實(shí)用臨床基礎(chǔ)：孕產(chǎn)期急救

1孕產(chǎn)期急救2孕產(chǎn)期緊急救治原則強(qiáng)調(diào)“時間窗”概念：危急搶救分秒必爭，有很強(qiáng)的時限性；綜合分析、側(cè)重功能：危急重癥常常多器官系統(tǒng)同時功能障礙，還要兼顧孕婦和胎兒生命。就地?fù)尵?，關(guān)注監(jiān)護(hù)生命體征：搶救要保持連續(xù)性，必要處理后轉(zhuǎn)送ICU或有關(guān)專科繼續(xù)治療。3孕產(chǎn)婦循環(huán)呼吸生理特點(diǎn)妊娠期氧耗量增加，母親心跳停止后，胎兒的氧儲備不超過2分鐘，孕婦對于無心跳無呼吸的耐受時間僅4分鐘，超過這個時限母親及胎兒復(fù)蘇成功率下降，因此“四分鐘規(guī)則”十分重要。急救時體位上采取右側(cè)抬高10cm～15cm的左側(cè)臥位，減少子宮對下腔靜脈的壓迫；胸外按壓點(diǎn)可取胸前中間稍上部位，減少上抬膈肌的影響。4孕產(chǎn)期急救之一：

產(chǎn)后出血

（PostpartumhemorrhagePPH）

是指胎兒娩出24小時內(nèi)失血量超過500ml,剖宮產(chǎn)時超過1000ml，發(fā)生率4～6%，占國內(nèi)孕產(chǎn)婦死亡原因的首位。產(chǎn)后24小時～6至12周，約占1%。5PPH原因●原發(fā)子宮乏力，占80%以上胎盤殘留，特別是植入胎盤凝血障礙生殖道裂傷●繼發(fā)子宮復(fù)舊不全胎盤胎膜殘留感染遺傳性凝血缺陷

William’sObstetrics:22版2005年6病因（4T）和危險因素出血特征病因危險因素子宮收縮異常，占80%（tone）子宮松軟、輪廓不清，出血多為間歇性，量時多時少，色暗紅，有凝血塊子宮過度伸展羊水過多多胎巨大兒子宮收縮乏力快速分娩（rapidlabor）產(chǎn)程延長多產(chǎn)次羊膜內(nèi)感染發(fā)熱ROM延長子宮功能異常或解剖畸形子宮平滑肌瘤前置胎盤子宮畸形妊娠相關(guān)物殘留占10%（tissue）間歇性，色暗紅，有凝血塊，多伴有宮縮乏力妊娠相關(guān)物殘留胎盤異常絨毛葉或副胎盤殘留分娩時部分胎盤殘留前次子宮手術(shù)史產(chǎn)次多超聲下胎盤異常凝血塊滯留子宮收縮乏力7生殖道裂傷，占20%（trauma）胎兒娩出后，陰道出血呈持續(xù)性，鮮紅色，與子宮收縮關(guān)系不密切，與裂傷程度有關(guān)宮頸、陰道或會陰撕裂急產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)子宮切口延伸或撕裂胎位不正深入銜接子宮破裂前次子宮手術(shù)史子宮內(nèi)翻產(chǎn)次多子宮底部胎盤凝血功能障礙（thrombin）出血呈持續(xù)性，醬油色，無凝血塊，除陰道出血外，還伴有皮膚黏膜出血，伴不同程度休克既往病史血友病A溫韋伯氏疾病hx遺傳性凝血功能疾病hx型肝臟疾病妊娠期特有疾病-IPT-子癇前期性血小板減少癥-DIC-子癇前期

-死胎

-嚴(yán)重感染

-胎盤早剝

-羊水栓塞淤斑血壓升高胎兒死亡發(fā)熱、WBC產(chǎn)前出血突發(fā)性休克治療性抗凝治療hx血凝塊8產(chǎn)后出血的處理原則REACT

●復(fù)蘇（

Resuscitation）

●評估出血量（

Evaluation）

●止血（查找原因的基礎(chǔ)上）（

Arresthemorrhage）

●會診（

Consult）

●并發(fā)癥治療（

Treatcomplications）9復(fù)蘇（Resuscitation）HOT●去枕平臥、保溫（Headdowntilt）●面罩吸氧（Oxygenbymask,8litres/min）●靜脈通路建立（Transfuse兩路靜脈14G針頭)

晶體膠體補(bǔ)液超過3.5升后,如果沒有交叉配血，輸O型血，如果有交叉配血，輸交叉配血。10評估（Evaluate）

監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室及生命指標(biāo)：●血液常規(guī)檢查，估計出血量；●凝血功能檢查●T，P，R，BP,ECG，氧飽和度●導(dǎo)尿管:尿量/hr●CVP●討論是否轉(zhuǎn)ICU

11止血（宮縮乏力占80%）

Moppabe●按摩子宮(massage)●縮宮素(oxytocin)：前列腺素類藥物●填塞紗布(uterinepackaging)●子宮動脈結(jié)扎(arteryligation)●

B-Lynch子宮縫合●子宮動脈栓塞(embolization)

12按摩子宮13宮縮劑的應(yīng)用a.催產(chǎn)素：稀釋后靜脈給藥3-5分鐘起效，半衰期短（1-6分鐘），維持時間30-60分鐘√大劑量時可導(dǎo)致水中毒(抗利尿作用)，可使心臟冠狀動脈收縮√Hendicks報道，快速靜推5U,于35秒后血壓下降，心率加速，10分鐘后恢復(fù)，故不宜快速靜推14宮縮劑的應(yīng)用b.米索前列醇：200～600ug,口含或直腸給藥，10分鐘起作用，持續(xù)2小時。過敏者禁用，高血壓、活動性心肝腎病時慎用。副作用為惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、發(fā)熱或面色潮紅c.卡孕栓：1mg、含服或塞肛、陰道，10分鐘起作用，持續(xù)2～3小時術(shù)前應(yīng)用！d.卡貝縮宮素：單劑量靜脈注射100ug(1ml),2分鐘起效，持續(xù)12小時e.前列腺素F2α（15-甲基前列腺素F2α）欣母沛：0.25mg肌注或子宮肌注射。3分鐘起效，30分鐘達(dá)高峰，維持2小時，總量不超過2mg15會診（Consult

(call6！)）●

Call有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士●

Call產(chǎn)科醫(yī)生/上級醫(yī)生

●

Call麻醉醫(yī)生

/上級醫(yī)生

●

Alert血液科醫(yī)生●

Alert血庫

●

Call輔助人員拿血送標(biāo)本

組織一個多人組成的訓(xùn)練有素的隊伍產(chǎn)科成功的金科玉律：永遠(yuǎn)要提早一步16產(chǎn)后出血的預(yù)防認(rèn)識產(chǎn)后出血的高危因素（4T）：子宮因素、胎盤因素、產(chǎn)道裂傷及凝血障礙性出血的高危因素●產(chǎn)前治療貧血:自體儲備血●正確處理產(chǎn)程、產(chǎn)程圖正確畫注及使用

√第一產(chǎn)程：全面支持，保持良好宮縮。如有產(chǎn)程延長或傾向，應(yīng)及時查清原因，除外頭盆不稱后加強(qiáng)宮縮

17產(chǎn)后出血的預(yù)防√第二產(chǎn)程(胎兒娩出期)：高危因素者應(yīng)預(yù)先開放靜脈，胎兒娩出后可肌注及靜滴催產(chǎn)素10-20U。嚴(yán)格掌握手術(shù)助產(chǎn)的指征及時機(jī)，提高手術(shù)助產(chǎn)技術(shù)，切勿過度干預(yù)；側(cè)切不作為常規(guī)處理√18產(chǎn)后出血的預(yù)防√第三產(chǎn)程（胎盤娩出期）：出血>100ml或三程超過20～30分鐘可行人工剝離胎盤術(shù)，胎盤娩出后應(yīng)及時檢查胎盤、胎膜是否完整，及時修補(bǔ)裂傷，準(zhǔn)確收集產(chǎn)后出血量19產(chǎn)后出血的預(yù)防√第三產(chǎn)程以積極處理代替期待處理可減少產(chǎn)后出血

期待處理積極處理△等待胎盤剝離△胎肩或胎兒娩出后注催產(chǎn)素△臍帶未及時鉗夾△早夾臍帶△胎盤自行娩出△一手輕牽臍帶、一手恥上上推子宮△胎盤娩出后注宮縮劑△臍血管內(nèi)注射催產(chǎn)素20u+20ml√第四產(chǎn)程：及時排空膀胱，觀察子宮收縮、出血量20孕產(chǎn)期急救之二：羊水栓塞

21概況本病起病急、發(fā)展快，絕大多數(shù)患者在短時間內(nèi)死亡（幾分鐘到2小時內(nèi)）。死亡率高達(dá)80%。早期診斷：是根據(jù)臨床表現(xiàn)作出診斷，而不是化驗(yàn)報告，否則會失去搶救時機(jī)。早期治療：早期抑制宮縮及早期終止妊娠，對產(chǎn)后出血不止者，及時進(jìn)行子宮切除也是重要的處理原則。22誘因（宮縮、破膜、血管開放）自然臨產(chǎn)出現(xiàn)宮縮過強(qiáng)或急產(chǎn)催產(chǎn)素或前列腺素引產(chǎn)，出現(xiàn)宮縮過強(qiáng)有胎膜早破或人工破膜史第二產(chǎn)程或剖宮產(chǎn)時，強(qiáng)力加壓宮底部，協(xié)助娩出胎兒多胎、巨大兒、羊水過多，引起子宮過度膨脹，使部分子宮肌纖維損傷死胎不下，使胎膜強(qiáng)度減弱，滲透性增加子宮存在血管開放情況：

*胎盤打洞取胎，徒手剝離胎盤*前置胎盤、胎盤早剝*子宮破裂*宮頸裂傷*羊膜穿刺引產(chǎn)或水囊引產(chǎn)*各種陰道難產(chǎn)手術(shù)時23三誘因同時存在：胎膜已破羊膜腔內(nèi)壓力過高或?qū)m縮過強(qiáng)宮頸、下段或?qū)m體內(nèi)壁有血管損傷24羊水進(jìn)入血循環(huán)的途徑根據(jù)羊水栓塞的不同誘因，有四種不同途徑。*通過宮頸內(nèi)靜脈*通過胎盤蛻膜血管*通過子宮損傷血管*通過羊膜滲透25病理生理肺動脈高壓羊水內(nèi)有形物質(zhì)直接形成栓子經(jīng)肺動脈進(jìn)入肺循環(huán)阻塞小血管引起肺動脈高壓過敏性休克羊水成分為致敏原，引起I型變態(tài)反應(yīng)，立即出現(xiàn)休克，心肺功能衰竭彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)羊水成分激活外源性凝血系統(tǒng)，在血管內(nèi)產(chǎn)生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纖維蛋白原，致使DIC發(fā)生急性腎功能衰竭(ARF)由于休克和DIC，腎急性缺血導(dǎo)致腎功能障礙和衰竭262728臨床表現(xiàn)根據(jù)羊水栓塞發(fā)生的時間，可分三種情況：發(fā)生在第一產(chǎn)程過程中，發(fā)生在胎兒、胎盤娩出后，發(fā)生在中期妊娠引產(chǎn)時，29分娩期典型的羊水栓塞表現(xiàn)

羊水栓塞發(fā)生在產(chǎn)程中約占70%，按癥狀出現(xiàn)先后可分為四個階段，但由于發(fā)展迅速，有時難于劃分。30前驅(qū)期

產(chǎn)婦多在臨產(chǎn)羊膜破裂時或破裂后先有短期煩躁不安，寒顫，氣急，紫紺，甚至嘔吐等前驅(qū)癥狀，但很易被誤認(rèn)為宮縮痛所致，故易被忽視。31休克期

繼上述前驅(qū)癥狀后：產(chǎn)婦突然紫紺加重，呼吸困難，肺部出現(xiàn)濕羅音；心率加快，血壓下降，出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭；由于腦缺氧嚴(yán)重，可出現(xiàn)昏迷和抽搐，嚴(yán)重者突然尖叫一聲死亡；32出血期

發(fā)病后，血液由高凝到低凝；臨床出現(xiàn)以子宮大出血為主要表現(xiàn)的全身性出血，如鼻衄，皮膚、粘膜、注射針孔處出血，且流出的血液不凝。33急性腎衰和多臟器衰竭

由于患者長期處于休克及低血壓狀態(tài)，且腎小球微血管內(nèi)有微血栓存在，引起腎臟缺血，而出現(xiàn)少尿、血尿至無尿的急性腎衰，繼而發(fā)展到腦、肝、心等重要器官的多臟器衰竭34胎兒、胎盤娩出后發(fā)生羊水栓塞的臨床表現(xiàn)

羊水栓塞發(fā)生在產(chǎn)后者約占30%：患者很少有典型的呼吸循環(huán)衰竭癥狀，而主要表現(xiàn)為子宮出血不凝；出血時多時少，呈持續(xù)性，且不易控制；

出血量與休克不符，用宮縮劑治療無效；最后死于DIC及多臟器衰竭，也就是臨床上所說的遲發(fā)型羊水栓塞;35診斷依據(jù)

病史：

有胎膜早破，宮縮過強(qiáng)，催產(chǎn)素或前列腺素引產(chǎn)、人工破膜或產(chǎn)科手術(shù)等病史者，而產(chǎn)婦突然面色青紫，呼吸困難及不明原因的休克和出血不凝等，即應(yīng)擬診為羊水栓塞，及時搶救；并加強(qiáng)臨床觀察，及時進(jìn)行相關(guān)輔助檢查。36DIC的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)要求下列三項(xiàng)以上異常血小板〈100109/L，或呈進(jìn)行性下降;凝血酶原時間縮短或延長3秒以上，APTT縮短或延長10秒以上;纖維蛋白原含量〈1.5g/L，或呈進(jìn)行性下降;3P試驗(yàn)陽性或血漿FDP〉20mg/L;優(yōu)球蛋白溶解時間縮短或纖溶酶原減低;37診斷要點(diǎn)熟悉羊水栓塞的臨床表現(xiàn)及發(fā)病條件；正確及時診斷羊水栓塞，采取有效的治療措施是提高搶救存活率的關(guān)鍵；在分娩過程中，不明原因血氧飽和度下降使用宮縮劑過程中，出現(xiàn)過敏樣反應(yīng)以上兩點(diǎn)應(yīng)視為羊水栓塞的表現(xiàn)??！38注意幾個特點(diǎn)前驅(qū)癥狀后很快深度休克；無法用出血解釋。較早出現(xiàn)深昏迷及抽搐；肺底較早出現(xiàn)濕羅音。癥狀不一定同時出現(xiàn)，也不是從第一癥狀發(fā)展到第二癥狀，再發(fā)展到第三癥狀。千萬不要把羊水栓塞導(dǎo)致的產(chǎn)后出血，誤診為宮縮乏力性出血，強(qiáng)宮縮劑的應(yīng)用導(dǎo)致延誤搶救與治療。39預(yù)防時刻警惕，熟知羊水栓塞的臨床表現(xiàn)重視誘因和前驅(qū)癥狀：擬診羊水栓塞邊治療邊診斷：作出初步診斷，即采取搶救措施高度重視以凝血障礙為主要表現(xiàn)羊水栓塞：羊水栓塞引起產(chǎn)后出血多，細(xì)流不斷，血不凝出血早期的血量與休克不成比例宮縮劑應(yīng)用無效，病情加重！40搶救原則：保持呼吸道通暢。抗過敏?？剐菘?。防治DIC。保護(hù)心肌和預(yù)防心衰。預(yù)防腎功能衰竭。預(yù)防感染。41產(chǎn)科處理方案42

孕產(chǎn)婦急救之三：子癇前期重度及子癇處理43定義妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg伴有蛋白尿0.3g/24h，或隨機(jī)尿蛋白（+）；子癇：在子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其他原因解釋的抽搐。癥狀：前驅(qū)癥狀短暫，表現(xiàn)為抽搐，面部充血、口吐白沫、深昏迷；隨之深部肌肉僵硬，很快發(fā)展為典型的全身高張陣攣驚厥、有節(jié)律的肌肉收縮和緊張。持續(xù)約1~2分鐘，期間患者無呼吸動作；此后抽搐停止，呼吸恢復(fù)。44子癇處理原則：控制抽搐（先兆子癇則防抽搐）糾正缺氧與酸中毒控制血壓擴(kuò)容和利尿終止妊娠（控制抽搐后）45（一）控制抽搐：

抑制運(yùn)動神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿；抑制血管內(nèi)皮素合成，降低機(jī)體對血管緊張素II的反應(yīng)；阻斷谷氨酸通道阻止鈣離子內(nèi)流，解除血管痙攣；提高孕婦和胎兒血紅蛋白的親和力，改善氧代謝；MgSO4

作用機(jī)制：主要止抽搐，而不降壓！

46MgSO4用法：25%硫酸鎂20ml+10%GS20ml，IV，15~20min內(nèi)推完；25%硫酸鎂20ml+5%GS100ml,快速滴注，繼而1~2g/h，ivgtt維持；24小時總量25~30g；療程24~48h；47血清Mg2+濃度：血清Mg2+mg/dl）1.2~2.54~8（2.0~3.5mmol/L）9~12(4.0~5.0mmol/L）15~17>(6.0mmol/L）30~35>(12.0mmol/L）臨床變化正常水平治療水平膝腱反射消失肌肉麻痹，呼吸停止心跳停止48硫酸鎂注意事項(xiàng)：

尿量≥25ml/h。膝腱反射存在。呼吸＞16次/分。備葡萄糖酸鈣1g搶救用。腎功能不全時要減量或停用。有條件定時監(jiān)測血Mg2+濃度。49MgSO4副作用：母發(fā)熱、頭痛、煩躁、無力子宮張力下降、產(chǎn)程延長產(chǎn)后失血多、產(chǎn)后出血肺功能下降、肺水腫胎兒NST無反應(yīng)↑胎心變異減少胎心基線下降新生兒低血鈣、高血鎂癥呼吸抑制肌張力下降腸蠕動減少低Apgar評分50（二）鎮(zhèn)靜安定：具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗驚厥、肌肉松弛作用；冬眠藥物：可廣泛抑制神經(jīng)系統(tǒng)，有助于解痙降壓，控制子癇抽搐。51（三）降壓藥的應(yīng)用：降壓藥指征1、用于子癇前期重度高血壓：≥160/或/110mmHg，使血壓維持140~150/90~100mmHg。2、如有慢高孕前已用，則妊期繼續(xù)用選擇降壓藥：不降低母心、腎、胎盤血流對胎兒無不良影響禁用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶拮抗劑(ACEI)如卡托普利(開搏通,巰甲丙脯酸)或血管緊張素Ⅱ受