慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護理宣講

慢性腎衰竭病人護理

ChronicRenalFailure(CRF)慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護理宣講第1頁【教學要求】了解：腎衰竭病因、發(fā)病機制、病理。熟悉：腎衰竭護理評定、輔助檢驗。掌握：腎衰竭臨床表現(xiàn)、處理關(guān)鍵點、護理辦法?！颈竟?jié)重點】急、慢性腎衰竭臨床表現(xiàn)、處理關(guān)鍵點、護理辦法?！颈竟?jié)難點】急、慢性腎衰竭處理關(guān)鍵點、護理辦法?！窘虒W內(nèi)容】慢性腎衰竭病人護理1、疾病概要：慢性腎衰竭病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診療治療關(guān)鍵點。2、護理關(guān)鍵點：護理評定、護理診療、預期目標、護理措施、評價。慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護理宣講第2頁【病例】病人男，30歲，近2年有乏力、頭痛、食欲減退及夜間尿量增多現(xiàn)象。近2個月全身皮膚瘙癢并厭食、惡心。近3天心悸、氣急，不能平臥。病人情緒低落、消極。體檢T36.5℃，P100次/分，R32次/分，BP160/95mmHg，神志清楚，呼吸深大，面色蒼白晦暗、輕度水腫，口腔有尿臭味、口腔粘膜有潰瘍，皮膚有尿霜。雙肺底聞及濕啰音。檢驗示：血紅蛋白80g/L；血鈣1.95mmol/L、血鱗2.14mmol/L；BUN16mmol/L，Scr800μmol/L，GFR8ml/min；血PH7.28。尿化驗檢驗：尿比重1.009，尿蛋白（++），有顆粒管型；B超示雙腎縮小，初步診療為：慢性腎小球腎炎、慢性腎衰竭（尿毒癥期）。【思索】

慢性腎小球腎炎與慢性腎衰竭有什么關(guān)系？為何慢性腎衰竭病人要做那么多檢驗？慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護理宣講第3頁

本節(jié)主要內(nèi)容1、概述2、病因及病生3、臨床表現(xiàn)4、試驗室檢驗5、診療及治療慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護理宣講第4頁一、概述慢性腎衰竭CRF

各種原因致腎臟慢性進行性損害，使其不能維持基本功效，臨床以代謝產(chǎn)物和毒素潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及一些內(nèi)分泌功效異常等表現(xiàn)為特征一組綜合征。是各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟疾病連續(xù)進展共同轉(zhuǎn)歸，終末期稱為尿毒癥。慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護理宣講第5頁

腎功效不全分期腎功效不全分期Scr(μmol/L)Ccr(ml/min)臨床表現(xiàn)腎功效不全代償期<133>50常無癥狀氮質(zhì)血癥期<44550-25可有輕度貧血、夜尿增多，無顯著尿毒癥癥狀腎衰竭期-尿毒癥早期>44525-10顯著消化道癥狀、貧血、代謝性酸中毒等腎衰竭終未期-尿毒癥晚期>800<10各種尿毒癥癥狀：如顯著貧血、消化系統(tǒng)癥狀、電解質(zhì)和酸堿紊亂等慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護理宣講第6頁一、概述慢性腎衰竭分期

腎功效不全代償期：

又稱腎貯備功效減退期。

Ccr<80ml/min；Scr<178umol/L；BUN<9mmol/L；無癥狀。

腎功效已下降但臨床無腎衰竭癥狀。慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護理宣講第7頁一、概述慢性腎衰竭分期

腎功效不全失代償期：

又稱氮質(zhì)血癥期。Ccr25-50ml/min；Scr>178umol/L；BUN>9mmol/L；出現(xiàn)臨床癥狀。

腎功效深入下降，出現(xiàn)消化道癥狀和貧血。慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護理宣講第8頁一、概述慢性腎衰竭分期

腎功效衰竭期：

又稱尿毒癥期。Ccr<25ml/min；Scr>445umol/L；BUN>20mmol/L；癥狀顯著。腎功效極度下降，出現(xiàn)各系統(tǒng)癥狀。Ccr<10ml/min

尿毒癥終末期。慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護理宣講第9頁二、病因與發(fā)病機制病因

原發(fā)性腎臟疾?。?/p>

慢性腎炎和腎盂腎炎、多囊腎等，

繼發(fā)性腎臟疾?。?/p>

糖尿病腎病、高血壓腎病、SLE性腎病。

梗阻性腎臟疾?。?/p>

尿路結(jié)石、前列腺肥大等。慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護理宣講第10頁二、病因與發(fā)病機制

尤其提醒我國常見病因次序：腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗阻性腎病。國外常見病因次序：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎。慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護理宣講第11頁二、病因與發(fā)病機制發(fā)病機制健存腎單位學說；

矯枉失衡學說；腎小球高壓和代償性肥大學說；腎小管高代謝學說；血壓增高和脂質(zhì)代謝紊亂學說。慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護理宣講第12頁二、病因與發(fā)病機制腎小球高濾過學說：三高學說高濾過－腎小球濾過率增高高灌注－血漿流量增高高壓力－毛細血管跨膜壓增高

腎小球高濾過是促使腎功效惡化主要原因慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護理宣講第13頁三、臨床表現(xiàn)水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂--水、鈉平衡失調(diào)：失水-體液丟失時，易發(fā)生血容量不足,體位性低血壓和殘腎功效惡化水過多-常表現(xiàn)為水鈉潴留，致水腫、高血壓和心力衰竭，嚴重者出現(xiàn)肺水腫和腦水腫等慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護理宣講第14頁三、臨床表現(xiàn)水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂—鉀平衡失調(diào)：高血鉀：酸中毒、輸血、補鉀或使用保鉀利尿劑高鉀可造成嚴重心律失常，并可出現(xiàn)心臟驟停低血鉀：應用利尿劑、攝入不足、惡心嘔吐和腹瀉

慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護理宣講第15頁三、臨床表現(xiàn)水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂—鈣磷平衡失調(diào)低鈣：攝入降低、丟失增加、吸收障礙、活性VitD3合成障礙。高鈣：甲旁亢等高磷：腎小管排磷降低后果：腎性骨病和繼發(fā)性甲狀旁腺功效亢進

慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護理宣講第16頁三、臨床表現(xiàn)水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂—代謝性酸中毒：酸性物質(zhì)潴留腎小管分泌氫功效缺點小管制造NH4+能力下降

特點：陰離子間隙增加，血HCO3-濃度下降表現(xiàn)：呼吸深長、食欲不振、嘔吐、虛弱無力、甚至昏迷、血壓下降酸中毒是尿毒癥最常見死亡原因之一

慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護理宣講第17頁三、臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)

早期食欲不振、惡心、嘔吐，后期口中有氨味，常有口腔粘膜潰瘍、十二指腸炎、消化道出血。最早出現(xiàn)和最突出癥狀慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護理宣講第18頁三、臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng)

EPO降低、鐵攝入不足、

貧血（必有癥狀）失血、毒素抑制RBC生成、葉酸蛋白質(zhì)缺乏。

出血傾向：血小板降低和聚集能力下降。

感染：WBC趨化、吞噬和殺菌能力減弱。

慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護理宣講第19頁腎病面容慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護理宣講第20頁三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)--高血壓：鈉水潴留（容量依賴性）；腎素活性增加（腎素依賴性）；腎分泌降壓物質(zhì)降低；外周阻力增高。

左心擴大、心力衰竭、動脈硬化并加重腎損害。慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護理宣講第21頁三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)--心力衰竭：鈉水潴留和高血壓致心臟負荷增加；貧血、酸中毒、缺氧致心肌損害。

CRF常見死亡原因之一。慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護理宣講第22頁三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)--尿毒癥性心包炎：尿毒癥毒素潴留、血小板功效減退、細菌和病毒感染等原因所致。干性心包炎、心包積液、心包填塞。心包積液多為血性，Cap破裂所致。慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護理宣講第23頁三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)--動脈粥樣硬化：

高脂血癥和高血壓所致，尤多見于原發(fā)病為糖尿病和高血壓患者。

CRF主要死亡原因之一。慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護理宣講第24頁三、臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)“尿毒癥不安腿”（周圍神經(jīng)異常）下肢灼熱感、蟻走感、活動后減輕致不?；顒酉轮?。尿毒癥腦病（中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常）冷淡、注意力不集中、焦慮幻覺、癲癇發(fā)作。慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護理宣講第25頁三、臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)酸中毒大呼吸。尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等。尿毒癥肺：胸片見肺門兩側(cè)對稱性蝴蝶狀陰影。與肺水腫、低蛋白血癥、間質(zhì)性肺炎、心力衰竭等相關(guān)。慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護理宣講第26頁三、臨床表現(xiàn)皮膚

頑固性皮膚瘙癢：與尿毒癥毒素、鈣鹽沉積于皮膚及神經(jīng)末梢炎相關(guān)。

尿素霜：尿素在皮膚表面沉積形成結(jié)晶所致。慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護理宣講第27頁三、臨床表現(xiàn)腎性骨營養(yǎng)不良癥

纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥?；钚跃S生素D3不足、繼發(fā)性甲狀旁腺功效亢進所致。少有癥狀，骨活檢可作出早期診療。慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護理宣講第28頁三、臨床表現(xiàn)感染

肺部和尿路感染常見。

體液免疫和細胞免疫功效紊亂、白細胞功能障礙所致。CRF主要死亡原因之一。慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護理宣講第29頁三、臨床表現(xiàn)其它表現(xiàn)體溫過低：與Scr升高呈負相關(guān)。尿毒癥性假糖尿病：外周組織對RI應答受損。高尿酸血癥：腎臟去除率下降所致。質(zhì)代謝異常：尿毒癥毒素和RI代謝異常相關(guān)。慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護理宣講第30頁四、試驗室及其它檢驗

尿液

少尿＜1000ml／d或無尿（晚期）；等比重尿；不一樣程度蛋白尿；尿RBC、WBC陽性；顆粒和蠟樣管型（有利于診療）。

血液

Hb＜80g／L，紅細胞降低；血小板功效障礙；血沉加緊。慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護理宣講第31頁四、試驗室及其它檢驗

腎功效

Ccr降低，Scr和BUN升高。血Ca＋＋＜2mmol／L；血磷＞17mmol／L。

B超雙腎縮小慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護理宣講第32頁五、診療關(guān)鍵點三方面資料各系統(tǒng)癥狀和體征；Ccr降低，Scr和BUN

升高；B超雙腎縮小。

原發(fā)病和加重原因診療慢性腎衰竭分期診療慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護理宣講第33頁六、治療關(guān)鍵點病因和加重原因治療控制感染；解除尿路梗阻；糾正心力衰竭和水電解質(zhì)紊亂等。飲食治療足夠熱量和脂肪、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食加必須氨基酸。

低蛋白飲食可減輕癥狀和延緩腎功效惡化慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護理宣講第34頁六、治療關(guān)鍵點對癥治療

水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：

維持鈣磷平衡：口服活性維生素D3、碳酸鈣或葡萄糖酸鈣。

維持水鈉平衡：水腫：限鹽、限水。脫水：補液（前一日尿量加400－700ml）。慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護理宣講第35頁六、治療關(guān)鍵點對癥治療--水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：

維持鉀平衡：

低鉀：口服K＋鹽或含K＋食物。

高鉀：限制K＋鹽攝入、葡萄糖酸鈣20ml或

NaHCO3100ml靜推、RI靜點、透析。

糾正代謝性酸中毒：口服或靜注NaHCO3。慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護理宣講第36頁六、治療關(guān)鍵點對癥治療--心血管系統(tǒng)：

高脂血癥

低脂飲食，藥品治療。

高血壓

限鹽限水、利尿劑、ACEI、CCB、?受體阻滯劑、透析。慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護理宣講第37頁六、治療關(guān)鍵點對癥治療--心血管系統(tǒng)：透析心包穿刺切開引流限鹽限水利尿劑、血管擴張劑洋地黃透析尿毒癥性心包炎心力衰竭慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護理宣講第38頁六、治療關(guān)鍵點對癥治療--血液系統(tǒng)：

貧血：重組人類促紅細胞生成素。

腎性骨病：活性vitD3、甲狀旁腺次全切除。對癥治療--消化系統(tǒng)：嗎丁啉、西沙比利、西咪替丁。

慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護理宣講第39頁六、治療關(guān)鍵點感染應用敏感且腎毒性小抗生素。

透析血液或腹膜透析（排出代謝產(chǎn)物）。腎移植嚴格配型并于移植后長久服用免疫抑制劑。慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護理宣講第40頁小結(jié)慢性腎衰竭是各種腎臟疾病晚期共同轉(zhuǎn)歸。早期表現(xiàn)為血肌酐去除率下降，晚期BUN、Scr升高。臨床將慢性腎衰竭分為四期。飲食療法、降血壓治療可預防或延緩腎功效進行性惡化。促進尿素氮、肌酐從腸道排泄和透析療法可降低BUN、Scr。護理重點是休息、飲食護理。胃腸道表現(xiàn)是尿毒癥最早、最突出、最常出現(xiàn)癥狀。貧血是尿毒癥病人必有癥狀。感染是病情惡化最常見誘因，也是主要死因之一。心力衰竭是死亡又一主要原因。皮膚搔癢是尿毒癥常見難治性并發(fā)癥。慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護理宣講第41頁課后思索1.慢性腎衰臨床表現(xiàn)哪項最早最突出癥狀

A、急性左心衰B、尿毒癥性心肌炎C、代謝性酸中毒D、胃腸道癥狀E、高血壓慢性