出血血栓與止血檢測(cè)課程

試驗(yàn)診療課件教學(xué)出血血栓與止血檢測(cè)課程第1頁第三章出血、血栓與止血檢測(cè)出血血栓與止血檢測(cè)課程第2頁

生理狀態(tài)下，血液在血管內(nèi)流動(dòng)，它既不會(huì)溢出血管外引發(fā)出血，也不會(huì)在血管內(nèi)凝固形成血栓，這主要是因?yàn)闄C(jī)體內(nèi)存在著完善止凝血與抗凝血機(jī)制，這種機(jī)制呈動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)。機(jī)體止血機(jī)制包含，①血管壁和血小板止血作用②凝血因子和抗凝血因子止血作用③纖維蛋白溶解因子和抗纖溶因子溶栓作用等。出血血栓與止血檢測(cè)課程第3頁

病理狀態(tài)下，止凝血和抗凝血機(jī)制動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)，若止凝血機(jī)制亢進(jìn)或抗凝血機(jī)制減退便會(huì)形成血栓，臨床上出現(xiàn)血栓性疾病。反之，若止凝血機(jī)制減退，或抗凝血機(jī)制亢進(jìn)，便會(huì)引發(fā)出血，臨床上出現(xiàn)出血性疾病，本章重點(diǎn)介紹血栓與止血檢測(cè)以及檢測(cè)項(xiàng)目標(biāo)選擇和應(yīng)用。出血血栓與止血檢測(cè)課程第4頁第一節(jié)血管壁檢測(cè)第二節(jié)血小板檢測(cè)第三節(jié)凝血因子檢測(cè)第四節(jié)抗凝系統(tǒng)檢測(cè)第五節(jié)纖溶活性檢測(cè)第六節(jié)血液流變學(xué)檢測(cè)第七節(jié)檢測(cè)項(xiàng)目標(biāo)選擇和應(yīng)用本章重點(diǎn)、難點(diǎn)內(nèi)容及習(xí)題出血血栓與止血檢測(cè)課程第5頁第一節(jié)血管壁檢測(cè)（一）出血時(shí)間

[原理]將毛細(xì)血管刺破，血液自然流出到自然停頓所需時(shí)間。

[參考值]測(cè)定器法：6.9±2.1min，超出9min為異常。

出血血栓與止血檢測(cè)課程第6頁[臨床意義]BT延長見于：

1、血小板顯著降低，如血小板降低性紫癜；

2、血小板功效異常；

3、血管異常，如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥；

4、藥品，如服用乙酰水楊酸等。出血血栓與止血檢測(cè)課程第7頁（二）血管性血友病因子抗原測(cè)定

[原理]在含血管性血友病因子抗體瓊脂凝膠板中加入一定量受檢血漿，在電場(chǎng)作用下泳動(dòng)一定時(shí)間出現(xiàn)抗原-抗體反應(yīng)形成火箭樣沉淀峰，其高度與受檢血漿中VWF濃度呈正相關(guān)，計(jì)算血漿中血管性血友病因子抗原含量。出血血栓與止血檢測(cè)課程第8頁

VWFAg是血管內(nèi)皮細(xì)胞促凝指標(biāo)之一，它由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成和分泌，參加血小板粘附和聚集反應(yīng)，起促凝作用。出血血栓與止血檢測(cè)課程第9頁

1、減低：見于血管性血友?。╒WD），是診療VWD及其分型指標(biāo)之一。

2、增高：見于血栓性疾病，如急性冠狀動(dòng)脈綜合癥ACS，心梗，心絞痛，腦血管病變，DM，妊高癥，腎小球疾病，大手術(shù)后，惡性腫瘤，免疫性疾病，感染性疾病，MDS等。出血血栓與止血檢測(cè)課程第10頁第二節(jié)血小板檢測(cè)

（一）血小板計(jì)數(shù)（二）血小板相關(guān)免疫球蛋白測(cè)定（PAIg）

[參考值]PAIgG為0~78.8ng/107血小板；

PAIgM為0~7.0ng/107血小板；

PAIgA為0~2.0ng/107血小板。

[臨床意義]增高：主要見于ITP患者。也見于輸血后紫癜、SLE等。觀察病情：治療有效，PAIg水平下降；復(fù)發(fā)則升高。出血血栓與止血檢測(cè)課程第11頁（三）血小板粘附試驗(yàn)血小板粘附(PAgT)試驗(yàn)慣用玻璃柱法、玻璃球法和玻璃器法。[原理]血小板含有粘附損傷血管表面或異物表面特征。當(dāng)一定數(shù)量血小板粘附于異物表面上，測(cè)定粘附前與粘附后血小板總數(shù)百分率，即為血小板粘附率(％)。出血血栓與止血檢測(cè)課程第12頁[參考值]玻璃柱法:62.5％±8.61％[臨床意義]1.PAgT增多:見于血凝狀態(tài)和血栓性疾病，如心絞痛2.PAgT減低:見于血小板無力癥、血友病、巨大血小板綜合征。出血血栓與止血檢測(cè)課程第13頁[原理]采取血小板聚集儀比濁法進(jìn)行血小板聚集試驗(yàn)(PAgT):在富血小板血漿(PRP)中加入誘導(dǎo)劑時(shí)，因?yàn)檠“灏l(fā)生聚集，懸液濁度就發(fā)生對(duì)應(yīng)改變，透光度增加。（四）血小板聚集試驗(yàn)出血血栓與止血檢測(cè)課程第14頁[參考值]血小板聚集圖像參考值見表[臨床意義]1.PAgT減低:見于血小板無力癥、巨大血小板綜合征。

2.PAgT增多:鑒于血液高凝狀態(tài)和血栓性疾病，如心肌梗塞。出血血栓與止血檢測(cè)課程第15頁第三節(jié)凝血因子測(cè)定

（一）活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定

[原理]活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)測(cè)定，在受檢血漿中加入部分凝血活酶磷脂懸液，在Ca2+作用下觀察血漿凝固所需要時(shí)間，是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)篩選試驗(yàn)。出血血栓與止血檢測(cè)課程第16頁[參考值]32～43S，較正常對(duì)照值延長10S以上異常[臨床意義]是當(dāng)前推薦應(yīng)用內(nèi)源凝血系統(tǒng)篩選試驗(yàn)，又是監(jiān)測(cè)肝素治療首先指標(biāo)。

出血血栓與止血檢測(cè)課程第17頁延長，見于因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、PK，HMWK和纖維蛋白原缺乏?？s短，見于血栓性疾病和血栓前狀態(tài)。出血血栓與止血檢測(cè)課程第18頁（二）血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定

[原理]

血漿凝血酶原時(shí)間(PT)測(cè)定，在受檢血漿中加入組織凝血活酶和Ca2+，使凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟?，后者使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，觀察血漿凝固所需要時(shí)間。PT是反應(yīng)外源性凝血系統(tǒng)篩選試驗(yàn)出血血栓與止血檢測(cè)課程第19頁

[參考值]PT正常值為11～13S,病人測(cè)定值超出對(duì)照值3s以上為異常

[臨床意義]1.PT延長:見于先天性凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ及纖維蛋白原缺乏

2.PT縮短:見于血液高凝狀態(tài)和血栓性疾病如DIC早期

3.口服抗凝劑監(jiān)測(cè)出血血栓與止血檢測(cè)課程第20頁（三）血漿纖維蛋白原測(cè)定[原理]在受檢血漿中加入一定量凝血酶，后者使血漿中纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白。[臨床意義]增高：見于DM，急性心梗，急性傳染病，風(fēng)濕熱，急性腎小球腎炎，腎病綜合癥，灼傷，MM，休克，大手術(shù)后，妊高癥，急性感染，惡性腫瘤以及血栓前狀態(tài)，部分老年人等。減低：見于DIC，原發(fā)性纖溶癥，低（無）纖維蛋白原血癥，重癥肝炎和肝硬化。出血血栓與止血檢測(cè)課程第21頁（四）血漿因子ⅩⅢ定性試驗(yàn)[原理]在受檢血漿中加入Ca++溶液，使纖維蛋白原變成纖維蛋白凝塊，將此凝塊置入5mol/L尿素溶液中，假如受檢血漿缺乏因子ⅩⅢ，則形成可溶性纖維蛋白凝塊易溶于尿素溶液中。出血血栓與止血檢測(cè)課程第22頁[臨床意義]若纖維蛋白凝塊在24h內(nèi)完全溶解，則表示因子ⅩⅢ缺乏，見于先天性因子ⅩⅢ缺乏癥和取得性因子ⅩⅢ顯著減低，如肝病，SLE，DIC，原發(fā)性纖溶癥，惡性腫瘤，惡性貧血，溶血性貧血以及抗ⅩⅢ抗體等。出血血栓與止血檢測(cè)課程第23頁第四節(jié)抗凝系統(tǒng)檢測(cè)（一）血漿凝血酶時(shí)間[原理]TT是在受檢血漿中加入“標(biāo)準(zhǔn)化”凝血酶溶液，測(cè)定開始出現(xiàn)纖維蛋白絲所需要時(shí)間。[臨床意義]延長：見于低（無）纖維蛋白原血癥，和異常纖維蛋白原血癥，血中FDP增高，血中有肝素或類肝素物質(zhì)存在。出血血栓與止血檢測(cè)課程第24頁（二）甲苯胺藍(lán)糾正試驗(yàn)[原理]甲苯胺藍(lán)呈堿性，有中和肝素作用，在TT延長受檢血漿中加入少許甲苯胺藍(lán)，再測(cè)定TT。若延長TT恢復(fù)到正?；蝻@著縮短，則表示受檢血漿中有類肝素物質(zhì)存在或肝素增多，若不縮短，則表示受檢血漿中存在其它抗凝血酶類物質(zhì)或缺乏纖維蛋白原。出血血栓與止血檢測(cè)課程第25頁[臨床意義]血中類肝素物質(zhì)增多，見于嚴(yán)重肝病，DIC，過敏性休克，使用氮芥類藥品，放療后，肝葉切除后，肝移植后等。出血血栓與止血檢測(cè)課程第26頁（三）APTT交叉試驗(yàn)本試驗(yàn)是用于判別凝血因子缺乏或有抗凝物質(zhì)存在，延長APTT，若能被1/2量正常新鮮血漿所糾正，表示受檢血漿中可能缺乏凝血因子，若不能糾正則表示受檢血漿中可能存在抗凝物質(zhì)。出血血栓與止血檢測(cè)課程第27頁第五節(jié)纖溶活性檢測(cè)

纖溶酶可將已形成血凝塊加以溶解，產(chǎn)生纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物，從而反應(yīng)纖溶活性。纖溶活性增強(qiáng)可致出血，纖溶活性降低可致血栓出血血栓與止血檢測(cè)課程第28頁（一）優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間血漿優(yōu)球蛋白組分含有纖維蛋白原,纖溶酶原和組織型纖溶酶原激活物等,但不含纖溶酶抑制物。將受檢血漿加入到PH4.5酸性溶液中使優(yōu)球蛋白沉淀,經(jīng)離心除去纖溶抑制物,并將沉淀溶于緩沖溶液中,再加入鈣或凝血酶使其凝固。在37℃下觀察凝塊完全溶解所需時(shí)間出血血栓與止血檢測(cè)課程第29頁[參考值]加鈣法＞120min

加凝血酶法為(123±24)min[臨床意義]本試驗(yàn)敏感性低，特異性高1、纖維蛋白凝塊70min內(nèi)完全溶解2、纖維蛋白凝塊在超出120min還不溶解出血血栓與止血檢測(cè)課程第30頁（二）D-二聚體定量試驗(yàn)[原理]D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物之一，為繼發(fā)性纖溶特有代謝物。將D-二聚體單抗包被在酶標(biāo)反應(yīng)板，加入受檢血清，血漿中D-二聚體與包被在反應(yīng)板D-二聚體單抗結(jié)合，然后再加酶標(biāo)識(shí)D-二聚體抗體，與包被D-二聚體結(jié)合，最終加入底物顯色，顯色深淺與血漿中D-二聚體含量呈正相關(guān)。出血血栓與止血檢測(cè)課程第31頁[臨床意義]陰性是排除深靜脈血栓和肺血栓栓塞主要試驗(yàn)；陽性是診療DIC和觀察溶血栓治療有用試驗(yàn)，凡有血塊形成出血，本試驗(yàn)均可陽性。出血血栓與止血檢測(cè)課程第32頁（三）血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物定性試驗(yàn)[原理]于受檢血漿中加入血漿蛋白降解產(chǎn)物，若血液中FDP濃度多，膠乳顆粒發(fā)生凝集。[臨床意義]FDP增高見于原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶，后者如DIC,惡性腫瘤，急性早幼粒白血病，肺血栓栓塞，深靜脈血栓形成，腎臟疾病，肝臟疾病，器官移植排斥反應(yīng)，溶血栓治療等。出血血栓與止血檢測(cè)課程第33頁（四）血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗(yàn)[原理]在受檢血漿中加入硫酸魚精蛋白溶液，假如血漿中存在可溶性纖維蛋白單體與纖維蛋白降解產(chǎn)物復(fù)合物則魚精蛋白使其解離析出纖維蛋白單體，纖維蛋白單體自行聚合成肉眼可見纖維狀物，此為陽性反應(yīng)。出血血栓與止血檢測(cè)課程第34頁[臨床意義]

陽性：見于DIC早中期本試驗(yàn)是判別原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶試驗(yàn)之一。出血血栓與止血檢測(cè)課程第35頁第六節(jié)血液流變學(xué)檢測(cè)血液流變學(xué)是應(yīng)用物理和化學(xué)伎倆研究血液中細(xì)胞成份與血漿成份在宏觀和微觀下變形和流動(dòng)特征，也是研究與血液直接接觸血管結(jié)構(gòu)流變特征。出血血栓與止血檢測(cè)課程第36頁一、全血粘度測(cè)定[臨床意義}增多:見于血漿球蛋白和(或)血脂增多疾病，如多發(fā)性骨髓病、原發(fā)性巨球蛋白血癥、糖尿病、高脂血癥減低：見于貧血，重度纖維蛋白原和其它凝血因子缺乏癥。出血血栓與止血檢測(cè)課程第37頁二、血漿黏度測(cè)定[臨床意義]見于血漿球蛋白和血脂增高疾病，如多發(fā)性骨髓瘤，原發(fā)性巨球蛋白血癥，糖尿病，高脂血癥，動(dòng)脈粥樣硬化等。出血血栓與止血檢測(cè)課程第38頁第七節(jié)檢測(cè)項(xiàng)目標(biāo)選擇和應(yīng)用

血栓與止血檢測(cè)主要用于臨床有出血傾向、出血病患者以及血栓前狀態(tài)、血栓病患者臨床診療、判別診療、療效觀察和預(yù)后判斷等，也用于抗血栓和溶血栓藥品治療監(jiān)測(cè)等。出血血栓與止血檢測(cè)課程第39頁（一）一期止血缺點(diǎn)篩檢試驗(yàn)選擇和應(yīng)用一期止血缺點(diǎn)是指血管壁和血小板缺點(diǎn)所致出血病。選取血小板計(jì)數(shù)(PLT)和出血時(shí)間（BT）作為篩檢試驗(yàn)，依據(jù)篩檢試驗(yàn)結(jié)果，大致由以下四種情況：出血血栓與止血檢測(cè)課程第40頁1、BT和PLT都正常除正常人外，多數(shù)是由單純血管壁通透性和（或）脆性增加所致血管性紫癜所致。臨床上常見于過敏性紫癜、單純性紫癜和其它血管性紫癜等。2、BT延長，PLT降低多數(shù)是由血小板數(shù)量降低所致血小板降低癥。臨床上多見于原發(fā)性和繼發(fā)性血小板降低性紫癜。出血血栓與止血檢測(cè)課程第41頁3、BT延長、PLT增多多數(shù)是由血小板數(shù)量增多所致血小板增多癥。臨床上多見于原發(fā)性和反應(yīng)性血小板增多癥。4、BT延長、PLT正常多數(shù)是由血小板功效異?；蛞恍┠蜃訃?yán)重缺乏所致出血病，如血小板無力癥、貯藏池病以及低（無）纖維蛋白原血癥、血管性血友?。╲WD）等。出血血栓與止血檢測(cè)課程第42頁（二）二期止血缺點(diǎn)篩檢試驗(yàn)選擇和應(yīng)用二期止血缺點(diǎn)是指凝血因子缺乏或病理性抗凝物質(zhì)存在所致出血病。選取APTT和PT作為篩檢試驗(yàn)，大致有以下四種情況：1、APTT和PT都正常除正常人外，僅見于遺傳性和取得性因子ⅩⅢ缺點(diǎn)癥。出血血栓與止血檢測(cè)課程第43頁2、APTT延長,PT正常多數(shù)是由內(nèi)源性凝血路徑缺點(diǎn)所引發(fā)出血病，如遺傳性和取得性因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ缺點(diǎn)癥等。3、APTT正常，PT延長多數(shù)是由外源性凝血路徑缺點(diǎn)所引發(fā)出血病，如遺傳性和取得性因子Ⅶ缺點(diǎn)癥等。出血血栓與止血檢測(cè)課程第44頁4、APTT和PT都延長多數(shù)是由共同凝血路徑缺點(diǎn)所引發(fā)出血病，如遺傳性和取得性因子Ⅹ、Ⅴ、凝血酶原（因子Ⅱ）和纖維蛋白原（因子Ⅰ）缺點(diǎn)癥。另外，臨床應(yīng)用肝素治療時(shí)，APTT也對(duì)應(yīng)延長；應(yīng)用口服抗凝劑治療時(shí)，PT也對(duì)應(yīng)延長；同時(shí)應(yīng)用肝素、華法林以及纖溶綜合癥、抗磷脂抗體時(shí)，APTT與PT可同時(shí)延長。出血血栓與止血檢測(cè)課程第45頁（三）纖溶亢進(jìn)篩檢試驗(yàn)選擇和應(yīng)用纖溶亢進(jìn)性出血指纖維蛋白（原）和一些凝血因子被纖溶酶降解所引發(fā)出血?？蛇x取FDPs和D-D作為篩檢試驗(yàn)，大致由以下四種情況：出血血栓與止血檢測(cè)課程第46頁1、FDPs和D-D均正常表示纖溶活性正常，臨床出血癥狀可能與纖溶癥無關(guān)。2、FDPs陽性，D-D陰性理論上只見于纖維蛋白原被降解，而纖維蛋白未被降解，即原發(fā)性纖溶。實(shí)際上這種情況多屬于FDPs假陽性，見于肝病、手術(shù)出血、重型DIC、纖溶早期、猛烈運(yùn)動(dòng)后、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、抗Rh（D）抗體存在等。出血血栓與止血檢測(cè)課程第47頁3、FDPs陰性，D-D陽性理論上只見于纖維蛋白被降解，而纖維蛋白原未被降解，即繼發(fā)性纖溶。實(shí)際上這種情況多數(shù)屬于FDPs假陰性，見于DIC、靜脈血栓、動(dòng)脈血栓和溶血栓治療等。4、FDPs和D-D都陽性表示纖維蛋白原和纖維蛋白同時(shí)被降解，見于繼發(fā)性纖溶，如DIC和溶血栓治療后。這種情況臨床最為多見。出血血栓與止血檢測(cè)課程第48頁（四）抗血栓和溶血栓治療監(jiān)測(cè)項(xiàng)目標(biāo)選擇和應(yīng)用

臨床上慣用抗血栓藥以預(yù)防血栓形成，慣用溶血栓藥以溶解血栓。不過，這些藥品應(yīng)用過量會(huì)造成出血，用量不足則達(dá)不到預(yù)期療效。所以在應(yīng)用這些藥品過程中，必須選擇對(duì)應(yīng)指標(biāo)作試驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。出血血栓與止血檢測(cè)課程第49頁1、普通肝素uFH：首選APTT作為監(jiān)測(cè)試驗(yàn)，使APTT測(cè)定值維持在正常對(duì)照1.5-2.5倍。2、低分子肝素LMWH：較大劑量可選取抗因子Xa活性測(cè)定，預(yù)防性用藥使其維持在0.2-0.4抗活化因子Xa國際單位/ml，治療用藥使其維持在0.5-0.7抗活化因子Xa國際單位/ml。出血血栓與止血檢測(cè)課程第50頁3、血小板計(jì)數(shù)：不論應(yīng)用uFH或LMWH，均需觀察血小板計(jì)數(shù)，若血小板計(jì)數(shù)小于50X109需暫時(shí)停藥。4、溶栓治療監(jiān)測(cè)：可選取纖維蛋白原（Fg）、凝血酶原TT、和纖維蛋白原降解產(chǎn)物作為出血監(jiān)測(cè)試驗(yàn)室指標(biāo)。當(dāng)前，多數(shù)作者認(rèn)為，F(xiàn)g在1.2-1.5g/ml，TT在正常對(duì)照1.5-2.5倍，F(xiàn)DP在300-400mg/L最為適宜。出血血栓與止血檢測(cè)課程第51頁血漿凝血因子及其特征因子名稱合成部位半壽期(h)功效分類凝血路徑Ⅰ纖維蛋白原肝72-108結(jié)構(gòu)蛋白、細(xì)胞粘附共同Ⅱ凝血酶原肝60-96維生素K依賴蛋白酶原共同Ⅲ組織因子各種細(xì)胞輔因子外源Ⅳ鈣離子Ⅴ易變因子肝、血小板15-36輔因子共同Ⅶ穩(wěn)定因子肝3-6維生素K依賴蛋白酶原外源Ⅷ抗血友病球蛋白肝等15輔因子內(nèi)源ⅨChrismas因子肝18-24維生素K依賴蛋白酶原內(nèi)源ⅩStuart-Prower因子肝30-50維生素K依賴蛋白酶原共同Ⅺ血漿凝血活酶前質(zhì)肝52蛋白酶原內(nèi)源Ⅻ接觸因子肝48-6蛋白酶原內(nèi)源ⅩⅢ纖維蛋白穩(wěn)定因子肝巨核細(xì)胞72-120轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶原激肽釋放酶原肝35蛋白酶原內(nèi)源高相對(duì)分子質(zhì)量激肽原肝150輔因子內(nèi)源出血血栓與止血檢測(cè)課程第52頁內(nèi)源性路徑外源性路徑活性表面激肽釋放酶前激肽釋放酶高分子量激肽源反饋斷裂催化釋放ⅫⅫaE+ⅫaCa2++激肽(碎片)ⅪⅪaⅨⅨa+PF3ⅧCa2+Ⅸa-Ca2+-Ⅶ復(fù)合物PF3Ca2+組織因子(Ⅲ)+ⅦCa2+Ca2+-ⅦⅢ復(fù)合物ⅩⅩa凝血酶出血血栓與止血檢測(cè)課程第53頁ⅩⅩa+Ⅴ磷脂Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ⅹa-Ca2+-Ⅴ復(fù)合物PF3ⅢCa2+Ca2+RVV磷脂(凝血活酶)凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白單體+肽可溶性纖維蛋白堅(jiān)固纖維蛋