外周神經(jīng)阻滯方法

麻醉醫(yī)師與患者關(guān)系麻醉醫(yī)師與術(shù)者關(guān)系外周神經(jīng)阻滯方法第1頁基礎(chǔ)知識

解剖臂叢臂叢由C5~T1前支組成,加上C4和T2細(xì)支。C5、C6成上干，續(xù)成外側(cè)束大部。C7前支成為中干，與上干和下干部分合在一起續(xù)成后束。最終，C8和T1前支形成下干，與中干部分一起組成內(nèi)側(cè)束。臂叢在穿過斜角肌間隙時(shí)相當(dāng)貼近前斜角肌和中斜角肌間這一界面。上述各單個(gè)束聚合或分離都出現(xiàn)在鎖骨稍上方。

外周神經(jīng)阻滯方法第2頁外周神經(jīng)阻滯方法第3頁

臂叢解剖

腋動(dòng)脈與各束一起包裹在同一個(gè)筋膜鞘內(nèi)，朝著腋窩方向，穿行于鎖骨下。這一神經(jīng)血管鞘，發(fā)自頸深筋膜，走向腋窩。在抵達(dá)腋窩前，臂叢分出以下神經(jīng)：

外側(cè)束發(fā)出肌皮神經(jīng)

外側(cè)束和內(nèi)側(cè)束發(fā)出正中神經(jīng)

內(nèi)側(cè)束發(fā)出尺神經(jīng)

后束發(fā)出橈神經(jīng)、腋神經(jīng)和旋肱神經(jīng)。外周神經(jīng)阻滯方法第4頁運(yùn)動(dòng)支配區(qū)域

外周神經(jīng)肌肉功效腋神經(jīng)三角肌肩關(guān)節(jié)水平臂外展肌皮神經(jīng)肱二頭肌喙肱肌旋后位屈肘正中神經(jīng)橈側(cè)腕屈肌拇短屈肌第1-3指深屈肌橈側(cè)腕屈和外展前臂旋前（屈近節(jié)指間關(guān)節(jié)）屈和外展拇指，屈第1-3指（屈手指遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)）橈神經(jīng)肱三頭肌橈側(cè)腕（短）伸肌指伸肌伸肘橈側(cè)腕伸和外展伸手和手背屈指伸和展開尺神經(jīng)尺側(cè)腕屈肌第4-5指深屈肌尺側(cè)位腕部屈和外展屈第4-5指外周神經(jīng)阻滯方法第5頁腰骶叢

腰叢行走于腰大肌和腰方肌間筋膜鞘中。髂腹下神經(jīng)（T12，L1）、髂腹溝神經(jīng)（L1）和生殖股神經(jīng)（L1，L2）是由腰叢前支組成。股外側(cè)皮神經(jīng)（L2，L3）、閉孔神經(jīng)（L2-4）和股神經(jīng)發(fā)出更靠尾端。股神經(jīng)伸延過髂腰肌腹側(cè)面，于腹股溝韌帶下，穿過肌腔隙，約在股動(dòng)脈外側(cè)1-2厘米處發(fā)出它分支。隱神經(jīng)為其皮支，一直抵達(dá)小腿下內(nèi)側(cè)。股外側(cè)皮神經(jīng)是純粹感覺神經(jīng)。它在髂前上棘稍內(nèi)側(cè)經(jīng)過，在腹股溝韌帶下鉆出，供給大腿外側(cè)皮膚。閉孔神經(jīng)貼行于腰大肌內(nèi)側(cè)緣，經(jīng)過閉孔，在差不多是恥骨結(jié)節(jié)后內(nèi)側(cè)鉆出小骨盆，抵達(dá)股內(nèi)側(cè)區(qū)：它支配膝上大腿很小區(qū)域。外周神經(jīng)阻滯方法第6頁外周神經(jīng)阻滯方法第7頁腰骶叢骶叢向背側(cè)走行，穿過坐骨大孔，從骨盆下方鉆出。股后皮神經(jīng)從骶叢直接發(fā)出。坐骨神經(jīng)來自腰5-骶3段。在臀區(qū)，它走行于臀大肌下，在坐骨結(jié)節(jié)和股骨大轉(zhuǎn)子間穿到股后區(qū)。在這一點(diǎn)，它發(fā)出大腿背側(cè)肌群運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。在腘窩頂點(diǎn)，它分成腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)；大約3%，坐骨神經(jīng)小骨盆內(nèi)較高水平就分出這兩條神經(jīng)。外周神經(jīng)阻滯方法第8頁運(yùn)動(dòng)支配區(qū)域

外周神經(jīng)

肌肉

功效股神經(jīng)股四頭肌屈髖，伸膝閉孔神經(jīng)髖關(guān)節(jié)股內(nèi)收肌大腿內(nèi)收脛神經(jīng)股二頭肌半膜肌半腱肌腓腸肌坶長屈肌趾長屈肌屈膝，小腿旋外屈膝伸大腿跖屈屈趾腓總神經(jīng)（深支和淺支）脛前肌趾伸肌坶伸肌腓骨肌足背屈和內(nèi)翻外足背伸、外翻和旋前外周神經(jīng)阻滯方法第9頁神經(jīng)電刺激外周神經(jīng)組成感覺性運(yùn)動(dòng)性混合性神經(jīng)電刺激基礎(chǔ)原理外來電流刺激運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，會引發(fā)效應(yīng)器肌肉收縮。刺激到感覺纖維，就在神經(jīng)分布區(qū)域產(chǎn)生異感。外周神經(jīng)阻滯方法第10頁生理

類型功效時(shí)值A(chǔ)α運(yùn)動(dòng)覺0.05-0.1msAβ觸覺、壓覺Aγ觸覺Aδ痛覺、溫度覺0.150msB交感神經(jīng)系統(tǒng)C交感神經(jīng)系統(tǒng)，痛、溫覺0.4ms神經(jīng)纖維分類外周神經(jīng)阻滯方法第11頁神經(jīng)刺激器B.BraunMelsungenStimuplex?HNS11：電流振幅范圍在0-1mA(或5mA),調(diào)整精度高。脈寬有0.1、0.3或1.0ms三檔可調(diào)。脈沖頻率可設(shè)在1-2Hz。每次調(diào)定電流強(qiáng)度，屏幕上會對應(yīng)一次數(shù)字顯示。外周神經(jīng)阻滯方法第12頁對一給定電流，需要觸發(fā)肌肉收縮電流和針尖到神經(jīng)距離相關(guān)怎樣確定閾電流強(qiáng)度？為何閾電流0.2-0.3mA(脈寬0.1ms)比較恰當(dāng)？在這一閾電流下，神經(jīng)刺激器脈寬怎樣設(shè)置？小于0.15ms，能選擇性地刺激運(yùn)動(dòng)纖維。當(dāng)刺激目標(biāo)是純粹感覺神經(jīng)，如股外側(cè)皮神經(jīng)，選脈寬大于0.15ms。脈沖頻率設(shè)置外周神經(jīng)阻滯方法第13頁刺激針單極針針尖斜面意義與損傷風(fēng)險(xiǎn)使用短斜面針（45°）15°斜面單極針，更易穿過組織，損傷更少外周神經(jīng)阻滯方法第14頁操作步驟測試神經(jīng)刺激器性能。放上皮膚電極，確保接觸良好。消毒皮膚，作一個(gè)皮丘，假如需要，浸潤麻醉穿刺徑路。將含局麻藥注射器接上阻滯針注射管，用局麻藥充滿管腔。將接地導(dǎo)線接上皮膚電極，連好電線完成一個(gè)回路。打開刺激器，調(diào)好脈寬（混合性神經(jīng)用0.1ms）、脈沖頻率（2Hz）和刺激電流（1mA）。確認(rèn)刺激電流設(shè)定值和實(shí)測值相符。假如實(shí)際刺激電流和預(yù)設(shè)值偏得太遠(yuǎn)，再檢驗(yàn)一遍電極和刺激器。（續(xù)）外周神經(jīng)阻滯方法第15頁操作步驟透皮、將穿刺針置入皮下組織。朝著神經(jīng)置入刺激針，直到在目標(biāo)肌肉區(qū)域開始出現(xiàn)收縮。一邊觀察著刺激反應(yīng)程度，一邊逐檔降低刺激電流，直到在0.2-0.3mA閾電流水平還有可識別收縮。假如在閾電流，目標(biāo)肌肉還出現(xiàn)可識別收縮，回抽無誤，注入局麻藥。在第一個(gè)10ml局麻藥注入后，將刺激電流調(diào)回1.0mA。外周神經(jīng)阻滯方法第16頁神經(jīng)電刺激評價(jià)優(yōu)于“異感法”特點(diǎn)麻醉醫(yī)師能夠不依賴患者配合（尋找一條純粹感覺神經(jīng)除外）患者能夠在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下接收阻滯神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)最小外周神經(jīng)阻滯方法第17頁局麻藥品

蛋白結(jié)合率相對作用強(qiáng)度起效時(shí)間（普魯卡因=1）作用時(shí)間（分）丙胺卡因55%4快速90甲哌卡因75%4快速120布比卡因95%16慢360羅哌卡因95%16快速720外周神經(jīng)阻滯方法第18頁作用機(jī)制經(jīng)過阻滯鈉通道可逆地抑制神經(jīng)纖維沖動(dòng)傳導(dǎo)不一樣神經(jīng)，其結(jié)構(gòu)不一樣，對麻醉作用表現(xiàn)出來敏感性也各異細(xì)小無髓鞘纖維比粗大有髓鞘纖維更敏感。外周神經(jīng)阻滯方法第19頁副作用到達(dá)了各自血漿毒性濃度，全部局麻藥對心血管或中樞神經(jīng)系統(tǒng)可有副作用。血漿濃度越高，藥品濃度增加速度越快，癥狀越顯著。注意過敏反應(yīng)，即使極少。（一些制劑中含有防腐劑-對羥基苯甲酸甲酯）丙胺卡因代謝產(chǎn)物可造成高鐵血紅蛋白形成，劑量依賴。外周神經(jīng)阻滯方法第20頁中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥驚厥前特點(diǎn)是不安、金屬味、肌抽搐、言語含糊和耳鳴。全身性癲癇發(fā)作有/無中樞性呼吸癱瘓。意外血管內(nèi)注射，可跳過先兆征候，直接出現(xiàn)全身性癲癇發(fā)作或昏迷。外周神經(jīng)阻滯方法第21頁心血管并發(fā)癥干擾起搏點(diǎn)活性、興奮性和傳導(dǎo)：心動(dòng)過緩房室傳導(dǎo)阻滯體征心率不齊停搏負(fù)性變力心排降低低血壓外周神經(jīng)阻滯方法第22頁警覺布比卡因不到驚厥劑量，就能引發(fā)心率失常。它對ATP合成有劑量依賴性抑制，在一些病例則是完全終止。嚴(yán)格地監(jiān)測心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)效應(yīng)出現(xiàn)時(shí)序。時(shí)間原因?qū)Τ晒χ委熤陵P(guān)主要。布比卡因脂溶性使它作用更長，這也是它毒性較高一個(gè)原因。外周神經(jīng)阻滯方法第23頁藥品評價(jià)選擇適當(dāng)局麻藥（預(yù)計(jì)麻醉連續(xù)時(shí)間和藥品毒性）丙胺卡因低毒性和起效快，為基礎(chǔ)局麻藥。當(dāng)需要更長作用，配上布比卡因或羅哌卡因和丙胺卡因一起使用。用甲哌卡因作穿刺處局麻或開皮口浸潤?？捎糜诒房ㄒ蚪苫颊摺Ｍ庵苌窠?jīng)阻滯方法第24頁藥品評價(jià)羅哌卡因（和布比卡因化學(xué)結(jié)構(gòu)上不一樣在于取代了一個(gè)丙基）。羅哌卡因所到達(dá)運(yùn)動(dòng)阻滯與劑量相關(guān)。0.5%-0.75%阻滯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。0.2%藥液用于術(shù)后疼痛治療蛋白結(jié)合度高，但脂溶性差。干擾ATP合成，但并不完全終止。驚厥劑量和致死劑量之間范圍相當(dāng)大。致心律失常風(fēng)險(xiǎn)低兩倍。關(guān)于利多卡因。外周神經(jīng)阻滯方法第25頁上肢阻滯介紹良好解剖知識。“沙漏”結(jié)構(gòu)。沙漏腰部-鎖骨下法和鎖骨中點(diǎn)法。沙漏腰部近端-斜角肌間神經(jīng)阻滯（麻醉到不了前臂下段尺側(cè)和手部）。沙漏遠(yuǎn)端（如腋神經(jīng)阻滯），阻滯可望抵達(dá)橈神經(jīng)和肌皮神經(jīng)區(qū)域。完全搞清定位和手術(shù)包括范圍尤其主要。外周神經(jīng)阻滯方法第26頁斜角肌間神經(jīng)阻滯

臂叢阻滯中最靠近頭端方法。前路（即Meier法）后路（即Pippa法）。前路適合導(dǎo)管連續(xù)阻滯。外周神經(jīng)阻滯方法第27頁前路是1979年發(fā)表Winnie法改良技術(shù)。Winnie（做在后斜角肌間隙。穿刺點(diǎn)定在環(huán)狀軟骨水平。穿刺靠內(nèi)，指向尾端和背側(cè)）改良法穿刺點(diǎn)胸鎖乳突肌后緣、甲狀軟骨上切跡高度。穿刺方向朝尾端，稍向外側(cè)。選取改良法一些理由：意外穿破血管（椎動(dòng)脈）風(fēng)險(xiǎn)低；高位脊麻和硬膜外麻醉風(fēng)險(xiǎn)低；為連續(xù)導(dǎo)管法導(dǎo)管置入創(chuàng)造了順利條件。外周神經(jīng)阻滯方法第28頁解剖標(biāo)志甲狀軟骨上切跡，胸鎖乳突?。ê笮苯羌￠g隙）外周神經(jīng)阻滯方法第29頁阻滯技術(shù)患者去枕仰臥，阻滯側(cè)手臂安置于其腹部。頭稍轉(zhuǎn)向一側(cè)。將頭部輕輕從手術(shù)床抬起有利于識別胸鎖乳突肌后緣。穿刺點(diǎn)定在胸鎖乳突肌后緣、甲狀軟骨上切跡水平。進(jìn)針方向朝尾端；相對軀體長軸，還得間斷向背側(cè)作調(diào)整。進(jìn)入3-4cm后，肱二頭肌區(qū)域出現(xiàn)顫搐。閾電流（0.2-0.3mA）下一切正常，注入局麻藥。完全阻滯在10-15分鐘出現(xiàn)。外周神經(jīng)阻滯方法第30頁后路后路可作為前路替換。穿刺點(diǎn)在頸后，第6、第7頸椎水平，朝著斜角肌間隙，指向背側(cè)。由Kappis于1912年首先闡述。Pippa于1990年重新開始使用。外周神經(jīng)阻滯方法第31頁阻滯技術(shù)患者屈膝收腹側(cè)臥位，頭放枕上和體軸一致，頸椎屈曲。在第6和第7頸椎椎體棘突中點(diǎn)作個(gè)記號。穿刺點(diǎn)在這個(gè)點(diǎn)外側(cè)3cm。穿刺沿著矢狀面，和皮膚方向保持垂直。偏離矢狀面、朝向內(nèi)側(cè)須嚴(yán)格防止。進(jìn)入4-7cm深度，可探到第7頸椎橫突。穿刺方向稍調(diào)向頭端，刺激針再進(jìn)1-2cm，直到觸發(fā)二頭肌顫搐。外周神經(jīng)阻滯方法第32頁適應(yīng)癥單次法肩區(qū)手術(shù)，鎖骨外側(cè)和肱骨近端，肩關(guān)節(jié)松解。導(dǎo)管技術(shù)那些術(shù)后非常需要疼痛治療手術(shù)，如：肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)成形術(shù)或肩關(guān)節(jié)松解后支持性理療。外周神經(jīng)阻滯方法第33頁斜角肌間神經(jīng)阻滯禁忌癥對側(cè)神經(jīng)麻痹對側(cè)喉返神經(jīng)麻痹斜角肌間神經(jīng)阻滯副作用和并發(fā)癥膈神經(jīng)麻痹霍納氏綜合癥（星狀神經(jīng)節(jié)阻滯）喉返神經(jīng)麻痹穿破血管（頸外靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸總動(dòng)脈）氣胸（罕見）外周神經(jīng)阻滯方法第34頁垂直鎖骨下阻滯（VIB）

近鎖骨中線這個(gè)點(diǎn)，神經(jīng)叢走在鎖骨下。尸體解剖發(fā)覺，神經(jīng)叢在腋動(dòng)脈和腋靜脈外側(cè)，最深有4cm距離，籍此三個(gè)束支總是在三邊形胸鎖筋膜入口處匯聚到一塊。為了解釋骨性標(biāo)志點(diǎn)定位，在肩峰腹側(cè)骨突和頸靜脈切跡連線中點(diǎn)有一個(gè)很好關(guān)聯(lián)。近鎖骨中線這個(gè)點(diǎn)，神經(jīng)叢走在鎖骨下，對于確定穿刺部位相當(dāng)主要。穿刺必須緊貼著鎖骨下，進(jìn)針幾乎垂直。尸解發(fā)覺，進(jìn)針深度大于6cm有可能損傷胸膜，但第1肋對誤偏內(nèi)穿刺提供了相對可靠保護(hù)。外周神經(jīng)阻滯方法第35頁阻滯技術(shù)患者仰臥位，阻滯側(cè)手最好處于休息位擱在腹部穿刺部位在肩峰腹側(cè)骨突和頸靜脈切跡中點(diǎn)。需要運(yùn)動(dòng)反應(yīng)是第1-3指伸肌或指屈肌這些遠(yuǎn)側(cè)肌肉顫搐一旦閾電流到達(dá)，注入40-50ml局麻藥。5-15分鐘出現(xiàn)完全阻滯。阻滯后患者輕易耐受上臂止血帶。上述劑量用于術(shù)后鎮(zhèn)痛普通連續(xù)8小時(shí)左右（3-20小時(shí)）。外周神經(jīng)阻滯方法第36頁適應(yīng)癥上臂遠(yuǎn)端區(qū)域、前臂和手部手術(shù)操作。外周神經(jīng)阻滯方法第37頁禁忌癥胸部畸形鎖骨骨折愈合性脫位不良副作用霍納氏綜合癥誤入血管（鎖骨下動(dòng)脈，鎖骨下靜脈，頭靜脈或它們分支）氣胸外周神經(jīng)阻滯方法第38頁VIB優(yōu)點(diǎn)參考點(diǎn)界定清楚—穿刺方向界定清楚學(xué)習(xí)方便—成功率高操作不會產(chǎn)生麻醉不到位使用Esmarch止血帶沒有問題患者體位擺放舒適導(dǎo)管技術(shù)可行外周神經(jīng)阻滯方法第39頁腋神經(jīng)阻滯

經(jīng)典臂叢阻滯是在神經(jīng)束已形成臂部外周神經(jīng)區(qū)域進(jìn)行。腋神經(jīng)和肌皮神經(jīng)（含前臂外側(cè)皮神經(jīng)神經(jīng)纖維）在穿刺部位上神經(jīng)叢發(fā)出。普遍使用技術(shù)，方便且并發(fā)癥少。解剖標(biāo)志腋窩，腋動(dòng)脈，肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝，胸大肌，喙肱肌外周神經(jīng)阻滯方法第40頁阻滯技術(shù)患者仰臥，阻滯側(cè)臂部外展不超出90°。從肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝往下可摸出臂部上端內(nèi)側(cè)腋動(dòng)脈行徑。穿刺部位在腋動(dòng)脈稍上，在腋窩最高點(diǎn)而且在胸大肌組成腋窩前界稍下。消毒，用1%甲哌卡因表面麻醉后，刺激針和腋動(dòng)脈平行，以30°角刺入皮膚。正中神經(jīng)區(qū)域可找得到顫搐，甚至更加好地，還能在橈神經(jīng)區(qū)域內(nèi)找到。閾電位抵達(dá)，注入40-50ml局麻藥。假如肌皮神經(jīng)有受刺激現(xiàn)象，應(yīng)決不注射麻藥。外周神經(jīng)阻滯方法第41頁適應(yīng)癥全部肘部、前臂和手部操作。小結(jié)腋神經(jīng)阻滯優(yōu)點(diǎn)方法簡單，低風(fēng)險(xiǎn)，有沒有神經(jīng)刺激器都能做。腋神經(jīng)阻滯缺點(diǎn)高位臂部上端止血帶可能不易耐受，臂部上端內(nèi)側(cè)：肋間臂神經(jīng)（T2）；臂部上端外側(cè)：腋神經(jīng)。肌皮神經(jīng)和橈神經(jīng)阻滯不到。外周神經(jīng)阻滯方法第42頁上述各阻滯方法禁忌癥絕對禁忌癥穿刺部位鄰近區(qū)域有感染或血腫穿刺部位遠(yuǎn)段欲刺激神經(jīng)有損傷患者拒絕相對禁忌癥要麻醉臂部有神經(jīng)病學(xué)障礙阻滯前仔細(xì)檢驗(yàn)神經(jīng)系統(tǒng)情況后,可行外周神經(jīng)阻滯.外周神經(jīng)阻滯方法第43頁上述各阻滯方法副作用/并發(fā)癥鄰近穿刺部位感染、血腫或神經(jīng)損傷毒性反應(yīng)（中樞神經(jīng)系統(tǒng)和/或心血管并發(fā)癥）使用丙胺卡因時(shí)高鐵血紅蛋白癥過敏（極罕見）外周神經(jīng)阻滯方法第44頁下肢阻滯介紹兩支粗大神經(jīng)干負(fù)責(zé)腿部神經(jīng)支配：來自腰叢股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)；來自骶叢坐骨神經(jīng)。外周神經(jīng)阻滯方法第45頁腰肌間隙阻滯腰叢頭側(cè)、背側(cè)入路由Chayen等于1976年首先闡述，稱為腰肌間隙阻滯。腰叢三支神經(jīng)（股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)）在椎旁腰肌間隙,一起靠得很近。一次注射可最正確地確保將全部三支神經(jīng)完全地麻醉。可望同時(shí)將坐骨神經(jīng)（