腰椎間盤突出癥課件學(xué)習(xí)詳解

腰椎間盤突出癥課件學(xué)習(xí)詳解演示文稿當(dāng)前1頁，總共45頁。（優(yōu)選）腰椎間盤突出癥課件學(xué)習(xí)當(dāng)前2頁，總共45頁。一、腰椎間盤突出癥的原因

一般認(rèn)為腰椎間盤突出癥是在椎間盤退變的基礎(chǔ)上發(fā)生的，而外傷則常為發(fā)病的重要原因。日常生活中腰椎間盤反復(fù)承受擠壓、屈曲和扭轉(zhuǎn)等負(fù)荷，容易在腰椎間盤受應(yīng)力作用最大處，即纖維環(huán)的后部由里向外產(chǎn)生裂隙，這種變化不斷積累而逐漸變?yōu)楸∪酢Ｔ诖嘶A(chǔ)上，由于一次較大的外傷，或反復(fù)多次輕度外傷，甚至一些日?；顒邮棺甸g盤的壓力增加時，均可促使退變和積累性損傷的纖維環(huán)進一步破裂，已變性的髓核組織由纖維環(huán)軟弱處或破裂處突出，纖維環(huán)損傷本身可引起腰痛，而突出物壓迫神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)，引起放射性痛，故有腰痛、放射性下肢痛及神經(jīng)功能損害的癥狀和體征。當(dāng)前3頁，總共45頁。外傷急性損傷如腰扭傷，并不直接引起腰椎間盤突出。但是在失去腰背部肌肉的保護情況下，極易造成椎間盤突出。當(dāng)前4頁，總共45頁。過度負(fù)重從事重體力勞動和舉重運動常因過度負(fù)荷造成椎間盤早期退變。當(dāng)脊椎負(fù)重１００Ｋg時，正常的椎間盤隙變窄１.０mm，向側(cè)方膨出０.５mm。而當(dāng)椎間盤退變時，負(fù)同樣的重量，椎間隙變窄１.５～２mm，向側(cè)方膨出１mm當(dāng)前5頁，總共45頁。脊柱的畸形先天性及繼發(fā)性脊柱畸形患者，由于椎間盤不僅不等寬，并且常存在扭轉(zhuǎn)，這使得纖維環(huán)所承受的壓力不一，而容易加速椎間盤的退化當(dāng)前6頁，總共45頁。二、腰椎間盤突出癥的病理變化腰椎間盤突出癥的病理變化過程可分為三個階段：

1、突出前期此期髓核因退變和損傷可變成碎塊狀物，或呈瘢痕樣結(jié)締組織；變性的纖維環(huán)可因反復(fù)損傷而變薄或產(chǎn)生裂隙。病人可有腰部不適或疼痛等癥狀。

2、椎間盤突出期外傷或正常活動導(dǎo)致椎間盤壓力增高，髓核從薄弱或破裂處突出。突出物刺激或壓迫神經(jīng)根，導(dǎo)致下肢放射性疼痛，甚至可壓迫馬尾神經(jīng)而致大小便障礙。老年患者可因纖維環(huán)軟弱而致椎間盤向周圍彌漫性膨出。在急性期，受壓神經(jīng)根常可發(fā)生急性創(chuàng)傷性炎癥，輕微刺激就可引起劇痛。根據(jù)髓核突出的病理形態(tài)不同，常分為三種類型：當(dāng)前7頁，總共45頁。

（1）隆起型：纖維環(huán)部分破裂，表面完整，退變的髓核從薄弱出，但突出物表面光整。此型突出物?？勺孕谢蚪?jīng)非手術(shù)治療還納。（2）破裂型：纖維環(huán)完全破裂，退變和破碎的髓核經(jīng)裂口處突出，突出物不規(guī)則，病程長者常于周圍組織粘連。（3）游離型；纖維環(huán)完全破裂，破碎的髓核經(jīng)裂口處突出，游離于后縱韌帶之下，穿破后縱韌帶或繞過后縱韌帶進入硬膜外隙。游離的髓核塊有時可遠離病變間隙，到達上或下一個椎間隙，若髓核塊較大，常可造成廣泛的神經(jīng)根和馬尾損傷。破裂型和游離型由于纖維環(huán)已破裂，突出物不能自行還納，需手術(shù)治療。

當(dāng)前8頁，總共45頁。A、隆起型B、破裂型C、游離型

3、突出晚期：腰椎間盤突出后，病程較長者，椎間盤及臨近結(jié)構(gòu)可發(fā)生繼發(fā)性病理改變，如：椎間盤突出物纖維化或鈣化、黃韌帶鈣化、椎間關(guān)節(jié)退變與增生、繼發(fā)性椎管狹窄、神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)損傷等。ABC當(dāng)前9頁，總共45頁。三、腰椎間盤突出癥的分型腰椎間盤突出癥的分型很多，根據(jù)臨床癥狀和體征可分為典型和非典型；根據(jù)椎間盤突出的可還納與否可分為可還納型和不可還納型；根據(jù)突出的方向和部位可分為前突出、側(cè)方突出、后方突出、全盤四周膨出、椎體內(nèi)突出和極外側(cè)型，其中以后方突出中的旁側(cè)型和中央型最為多見，約占99%以上。現(xiàn)著重介紹此兩型：

1、旁側(cè)型髓核突出位于椎間盤的后外側(cè)即后縱韌帶的外側(cè)緣，突出可為一側(cè)或兩側(cè)，但以一側(cè)居多，突出物壓迫神經(jīng)根引起放射性下肢痛。根據(jù)突出物與神經(jīng)根的關(guān)系，此型又可分為根肩型、根腋型和根前型。

當(dāng)前10頁，總共45頁。

（1）根肩型：突出物位于神經(jīng)根的外前側(cè)，將神經(jīng)向后內(nèi)側(cè)擠壓，臨床表現(xiàn)為根性放射痛，脊柱彎向健側(cè)，突向患側(cè)。（2）根腋型：突出物位于神經(jīng)根的內(nèi)前方，將神經(jīng)根向后外方擠壓。臨床為根性放射痛，脊柱多彎向患側(cè)，突向健側(cè)。（3）根前型：突出物位于神經(jīng)根前方，將神經(jīng)根向后方擠壓。臨床表現(xiàn)嚴(yán)重的根性放射痛，脊柱生理前凸消失，前后活動受限，多無側(cè)彎畸形。當(dāng)前11頁，總共45頁。當(dāng)前12頁，總共45頁。2、中央型髓核從椎間盤后方中央突出，壓迫神經(jīng)根和通過硬脊膜壓迫馬尾神經(jīng)，引起神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)損傷的癥狀和體征。以旁中央型為多，正中央型較少。（1）旁中央型：突出物位于椎間盤后方中央偏于一側(cè)，主要壓迫一側(cè)神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)，也可兩側(cè)同時受壓，但常以一側(cè)偏重。（2）正中央型：髓核突出位于椎間盤后方正中，一般突出范圍較大，或髓核和纖維環(huán)碎塊脫出位于后縱韌帶下、進入硬膜外間隙，甚至突入硬膜囊內(nèi)，使雙側(cè)神經(jīng)跟和馬尾神經(jīng)廣泛受壓。臨床表現(xiàn)為大小便功能障礙和鞍區(qū)感覺障礙，嚴(yán)重者可致癱瘓。當(dāng)前13頁，總共45頁。四、腰椎間盤突出癥的診斷由于椎間盤退變、損傷，髓核突出刺激、壓迫神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)，臨床可產(chǎn)生一系列癥狀和體征，故大多數(shù)病人可根據(jù)病史、癥狀、體征和腰椎CT片作出明確診斷。但應(yīng)注意以下幾個問題：1、肯定腰腿痛確系由腰椎間盤突出癥引起，確實能識別和排除結(jié)核、腫瘤、椎管狹窄、脊柱滑脫、脊柱裂等疾病。2、確定椎間盤突出的平面，明確定位。3、確定椎間盤突出的類型。4、有無合并疾病的存在，如椎管狹窄、脊柱滑脫等。當(dāng)前14頁，總共45頁。（一）臨床表現(xiàn)腰痛和放射性下肢痛是本病最突出的癥狀，發(fā)生率可高達96.5%。多數(shù)病人現(xiàn)有腰痛，再出現(xiàn)腿痛；部分病人腰痛和腿痛同時出現(xiàn)；少數(shù)病人只有腿痛而無腰痛。一般急性期疼痛較重，時間長了后疼痛可減輕。疼痛的性質(zhì)：多為刺痛、燒灼樣痛或刀割樣痛，常伴有麻、脹等感覺。當(dāng)前15頁，總共45頁。

疼痛的特點：（１）下肢痛沿神經(jīng)根分布區(qū)放射，腰３.４間盤突出疼痛放射至大腿外側(cè)或小腿前內(nèi)側(cè)；腰４.５間盤突出疼痛多放射至小腿前外側(cè)、足背或踇趾；腰５骶１間盤突出多放射至小腿外側(cè)、足跟或足背外側(cè)。（２）與腹壓、活動、體位有明顯關(guān)系：一切使腦脊液壓力和腹壓增高的動作都可使疼痛加?。惶弁匆话阌诨顒踊騽诶酆蠹觿?，休息后減輕；為緩解疼痛，病人常采取特殊體位，如側(cè)臥，并曲膝曲髖。當(dāng)前16頁，總共45頁。跛行腰椎間盤突出癥病人的病人常可出現(xiàn)跛行，行走時身體常向前或一側(cè)傾斜，嚴(yán)重者需扶拐甚至不能下地。腰肌痙攣、脊柱畸形和活動受限腰椎間盤突出癥患者常有腰肌痙攣，脊柱腰段生理曲度減少或消失，甚至后凸畸形；根據(jù)突出物與神經(jīng)根的關(guān)系不同，脊柱側(cè)彎方向不同，根肩型彎向健側(cè)，根腋型彎向患側(cè)；同時不同程度的活動受限。棘突間旁壓痛

在椎間盤突出間隙相應(yīng)的棘突間旁側(cè)常有局限性壓痛點，按壓此部位常伴有下肢放射痛。當(dāng)前17頁，總共45頁。神經(jīng)功能損害

突出物壓迫神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)導(dǎo)致相應(yīng)神經(jīng)損害的癥狀和體征，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)根支配的肌肉萎縮，肌力減退；相應(yīng)神經(jīng)根分布區(qū)感覺過敏、減退和消失；反射減弱或消失。故腰３.４腰椎間盤突出患者常出現(xiàn)股四頭肌萎縮、伸膝無力，小腿前內(nèi)側(cè)感覺減退，膝反射減弱或消失；腰４.５腰椎間盤突出患者常有伸踇趾和伸第二趾肌力減弱，伴有脛后肌腱反射改變；腰５骶１腰椎間盤突出患者有伸第３、４、５趾肌力減退或足跖曲無力，跟腱反射減弱或消失。較嚴(yán)重的中央型腰椎間盤突出患者還可導(dǎo)致括約肌和性功能障礙，出現(xiàn)鞍區(qū)感覺減退或消失，尿頻、尿急、排尿控制困難，男性患者可有陽痿。當(dāng)前18頁，總共45頁。鑒別診斷（一）

與腰痛為主要表現(xiàn)疾病的鑒別

1.腰肌勞損和棘上、棘間韌帶損傷：限局性壓痛，無根性痛表現(xiàn)

2.第3腰椎橫突綜合癥：無根性痛表現(xiàn)，局部壓痛

3.椎弓根峽部不連與脊椎滑脫癥：腰椎前凸增加，X光證實。

4.腰椎結(jié)核或腫瘤：X光可見骨質(zhì)破壞，核素可見異常濃聚1.Chronicinjuryofspinalmuscle,facetandligament2.Thirdlumbartransverseprocesssyndromespondylolisthesistuberculosis,tumor腰椎間盤突出癥當(dāng)前19頁，總共45頁。鑒別診斷（二）

與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛的疾病的鑒別

1.神經(jīng)根及馬尾腫瘤：病情進展緩慢，進行性，通常無外傷史。椎弓間距及椎間孔擴大，MRI、脊髓造影、CT可證實2.椎管狹窄癥：主訴多，體征少，間歇性跛行，騎車不受限。MRI、脊髓造影、CT可證實Neuromaofnerverootsorcaudaequinaspinalstenosis腰椎間盤突出癥廈門長庚醫(yī)院骨科當(dāng)前20頁，總共45頁。鑒別診斷（三）

與坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)的疾病鑒別1.梨狀肌綜合征：臀部和下肢痛為主要表現(xiàn)，活動后加重，休息后緩解。無腰痛癥狀，臀部肌萎縮，可及肌肉條索。2.盆腔疾?。簾o腰部癥狀髖關(guān)節(jié)外展外旋位抗阻力時可誘發(fā)癥狀，神經(jīng)定位癥狀不明顯，盆腔CT等可確診。腰椎間盤突出癥當(dāng)前21頁，總共45頁。（二）檢查方法直腿抬高試驗（Lasegue征）患者取仰臥位，檢查者站于患者右側(cè)，一手握患者踝關(guān)節(jié)上方，一手置于患者大腿前方保持膝關(guān)節(jié)伸直，然后將下肢徐徐抬高。一般直腿抬高４５度受限并出現(xiàn)下肢放射痛即陽性，但應(yīng)于健腿相比。腰椎間盤突出癥患者該試驗陽性率可達８７％，但該試驗陰性不能排除腰椎間盤突出癥及椎管狹窄的存在。直腿抬高加強試驗（Bragard征）在直腿抬高試驗到陽性的高度，將下肢稍降低使疼痛消失，再將踝關(guān)節(jié)用力背曲，如又引起放射性下肢痛即為陽性。當(dāng)前22頁，總共45頁。屈髖伸膝試驗（征）患者仰臥，曲髖屈膝９０度，徐徐將膝伸直，如出現(xiàn)下肢放射性疼痛即為陽性。仰臥挺腹試驗患者仰臥，雙上肢置于身旁，以枕部及兩足跟為著力點，做抬臀挺腹動作使臀部和腰背部離開床面，出現(xiàn)下肢放射痛即為陽性。若疼痛不明顯，可在此動作下矚患者咳嗽，如出現(xiàn)下肢放射性疼痛亦為陽性。此外健腿抬高試驗（Fajersztaijn征）、頸靜脈壓迫試驗（Ｎaffziger）、股神經(jīng)牽拉試驗等對腰椎間盤突出癥診斷也有重要意義。當(dāng)前23頁，總共45頁。(三)影像學(xué)檢查和其它特殊檢查X線檢查一般常規(guī)拍腰椎正側(cè)位片，懷疑有腰椎弓峽部不連者加排雙側(cè)斜位片。腰椎間盤突出癥患者在X線平片上可無異常表現(xiàn)但可借此排除結(jié)核、腫瘤、脊柱滑脫、脊柱陰性裂等脊柱疾病，故X線檢查常作為一種常規(guī)檢查。X線片上可見的改變常有脊柱外形改變，如側(cè)彎畸形，生理曲度減少或消失；椎間間隙寬度改變，如正位片椎間隙左右側(cè)寬度不一致，側(cè)位片前窄后寬或前后寬度一致，椎間隙變窄等；小關(guān)節(jié)突增生、肥大、硬化，脊柱假性滑脫等。當(dāng)前24頁，總共45頁。電子計算機X線體層掃描（CT）CT檢查分辨率高，能清晰的顯示椎間盤的部位、大小、形態(tài)和神經(jīng)根及硬膜囊的受壓情況，可顯示椎板及有無黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)增生肥大、有無椎管及側(cè)陰窩狹窄等。CT檢查對腰椎間盤突出癥診斷正確率高達８０％～９２％以上，但必須結(jié)合臨床表現(xiàn)和X線片,其對人體損傷小，故已作為臨床常用的檢查方法之一。當(dāng)前25頁，總共45頁。椎間盤膨隆時，表現(xiàn)為局部椎體后緣對稱性均勻一致的輕度弧形向后的軟組織密度影，邊緣光滑，突出緣與纖維環(huán)后緣呈鈍角相交。椎間盤突出時，表現(xiàn)為局部突出于椎體后緣的弧形軟組織密度影，邊緣光滑，突出緣與纖維環(huán)后緣呈鈍角相交。（1）若椎間盤向后突出，可見硬膜外脂肪受壓、移位甚至消失，硬膜前緣受壓內(nèi)凹；明顯突出時，可使硬膜囊變扁、閉塞，脊髓受壓移位，局部椎管變窄。（2）若向側(cè)后方突出，可使側(cè)隱窩前后徑縮短，壓迫相應(yīng)的神經(jīng)根鞘，使之向后移位。當(dāng)前26頁，總共45頁。椎間盤脫出表現(xiàn)為脫出緣模糊、不規(guī)則，椎間盤脫出緣與纖維環(huán)后緣呈銳角相交，脫出物壓迫相應(yīng)部位的神經(jīng)根及硬脊膜囊，使硬膜囊受壓變形、神經(jīng)根移位。游離型椎間盤突出，表現(xiàn)為突入椎管內(nèi)的髓核形成游離碎片，而相應(yīng)椎間盤后緣可顯示正常或稍突出，游離碎片密度較高，常位于相應(yīng)椎間盤上或下幾個層面的椎管內(nèi)，壓迫該部位硬脊膜和神經(jīng)根。變性的椎間盤內(nèi)可見氣體影，或鈣化。當(dāng)前27頁，總共45頁。i、上關(guān)節(jié)突s、下關(guān)節(jié)突v、小關(guān)節(jié)間隙及椎板p、棘突d、椎間隙f、椎間孔h、黃韌帶當(dāng)前28頁，總共45頁。CT示腰4.5椎間盤膨出，硬膜囊受壓，側(cè)隱窩狹窄（左側(cè)顯著）并見椎間盤內(nèi)有類圓形極低密度影（真空現(xiàn)象）。當(dāng)前29頁，總共45頁。CT示突出的椎間盤高于硬膜囊密度，正中稍偏左，壓迫硬膜囊當(dāng)前30頁，總共45頁。CT示突出的椎間盤組織向右后方脫出致右側(cè)側(cè)隱窩填塞，神經(jīng)根甑沒，椎間孔消失及硬膜囊受壓。當(dāng)前31頁，總共45頁。CT示腰4椎體溶骨性破壞，椎旁組織膿腫及斑塊狀鈣化，椎體后部破壞碎片向后突入椎管，壓迫硬膜囊。當(dāng)前32頁，總共45頁。MRI對椎間盤突出的診斷有重要意義，可以觀察病變椎間盤突出形態(tài)及其與脊髓的關(guān)系。椎間盤膨隆：表現(xiàn)為椎體后緣的光滑弧形影，膨出于椎體后緣，對神經(jīng)根和脊髓壓迫不明顯，相應(yīng)椎體有不同程度變性。椎間盤突出：矢狀面上突出椎間盤呈半球狀、舌狀向后方或側(cè)方伸出，其組織的信號強度呈現(xiàn)與該變性椎間盤相等的信號強度；橫斷面上變性的椎間盤局限突出于椎體后緣，呈三角形或半球形，邊緣規(guī)則或不規(guī)則。當(dāng)前33頁，總共45頁。椎間盤脫出：當(dāng)髓核穿過后縱韌帶形成游離碎片時，矢狀面易顯示病變椎間盤層面上或下椎管內(nèi)游離椎間盤突出，且易顯示硬膜外脂肪、神經(jīng)根及脊髓受壓情況，表現(xiàn)為硬膜囊外脂肪移位、消失，神經(jīng)根鞘受壓向背側(cè)移位，硬膜囊變形，脊髓組織明顯受壓。另外，X線造硬檢查、腰椎穿刺及腦脊液檢查肌電圖、超聲檢查等對腰椎間盤突出癥的診斷有指導(dǎo)意義。當(dāng)前34頁，總共45頁。MRI加權(quán)圖示腰3.4腰4.5椎間盤突出，腰3.4腰4.5及腰5骶1椎間盤變性，信號減弱當(dāng)前35頁，總共45頁。MRIT2加權(quán)矢狀位示多結(jié)段椎間盤變窄呈不同程度向后突出，且向上、下有移位，壓迫硬膜囊，片內(nèi)最上兩結(jié)段可見許莫氏結(jié)節(jié)。當(dāng)前36頁，總共45頁。MRIT2加權(quán)矢狀位示腰4.5和腰5骶1椎間盤信號減低，且清楚顯示腰4.5椎間盤突出（白箭頭）和腰5骶1椎間盤突出（黑箭頭）征象。當(dāng)前37頁，總共45頁。MRIT1加權(quán)矢狀位示腰4.5椎間盤髓核脫出，向下移位（箭頭），硬膜囊受壓，腰5骶1椎間盤向后突出，硬膜囊受壓。當(dāng)前38頁，總共45頁。六、治療非手術(shù)療法適應(yīng)證：確診后，排除大小便功能障礙、廣泛肌力和感覺減退或癱瘓的病例，均可首先采用非手術(shù)療法。常見的非手術(shù)療法有臥硬板床休息、牽引、物理治療、神經(jīng)阻滯治療、推拿、針灸、臭氧消融術(shù)及藥物治療等。手術(shù)療法（１）經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)適應(yīng)證：（a）癥狀重，影響患者工作生活，經(jīng)非手術(shù)治療無效；當(dāng)前39頁，總共45頁。（b）有廣泛肌肉癱瘓、感覺減退及馬尾神經(jīng)損害者，有完全或部分癱瘓者，應(yīng)盡早手術(shù)。（c）伴有嚴(yán)重間歇性跛行者，多同時有椎管狹窄癥，或線平片及顯示有椎管狹窄者，非手術(shù)療法無效，宜及早手術(shù)。（d）合并腰椎峽部不連及脊柱滑脫者，宜手術(shù)摘除病變髓核組織，同時作對側(cè)椎板及棘突間植骨融合術(shù)。（e）對反復(fù)發(fā)作的中青年患者，為使其盡快恢復(fù)勞動能力，可適當(dāng)放寬手術(shù)指征，但老年及體弱患者手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)格把握。當(dāng)前40頁，總共45頁。