心肌頓抑和冬眠的臨床與防治對(duì)心肌損傷缺血的新認(rèn)識(shí)專(zhuān)家講座

心肌頓抑(stunnedmyocardiumSM)因?yàn)樾募《虝喝毖?引發(fā)心肌代謝、結(jié)構(gòu)、功效損傷,再灌注后需數(shù)小時(shí)、數(shù)天或數(shù)周延遲、完全恢復(fù)正常。稱(chēng)為缺血后心功效障礙—心肌頓抑。是心肌缺血相對(duì)較輕、亞致死性、可逆性損傷狀態(tài)。心肌頓抑和冬眠的臨床與防治對(duì)心肌損傷缺血的新認(rèn)識(shí)專(zhuān)家講座第1頁(yè)心肌冬眠(hibernatingmyocardiumHM)因?yàn)楣诿}慢性、重復(fù)缺血，心肌灌注不足引發(fā)長(zhǎng)時(shí)間、持久性心室功效障礙。當(dāng)血流灌注恢復(fù)，或氧需求降低，氧供求重新恢復(fù)平衡后，心室功效延遲、部分完全恢復(fù)正常。認(rèn)為這也是心肌缺血、亞致死性、可逆性損傷一個(gè)狀態(tài)。心肌頓抑和冬眠的臨床與防治對(duì)心肌損傷缺血的新認(rèn)識(shí)專(zhuān)家講座第2頁(yè)重難過(guò)肌(maimedmyocardiumMM)心肌數(shù)小時(shí)缺血造成心內(nèi)膜下心肌梗塞,梗死區(qū)域殘留潛在存活重難過(guò)肌,延遲再灌注后重難過(guò)肌仍可獲救,心功效可延遲不完全恢復(fù),是心肌缺血不完全致死性,不完全可逆性損傷一個(gè)狀態(tài)。特征:冠脈血流恢復(fù),心肌再灌注,缺血區(qū)心功障礙延遲恢復(fù),但不完全。心肌頓抑和冬眠的臨床與防治對(duì)心肌損傷缺血的新認(rèn)識(shí)專(zhuān)家講座第3頁(yè)急性心肌梗塞演變過(guò)程

心肌頓抑和冬眠的臨床與防治對(duì)心肌損傷缺血的新認(rèn)識(shí)專(zhuān)家講座第4頁(yè)心肌缺血預(yù)適應(yīng)

(ischemicpreconditioningIPC)心肌重復(fù)短暫缺血發(fā)作，使心肌在后繼連續(xù)性缺血中得到保護(hù)，從而延遲了致死性心肌損傷發(fā)生時(shí)間，顯著降低隨即較長(zhǎng)時(shí)間缺血所引發(fā)代謝障礙（如高能磷酸化合物耗竭）和心肌梗死發(fā)生與范圍,稱(chēng)為“缺血預(yù)適應(yīng)”。是對(duì)缺血心肌一個(gè)保護(hù)作用,因?yàn)樵撟饔脧?qiáng)大和潛在臨床應(yīng)用價(jià)值倍受關(guān)注。心肌頓抑和冬眠的臨床與防治對(duì)心肌損傷缺血的新認(rèn)識(shí)專(zhuān)家講座第5頁(yè)心肌缺血預(yù)適應(yīng)近年研究IPC對(duì)心肌保護(hù)作用含有雙相性:

早期預(yù)適應(yīng)（earlypreconditioningEPC)或稱(chēng)“經(jīng)典”預(yù)適應(yīng)（“classic”preconditioning)：心肌缺血后即刻（數(shù)分鐘）出現(xiàn);其保護(hù)作用連續(xù)1-3小時(shí)后消失。

延遲預(yù)適應(yīng)(delayedpreconditioningDPC):是繼發(fā)于重復(fù)短暫心肌缺血后20-二十四小時(shí)遲緩再度出現(xiàn),連續(xù)72小時(shí)以上晚期預(yù)適應(yīng)（latephaseofpreconditioning)又稱(chēng)心肌預(yù)處理第二窗口(SecondwidowofprotectionSWOP)。心肌頓抑和冬眠的臨床與防治對(duì)心肌損傷缺血的新認(rèn)識(shí)專(zhuān)家講座第6頁(yè)頓抑、冬眠、重難過(guò)肌比較

頓抑心肌冬眠心肌重難過(guò)肌缺血時(shí)間數(shù)分鐘數(shù)周/數(shù)月數(shù)小時(shí)收縮力減弱減弱減弱壞死心肌無(wú)無(wú)無(wú)再灌注完全不一樣程度遲、不完全可逆性完全完全不完全恢復(fù)過(guò)程數(shù)天/數(shù)周數(shù)月/多年數(shù)周/數(shù)月試驗(yàn)?zāi)Ｐ捅囟ú皇直囟ú皇直囟ㄐ募☆D抑和冬眠的臨床與防治對(duì)心肌損傷缺血的新認(rèn)識(shí)專(zhuān)家講座第7頁(yè)心肌頓抑與冬眠機(jī)制Braunwald認(rèn)為是氧離子自由基損害為心肌頓抑及冬眠發(fā)生主要基礎(chǔ)。研究發(fā)覺(jué)缺血及再灌注期心肌鈣流異常表現(xiàn)為細(xì)胞內(nèi)鈣負(fù)荷過(guò)重。離體缺血大鼠心肌灌注中提升鈣濃度，SM恢復(fù)延遲；心肌能量代謝障礙，SM區(qū)域肌原纖維上肌酸激酶活性降低，ATP濃度不足；神經(jīng)調(diào)整異常。頓抑心肌對(duì)交感神經(jīng)刺激喪失反應(yīng)。包含對(duì)基因調(diào)控失常。心肌頓抑和冬眠的臨床與防治對(duì)心肌損傷缺血的新認(rèn)識(shí)專(zhuān)家講座第8頁(yè)心肌頓抑與冬眠機(jī)制

慢性缺血后心肌可能神經(jīng)調(diào)整失調(diào)占主導(dǎo)地位，心臟功效降低，致使缺血心肌對(duì)代謝底物需求量也降低。如此殘余血流所提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)甚至可超出心肌對(duì)代謝底物需求量。所以在缺血較晚期產(chǎn)生能量物質(zhì)可能超出消耗量，使代謝如磷酸肌酸等逐漸恢復(fù)。這種主動(dòng)調(diào)整機(jī)制可能是代謝產(chǎn)物積聚起一定作用。心肌頓抑和冬眠的臨床與防治對(duì)心肌損傷缺血的新認(rèn)識(shí)專(zhuān)家講座第9頁(yè)心肌頓抑與冬眠病理急性缺血心肌氧和能量利用障礙，鈣穩(wěn)態(tài)異常，氧自由基增多，收縮蛋白結(jié)構(gòu)改變，肌漿網(wǎng)功效障礙，間質(zhì)膠原蛋白降解，冠脈EC功效失調(diào)，炎性介質(zhì)釋放，C-fos、C-myc等基因表達(dá)異常等組成SM病理生理過(guò)程。長(zhǎng)久慢性冠脈缺血，其側(cè)支及殘余血維持心肌存活，心肌處于有氧氧化水平，心肌代謝糖利用顯著增高，能量貯備降低，肌原纖維與肌漿網(wǎng)降低，線(xiàn)粒體增生，嵴脫失，纖維母細(xì)胞數(shù)目增多。心肌頓抑和冬眠的臨床與防治對(duì)心肌損傷缺血的新認(rèn)識(shí)專(zhuān)家講座第10頁(yè)光鏡下心肌病理改變

組別心肌細(xì)胞空泡細(xì)胞間隙ADR組多灶性肌漿溶解大量顯著增寬治療組局灶性心肌纖維破壞少許較ADR組減輕對(duì)照組無(wú)心肌纖維破壞無(wú)正常雄性Wistar大鼠30只，體重250-200克隨機(jī)分成三組：ARD組腹腔注射2.5mg/kg/次，3次/周X2周；治療組：同時(shí)加用FDP600mg/kg,3次/周X6周，對(duì)照組：等量生理鹽水給藥方法同ARD組。賴(lài)平等中華兒科雜志1997；心肌頓抑和冬眠的臨床與防治對(duì)心肌損傷缺血的新認(rèn)識(shí)專(zhuān)家講座第11頁(yè)心肌組織病理學(xué)分析結(jié)果比較

心肌組織病理分級(jí)（秩和檢驗(yàn)，例數(shù)）

組別0級(jí)1級(jí)2級(jí)3級(jí)4級(jí)

ADR組00172治療組07300對(duì)照組73000ADR組與對(duì)照組比較P<0.05,治療組與ADR組比較P<0.05注：0級(jí)：無(wú)心肌纖維脫失和肌漿空泡形成；1級(jí)：局灶性心肌纖維脫失和肌漿空泡形成;2級(jí)：輕度彌漫性心肌纖維脫失和肌漿空泡形成；3級(jí)：中度彌漫性心肌纖維脫失和肌漿空泡形成；4級(jí)：重度彌漫性心肌纖維脫失和肌漿空泡形成。心肌頓抑和冬眠的臨床與防治對(duì)心肌損傷缺血的新認(rèn)識(shí)專(zhuān)家講座第12頁(yè)心肌細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)改變組別肌絲線(xiàn)粒體

ADR組

萎縮、變細(xì)、凝聚線(xiàn)粒體和肌漿網(wǎng)擴(kuò)張，或斷裂，排列紊亂空泡形成治療組

排列尚整齊

線(xiàn)粒體嵴破壞較ADR

組輕，可見(jiàn)少許空泡形成對(duì)照組

有豐富肌原纖維，

有豐富線(xiàn)粒體，

肌原纖維排列整齊

線(xiàn)粒體嵴密集心肌頓抑和冬眠的臨床與防治對(duì)心肌損傷缺血的新認(rèn)識(shí)專(zhuān)家講座第13頁(yè)心肌頓抑臨床表現(xiàn)AMI患者缺血心肌成功再灌注后心室功效障礙延遲到數(shù)數(shù)日/數(shù)周完全恢復(fù)正常;多支冠脈病變者運(yùn)動(dòng)時(shí),60%室壁運(yùn)動(dòng)異常,連續(xù)30分鐘以上;運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心絞痛和暫時(shí)性心肌缺血,心功障礙6～7天后完全恢復(fù)正常;心肌頓抑和冬眠的臨床與防治對(duì)心肌損傷缺血的新認(rèn)識(shí)專(zhuān)家講座第14頁(yè)心肌頓抑臨床表現(xiàn)

心肌缺血后血流完全恢復(fù),心外膜下心肌組織仍灌注不良，可能是微血管痙攣、微血管功能失調(diào)—血管頓抑。經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)過(guò)程中或術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性異常Q波是心肌損傷（頓抑）一個(gè)表現(xiàn),并非手術(shù)失敗;心肌頓抑和冬眠的臨床與防治對(duì)心肌損傷缺血的新認(rèn)識(shí)專(zhuān)家講座第15頁(yè)

clinicalevidence1

一例38歲女性患者，擬診變異性心絞痛，冠脈造影陰性。臨床觀(guān)察發(fā)覺(jué)：胸痛連續(xù)10–15分鐘時(shí)：心肌節(jié)段運(yùn)動(dòng)減弱；胸痛連續(xù)20分鐘時(shí)：LVEDP由16上升到33mmHg;LVEF50%，前壁、心尖室壁運(yùn)動(dòng)消失；10天后：LVEF65%，心室壁運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正常（2o1TI）。

SMSM臨床證據(jù)（I）SM的臨床證據(jù)（I）SM的臨床證據(jù)（I）SM的臨床證據(jù)（I）SM心肌頓抑和冬眠的臨床與防治對(duì)心肌損傷缺血的新認(rèn)識(shí)專(zhuān)家講座第16頁(yè)

Camici等用PET,以82Rb攝取率及外源性18F-DG攝取率研究10例正常人，12例CHDSA者缺血后心功障礙：平靜時(shí)：兩組相同。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)高峰時(shí)：冠心組8/12例（66%）發(fā)生心絞痛、ECG缺血，5-11分鐘恢復(fù)；18F-DG攝取率缺血區(qū)顯著高于非缺血區(qū)。Deantenio等匯報(bào)一組年輕患者室顫后心搏驟停，復(fù)蘇后左室功效顯著減退，LVEF<30%，無(wú)MI；兩周后左室功效恢復(fù)正常（超聲心動(dòng)圖）。SMClinicalevidence（II）clinicalevidence2心肌頓抑和冬眠的臨床與防治對(duì)心肌損傷缺血的新認(rèn)識(shí)專(zhuān)家講座第17頁(yè)

clinicalevidence3Wijus等給7例前降支近端狹窄病例行PTCA術(shù)中球囊重復(fù)充氣阻塞20秒、50秒，發(fā)現(xiàn)心室整體及局部僵硬度增加，舒張功效異常，術(shù)后12分鐘仍存，在一周恢復(fù)。Laboritz等對(duì)32例冠心病人行PTCA，術(shù)中用2D-UCG觀(guān)察到心肌收縮、舒張功效都有障礙。

SM心肌頓抑和冬眠的臨床與防治對(duì)心肌損傷缺血的新認(rèn)識(shí)專(zhuān)家講座第18頁(yè)clinicalevidence4

AMI中SM表現(xiàn)78歲女性高血壓、糖尿病患者，因高燒尿路感染住院，次日中午突然心衰伴血壓下降而系列觀(guān)察心電圖改變。SM

心肌頓抑和冬眠的臨床與防治對(duì)心肌損傷缺血的新認(rèn)識(shí)專(zhuān)家講座第19頁(yè)

clinicalevidence5心臟手術(shù)專(zhuān)心臟停搏液造成局部低溫產(chǎn)生嚴(yán)重心肌缺血，盡管已使用左室輔助裝置也要數(shù)天才恢復(fù)。Stack等則于溶栓成功后2周在損傷區(qū)平均心肌半徑縮短率顯著改進(jìn)，56%恢復(fù)正常。

SMSM心肌頓抑和冬眠的臨床與防治對(duì)心肌損傷缺血的新認(rèn)識(shí)專(zhuān)家講座第20頁(yè)

clinicalevidence

6Roduto等匯報(bào)20例AMI冠脈內(nèi)鏈激酶溶栓治療后，17例（85%）成功。當(dāng)出現(xiàn)再灌注后馬上行核素血池掃描及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)心臟功效受損情況，

10天后經(jīng)201TI檢驗(yàn)LVEF從46%±15%——上升到55%±10%。

SM心肌頓抑和冬眠的臨床與防治對(duì)心肌損傷缺血的新認(rèn)識(shí)專(zhuān)家講座第21頁(yè)

clinicalevidence7

Bateman等報(bào)道CHD患者急性胸痛時(shí)出現(xiàn)異常Q波，溶栓治療缺血消失，12-16小時(shí)Q波消失。Marik等研究74例AMI靜脈溶栓發(fā)覺(jué)暫時(shí)性異常Q波可見(jiàn)于溶栓成功病例。24小時(shí)內(nèi)消失。SM心肌頓抑和冬眠的臨床與防治對(duì)心肌損傷缺血的新認(rèn)識(shí)專(zhuān)家講座第22頁(yè)

clinicalevidence

8O’Neil等對(duì)56例AMI患者做PTCA和冠脈內(nèi)溶栓效果比較發(fā)覺(jué)：早期冠脈再通率兩組相同，LVEF及區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)改進(jìn)皆7-10天后發(fā)生。所以不論溶栓或PTCA，心功恢復(fù)都不在成功即刻。評(píng)價(jià)療效最好再灌注發(fā)生2周左右。

SM心肌頓抑和冬眠的臨床與防治對(duì)心肌損傷缺血的新認(rèn)識(shí)專(zhuān)家講座第23頁(yè)心肌冬眠臨床表現(xiàn)長(zhǎng)久左心功效障礙CHD病人，在血流灌注恢復(fù)之后心功障礙好轉(zhuǎn)或消失。如慢性冠脈供血不足或重復(fù)心絞痛發(fā)作心衰患者；

以呼吸困難、

左室充盈壓增高等心衰或室壁

運(yùn)動(dòng)異常為突出臨床表現(xiàn)，卻從無(wú)

心絞痛或缺血性ECG改變

CHD患者。心肌頓抑和冬眠的臨床與防治對(duì)心肌損傷缺血的新認(rèn)識(shí)專(zhuān)家講座第24頁(yè)

clinicalevidence1Rahimtoola觀(guān)察：穩(wěn)定心絞痛和不穩(wěn)定心絞痛,二者冬眠心肌發(fā)生率分別為75%和28%;AMI時(shí)冬眠心肌可存在于遠(yuǎn)離梗塞區(qū)左室壁(Rahimtoola)或梗塞區(qū)(Maddahi);缺血性心肌病及不明原因左室功效異常也可伴有冬眠心肌HMHM心肌頓抑和冬眠的臨床與防治對(duì)心肌損傷缺血的新認(rèn)識(shí)專(zhuān)家講座第25頁(yè)clinicalevidence2

心肌冬眠偶亦見(jiàn)于一些臨床診療為室壁瘤患者，文件報(bào)道1例左室室壁瘤患者核素檢驗(yàn)有可逆性灌注缺損，經(jīng)CABG術(shù)后，室壁瘤逐步消失。表明系慢性缺血使部分心肌冬眠失去收縮力而被動(dòng)性伸展局限性膨出所致。HMHM心肌頓抑和冬眠的臨床與防治對(duì)心肌損傷缺血的新認(rèn)識(shí)專(zhuān)家講座第26頁(yè)

clinicalevidence3

Braunwald等指出：確診冠心病患者左心功效衰竭程度難以原有MI來(lái)解釋時(shí)，不論有沒(méi)有心絞痛或其嚴(yán)重性怎樣，應(yīng)懷疑有冬眠心肌存在。心導(dǎo)管檢驗(yàn)患者血液動(dòng)力學(xué)、左室功能及冠脈解剖分布時(shí)，若見(jiàn)到不是阻塞血管而是側(cè)支或狹窄血管在灌注收縮障礙心肌，即應(yīng)懷疑為冬眠心肌。HMHM心肌頓抑和冬眠的臨床與防治對(duì)心肌損傷缺血的新認(rèn)識(shí)專(zhuān)家講座第27頁(yè)clinicalevidence4

Akins等報(bào)道：一例屢次無(wú)痛MI伴嚴(yán)重心衰CHD患者，LVEDP36mmHg，LVEF15%，CI1.6-1.7/min/m2,TI201運(yùn)動(dòng)核素掃描觀(guān)察到：大塊無(wú)活動(dòng)心肌，經(jīng)CABG術(shù)后心衰顯著好轉(zhuǎn)，LVEF增至27%～33%；數(shù)月后TI201運(yùn)動(dòng)掃描原無(wú)活動(dòng)缺血心肌恢復(fù)正常。

HMHM心肌頓抑和冬眠的臨床與防治對(duì)心肌損傷缺血的新認(rèn)識(shí)專(zhuān)家講座第28頁(yè)

clinicalevidence5

Ballantyne等報(bào)道：3支冠脈病變重復(fù)胸痛及肺水腫，再次CABG后12h出現(xiàn)：LV擴(kuò)張，心普遍活動(dòng)低下，LVEF6%，QRS電壓低，經(jīng)主動(dòng)脈內(nèi)囊反搏，LV輔助裝置及靜點(diǎn)兒茶酚胺等治療，術(shù)后7天肺水腫消失LVEF34%，QRS正常，好轉(zhuǎn)出院?？梢?jiàn)顯著慢性L(fǎng)V功效障礙并非CABG禁忌癥，主要是確定冬眠心肌存在成份應(yīng)首選外科手術(shù)治療。

HMHM心肌頓抑和冬眠的臨床與防治對(duì)心肌損傷缺血的新認(rèn)識(shí)專(zhuān)家講座第29頁(yè)心肌頓抑和冬眠判別相同點(diǎn):

同是心肌缺血后含有可逆性心肌收縮功效障礙,同屬于心肌一個(gè)保護(hù)現(xiàn)象,當(dāng)?shù)凸嘧?心肌需氧降低時(shí),可起到限制缺血和壞死作用。心肌頓抑和冬眠的臨床與防治對(duì)心肌損傷缺血的新認(rèn)識(shí)專(zhuān)家講座第30頁(yè)Horn,Cohn,Nesto等分別證實(shí)NE使心功效不全冠心病人,LVEF增加10%以上,1-5年生存預(yù)后很好。也是預(yù)測(cè)術(shù)后指標(biāo)。心肌冬眠與壞死判別正性肌力藥品使再灌注心肌節(jié)段縮短,室壁增厚百分率顯著增加;

正性肌力藥品靜滴(如多巴胺、多巴酚酊胺、腎上腺素、異丙腎等),超聲心動(dòng)圖,心室造影,2o1TI核素心肌掃描,心室血池顯像等觀(guān)察，室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)、LVEF改進(jìn)情況：

心肌頓抑和冬眠的臨床與防治對(duì)心肌損傷缺血的新認(rèn)識(shí)專(zhuān)家講座第31頁(yè)心肌冬眠與壞死判別

存活心肌于早搏后其收縮力加強(qiáng)，用導(dǎo)管刺激產(chǎn)生早搏后LV功效和室壁運(yùn)動(dòng)障礙都顯著改進(jìn)。

舌下含硝酸甘油心室造影,可證實(shí)活性心肌存在及評(píng)定殘余心肌收縮力,權(quán)衡CABG風(fēng)險(xiǎn)與效益;

2o1TI心肌核素灌注顯像,99mTc心肌血池掃描,PET等評(píng)價(jià)缺血心肌區(qū)域性灌注都可證實(shí)存活心肌存在。心肌頓抑和冬眠的臨床與防治對(duì)心肌損傷缺血的新認(rèn)識(shí)專(zhuān)家講座第32頁(yè)心肌頓抑與冬眠判別不一樣點(diǎn):

心肌頓抑是缺血后冠脈血流已恢復(fù)正常而心功效、心肌生化、超微結(jié)構(gòu)異常仍連續(xù)數(shù)小時(shí)、數(shù)天或數(shù)周。心肌冬眠則是長(zhǎng)久、重復(fù)、有癥狀或無(wú)癥狀冠脈血流降低引發(fā)心功障礙、生化、超微結(jié)構(gòu)異常能連續(xù)數(shù)月或多年,若降低氧需,增加血流灌注,心功效可慢慢地完全恢復(fù)正常。心肌頓抑和冬眠的臨床與防治對(duì)心肌損傷缺血的新認(rèn)識(shí)專(zhuān)家講座第33頁(yè)測(cè)心肌貯備力判別冬眠和壞死

許多學(xué)者用動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)：正性肌力藥品點(diǎn)滴使再灌注心肌節(jié)段縮短室壁增厚百分率顯著增加，可預(yù)測(cè)無(wú)活動(dòng)心肌收縮貯備力。

﹡＊☆心肌頓抑和冬眠的臨床與防治對(duì)心肌損傷缺血的新認(rèn)識(shí)專(zhuān)家講座第34頁(yè)測(cè)心肌貯備力判別冬眠和壞死

臨床上證據(jù)⑴

Horn和Cohn等分別用腎上腺素點(diǎn)滴觀(guān)察CHD患者LVEF低下者心肌貯備力發(fā)覺(jué)：LVEF增加10%以上，一年預(yù)后很好；

Dyke、Cohn和Nesto等分別觀(guān)察早博后收縮加強(qiáng)與腎上腺素一樣，LVEF增加10%以上，提醒心肌貯備力增加，并預(yù)測(cè)CABG遠(yuǎn)、近期預(yù)后。

心肌頓抑和冬眠的臨床與防治對(duì)心肌損傷缺血的新認(rèn)識(shí)專(zhuān)家講座第35頁(yè)測(cè)心肌貯備力判別冬眠和壞死臨床證據(jù)⑵

Helfent等報(bào)道35例CHD含硝酸甘油后左心室造影41個(gè)活動(dòng)低下區(qū)：30個(gè)（73%）顯著進(jìn)步；28個(gè)活動(dòng)消失區(qū)：16個(gè)（57%）顯著進(jìn)步，其中6個(gè)節(jié)段恢復(fù)正常，7個(gè)反向活動(dòng)區(qū)無(wú)改變。有12例CABG術(shù)后復(fù)查者，硝酸甘油后收縮改進(jìn)，CABG通暢效果良好。心肌頓抑和冬眠的臨床與防治對(duì)心肌損傷缺血的新認(rèn)識(shí)專(zhuān)家講座第36頁(yè)測(cè)心肌貯備力判別冬眠和壞死臨床證據(jù)⑶

Braunwald在室壁運(yùn)動(dòng)障礙區(qū)域作TI201心肌核素灌注顯像，運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)可逆性灌注缺損，提醒心功障礙區(qū)域?yàn)槿毖蠖咝募?。他還用正電子發(fā)射斷層掃描（PET）判別冬眠壞死，缺血后存活心肌灌注降低，Rb82發(fā)射降低，而FDG（18F-2-氟-去氧葡萄糖）攝取增加，反應(yīng)存活心肌對(duì)葡萄糖利用。FJH:心肌頓抑和冬眠的臨床與防治對(duì)心肌損傷缺血的新認(rèn)識(shí)專(zhuān)家講座第37頁(yè)心肌頓抑、冬眠臨床意義缺血區(qū)面積較大不穩(wěn)定心絞痛或AMI(左前降支近端閉塞者)發(fā)生缺血后心肌頓抑或冬眠可造成血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（心衰）;心肌缺血后相關(guān)機(jī)械功效障礙是可逆,可預(yù)防（主動(dòng)治療）;SM、HM可能是CABG術(shù)后心肌功效障礙和低輸出量綜合癥最常見(jiàn)原因。

SM、HM是左心功效不全發(fā)生率和死亡率增加原因之一。心肌頓抑和冬眠的臨床與防治對(duì)心肌損傷缺血的新認(rèn)識(shí)專(zhuān)家講座第38頁(yè)心肌頓抑、冬眠臨床意義

判斷心肌存活，心肌收縮力不是唯一標(biāo)準(zhǔn)比如AMI早期溶栓成功,左室仍有大片無(wú)運(yùn)動(dòng)區(qū)時(shí)。要注意心肌酶學(xué)、系列心電圖、超聲心動(dòng)圖、放射核素、磁共振等多方面、快速判斷;

AMI溶栓、心臟手術(shù)后處于心源休克病人必需盡快判斷泵衰竭原因；SM為主,考慮藥物或機(jī)械循環(huán)支持;心肌壞死為主則治療無(wú)效。心肌頓抑和冬眠的臨床與防治對(duì)心肌損傷缺血的新認(rèn)識(shí)專(zhuān)家講座第39頁(yè)心肌頓抑、冬眠臨床意義認(rèn)識(shí)SM、HM心功障礙可逆性特點(diǎn)對(duì)PTCA、CABG適應(yīng)癥選擇有主要意義。已往認(rèn)為慢性心功障礙是心肌壞死及瘢痕所致。近年來(lái)認(rèn)識(shí)到頓抑、冬眠心肌在CABG、PCI治療后心功障礙顯著好轉(zhuǎn)。Passamani、Aldeman匯報(bào)左室功效中度甚至嚴(yán)重受損，手術(shù)危險(xiǎn)性較高，但CABG后長(zhǎng)久存活率及心功改進(jìn)程度都比藥品治療為佳。

心肌頓抑和冬眠的臨床與防治對(duì)心肌損傷缺血的新認(rèn)識(shí)專(zhuān)家講座第40頁(yè)心肌頓抑、冬眠臨床意義Rankin、Topol匯報(bào)183例缺血性心臟病CABG術(shù)后，在成功CABG后有區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)改進(jìn)（不穩(wěn)定心絞痛40%，穩(wěn)定性34%）。術(shù)前功效障礙最嚴(yán)重節(jié)段改進(jìn)最大。Passamani報(bào)道160例CHD心功效中度受損患者（LVEF34%～50%）隨訪(fǎng)7年，病人存活率，手術(shù)組84%，非手術(shù)組70%，三支病變者，手術(shù)組88%，非手術(shù)組65%。說(shuō)明CABG對(duì)改進(jìn)LV功效和提升存活率優(yōu)勢(shì)。心肌頓抑和冬眠的臨床與防治對(duì)心肌損傷缺血的新認(rèn)識(shí)專(zhuān)家講座第41頁(yè)心肌頓抑、冬眠診療心肌頓抑、冬眠診療不論病人有沒(méi)有癥狀,心電圖上出現(xiàn)可逆性ST-T缺血改變和試驗(yàn)室檢驗(yàn)可逆性心功效障礙;

冠脈狹窄引發(fā)不穩(wěn)定心絞痛伴對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)持久性T波倒置和室壁運(yùn)動(dòng)異常;急性冠脈阻塞、血運(yùn)重建術(shù)后,放射核素證實(shí)LVEF由降低到恢復(fù)正常。心肌頓抑和冬眠的臨床與防治對(duì)心肌損傷缺血的新認(rèn)識(shí)專(zhuān)家講座第42頁(yè)心肌損傷試驗(yàn)室檢測(cè)方法生化檢驗(yàn)：CTnI、CTnT、CK-MB等；心電圖：ST-T、QRS時(shí)程改變；負(fù)荷超聲心動(dòng)圖：運(yùn)動(dòng)：藥品：多巴酚酊胺、腺苷、潘生丁等核磁共振：成像：自旋回放MR、超速M(fèi)R、電影MR靜息負(fù)荷：多巴酚酊胺、潘生丁等

心肌頓抑和冬眠的臨床與防治對(duì)心肌損傷缺血的新認(rèn)識(shí)專(zhuān)家講座第43頁(yè)心肌損傷試驗(yàn)室檢測(cè)方法放射性核素：心肌灌注顯像：SPECT、2o1TI、99mTC-MIBI、133I-IPPA靜息負(fù)荷：運(yùn)動(dòng)藥品：多巴酚酊胺、硝甘PET18F-DG頻譜：31PMR心肌頓抑和冬眠的臨床與防治對(duì)心肌損傷缺血的新認(rèn)識(shí)專(zhuān)家講座第44頁(yè)心肌頓抑、冬眠治療

SM、HM處理宗旨有二：①頓抑、冬眠發(fā)生后馬上糾正；②缺血發(fā)作前預(yù)防性用藥，預(yù)防頓抑、冬眠發(fā)生。

治療:以下藥品可完全逆轉(zhuǎn)缺血后心功效障礙：多巴胺、腎上腺素、異丙腎、鈣劑、期外收縮或其它變力性刺激等，幾乎全部正性肌力藥品治療在動(dòng)物模型中都取得了顯著療效。心肌頓抑和冬眠的臨床與防治對(duì)心肌損傷缺血的新認(rèn)識(shí)專(zhuān)家講座第45頁(yè)心肌頓抑、冬眠治療

SM、HM已造成LV功效不全時(shí)，應(yīng)該藥品治療。Smart等研究表明，多巴胺、多巴酚汀胺可糾正溶栓后頓抑心肌收縮功效。臨床實(shí)踐證實(shí)：降低后負(fù)荷療法也是處理LV功效障礙標(biāo)準(zhǔn)方案。心臟手術(shù)或移植、AMI溶栓雖有可能掩蓋SM嚴(yán)重程度，但對(duì)存活心肌正確評(píng)定和冠脈解剖適當(dāng)定位，往往使左室功效障礙恢復(fù)會(huì)優(yōu)于藥品。

心肌頓抑和冬眠的臨床與防治對(duì)心肌損傷缺血的新認(rèn)識(shí)專(zhuān)家講座第46頁(yè)心肌頓抑、冬眠治療ACEI：在體和離體短暫缺血模型中表明：

含巰基ACEI可減輕缺血后心功障礙；

依那普利（enalaprilat）和左芬普利（zofenopril）在犬模型中促進(jìn)缺血心肌收縮功效恢復(fù)。特異性節(jié)段縮短可恢復(fù)到冠脈阻塞前60%-80%，對(duì)照組只15%。

心肌頓抑和冬眠的臨床與防治對(duì)心肌損傷缺血的新認(rèn)識(shí)專(zhuān)家講座第47頁(yè)心肌頓抑、冬眠治療ACEI

保護(hù)心肌再灌注損傷：

⑴抑制再灌注心律失常（RA）；⑵改進(jìn)再灌注心肌功效；

⑶縮小MI范圍⑷改進(jìn)缺血心肌代謝心肌頓抑和冬眠的臨床與防治對(duì)心肌損傷缺血的新認(rèn)識(shí)專(zhuān)家講座第48頁(yè)心肌頓抑、冬眠治療超氧化物環(huán)氧化酶活性在心肌損傷作用升高PGI2；Fatber連續(xù)兩年多研究觀(guān)察發(fā)覺(jué):輸入前列腺E1或前列腺環(huán)素拮抗劑iloprost以及經(jīng)過(guò)抑制血栓素合成酶而增加內(nèi)源性前列腺素生成等都可顯著促進(jìn)單次短暫缺血發(fā)作后