上門康復(fù)服務(wù)預(yù)約單附有答案_第1頁
上門康復(fù)服務(wù)預(yù)約單附有答案_第2頁
上門康復(fù)服務(wù)預(yù)約單附有答案_第3頁
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文檔簡介

上門康復(fù)服務(wù)預(yù)約單[復(fù)制]尊敬的客戶朋友∶您好，感謝您選擇ET運(yùn)動康復(fù)中心，為了治療師能攜帶相應(yīng)的設(shè)備和治療工具，麻煩您如實(shí)填寫相關(guān)信息，我們會對您的信息進(jìn)行保密處理，感謝您的支持。1.是否是就診人[單選題]*○是○否2.就診人姓名∶[填空題]*_________________________________依賴于第1題第2個選項(xiàng)3.就診人性別：[單選題]*○男○女依賴于第1題第2個選項(xiàng)4.聯(lián)系人：[填空題]*_________________________________5.您的性別：[單選題]*○男○女6.請輸入您的手機(jī)號碼：[填空題]*_________________________________7.就診人所在地址[填空題]*_________________________________8.意向預(yù)約日期：[填空題]*_________________________________9.意向預(yù)約時間(由于排班等相關(guān)問題，目前僅開放了部分時段支持上門康復(fù)服務(wù)，后續(xù)會繼續(xù)開通更多時段)[單選題]*○15∶00-16∶00○17∶00-18∶00○20∶00-21∶0010.損傷(不適)部位[填空題]*_________________________________11.主訴：（包含但不限于以下內(nèi)容：有什么不適，什么時候開始的，持續(xù)了多久，在什么情況下或做什么動作的情況下會不適、做過什么治療等）[填空題]*_________________________________12.有無家族遺傳病史[單選題]*○有(請說明)_________________*○無13.有無外傷(損傷)史[單選題]*○有(請說明)_________________*○無14.其他需要說明的

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