腎系疾?。ㄖ嗅t(yī)兒科學(xué)課件）

第八章腎系疾病主講人:XXX學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握水腫、遺尿、熱淋的臨床特征、辨證論治。2.熟悉水腫、遺尿、熱淋的定義、病因斌及與類似病證鑒別。3.了解水腫、遺尿、熱淋的輔助檢查、其他療法以及調(diào)護(hù)與預(yù)防。第一節(jié)水腫一、定義小兒水腫是指體內(nèi)水液潴留，泛溢肌膚，引起面目、四肢甚至全身浮腫，小便短少的一種常見病證。根據(jù)其臨床表現(xiàn)分為陽水和陰水。陽水多見于西醫(yī)學(xué)急性腎小球腎炎，陰水多見于西醫(yī)學(xué)腎病綜合征。二、發(fā)病情況年齡：小兒水腫好發(fā)于2～7歲的兒童。預(yù)后陽水發(fā)病較急，若治療及時，調(diào)護(hù)得當(dāng)，易于康復(fù)，預(yù)后一般良好；陰水起病緩慢，病程較長，容易反復(fù)發(fā)作，遷延難愈。三、病因病機(jī)本病的發(fā)生，外因為感受風(fēng)邪、水濕或瘡毒入侵，內(nèi)因主要是肺、脾、腎三臟功能失調(diào)。由于小兒感受風(fēng)熱、風(fēng)寒，或患乳蛾、丹痧、瘡瘍病后，加之稟賦不足或素體差異，內(nèi)、外因相合導(dǎo)致水液代謝異常，水濕潴留發(fā)為水腫。病變部位主要在肺、脾、腎，變證可涉及心肝。病機(jī)可概括為“其標(biāo)在肺，其制在脾，其本在腎?！备惺茱L(fēng)邪瘡毒入侵水濕侵淫水濕無制肺脾腎受損水腫風(fēng)水相搏腫甚于面溲紅尿少濕熱下注肺脾氣虛脾腎陽虛顏面蒼白全身浮腫水凌心肺邪陷心肝水毒內(nèi)閉心悸胸悶咳喘頭暈嘔吐驚厥尿少尿閉昏迷四、診斷

1.陽水病程短，病前1-4周常有乳蛾、膿皰瘡、丹痧等病史。浮腫多由眼瞼開始，逐漸遍及全身，皮膚光亮，按之隨手而起，尿量減少，甚至尿閉。部分患兒出現(xiàn)肉眼血尿，常伴血壓增高。嚴(yán)重病例可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、惡心、抽風(fēng)、昏迷，或面色青灰、煩躁、呼吸急促等變證。實驗室檢查，尿常規(guī)鏡檢有大量紅細(xì)胞，可見顆粒管型和紅細(xì)胞管型，尿蛋白增多。四、診斷

2.陰水病程較長，常反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。全身浮腫明顯，呈凹陷性，腰以下腫甚，皮膚蒼白，甚則出現(xiàn)腹水、胸水，脈沉無力。實驗室檢查，尿常規(guī)蛋白顯著增多。四、診斷

3.鑒別診斷小兒水腫在臨床上應(yīng)區(qū)別是急性腎小球腎炎，還是腎病綜合征，對于指導(dǎo)治療和了解預(yù)后是有重要意義的。急性腎小球腎炎簡稱急性腎炎，是一組不同病因所致的感染后免疫反應(yīng)引起的急性彌漫性腎小球炎性病變，臨床以血尿、少尿、水腫和高血壓為主要表現(xiàn)。腎病綜合證簡稱腎病，是由于腎小球濾過膜的通透性增高，導(dǎo)致大量血漿白蛋白從尿中丟失而引起的一種臨床癥候群，以大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高脂血癥和不同程度水腫為其特征。五、辯證要點1．辨陰陽虛實：凡起病急，病程短，水腫以頭面為重，皮膚光亮，按之即起者多為陽水，屬實；起病緩慢，病程長，水腫以腰以下為重，皮膚色暗，按之凹陷難起者多為陰水，屬虛或虛中夾實。2．辨常證、變證：凡見水腫，尿少，精神食欲尚可者，為常證。水腫見有尿少、胸滿、咳喘、心悸，或見神昏譫語、抽風(fēng)痙厥，甚則見有尿閉、惡心嘔吐、口有穢氣、衄血者，均為危重變證。特點分類陽水陰水性質(zhì)實證虛證病程短長起病急緩部位面部明顯下肢嚴(yán)重膚色光亮而薄萎黃、灰滯凹陷按之易復(fù)按之難復(fù)六、治療原則水腫治療，以通利水道為基本法則。陽水屬實，應(yīng)以祛邪為主，治以發(fā)汗利尿，清熱解毒等法；陰水屬虛，治以扶正祛邪，健脾宣肺，溫陽利水。如陽水由實轉(zhuǎn)虛，應(yīng)配合培本扶正之法；陰水復(fù)感外邪，則應(yīng)注意急則治標(biāo)，邪去方治其本。出現(xiàn)重危變證，當(dāng)審因立法，積極采用中西醫(yī)結(jié)合療法搶救。七、分證論治

1.常證（1）風(fēng)水相搏證候：水腫大都先從眼瞼開始，繼而四肢，甚則全身浮腫，來勢迅速，顏面為甚，皮膚光亮，按之凹陷即起，尿少或有尿血，伴發(fā)熱惡風(fēng)，咳嗽，咽痛，肢體酸痛，苔薄白，脈浮。治法：疏風(fēng)利水。方藥：麻黃連翹赤小豆湯加減。七、分證論治

1.常證（2）濕熱內(nèi)侵證候：面肢浮腫或輕或重，小便黃赤短少或見尿血，?；加心摪挴彙X腫、丹毒等瘡毒，煩熱口渴，大便干結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱解毒，淡滲利濕。方藥：五味消毒飲合五皮飲加減。七、分證論治

1.常證（3）肺脾氣虛證候：浮腫不著，或僅見面目浮腫，面色少華，倦怠乏力，納少便溏，小便略少，易出汗，易感冒，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈緩弱。治法：益氣健脾，利水滲濕。方藥：參苓白術(shù)散合玉屏風(fēng)散加減。七、分證論治

1.常證（4）脾腎陽虛證候：全身浮腫，以腰腹下肢為甚，按之深陷難起，畏寒肢冷，面白無華，神倦乏力，小便少，大便溏，舌淡胖，苔白滑，脈沉細(xì)。治法：溫腎健脾，化氣利水。方藥：真武湯加減。七、分證論治

2.變證（1）水氣上凌心肺證候：肢體浮腫，尿少或尿閉，咳嗽，氣急，心悸，胸悶，煩躁夜間尤甚，喘息不得平臥，口唇青紫，指甲發(fā)紺，苔白或白膩，脈細(xì)數(shù)無力。治法：瀉肺逐水，溫陽扶正。方藥：己椒藶黃丸合參附湯加減。七、分證論治

2.變證（2）邪陷心肝證候：頭痛，眩暈，視物模糊，煩躁，甚則抽搐、昏迷，舌紅，苔黃糙，脈弦。治法：平肝潛陽，瀉火熄風(fēng)。方藥：龍膽瀉肝湯合羚角鉤藤湯加減。七、分證論治

2.變證（3）水毒內(nèi)閉證候：全身浮腫，尿少或尿閉，頭暈，頭痛，惡心嘔吐，口中氣穢，腹脹，甚或昏迷，苔膩，脈弦。治法：辛開苦降，辟穢解毒。方藥：溫膽湯合附子瀉心湯加減。八、其他療法1.中成藥劑腎炎清熱片用于急性腎炎的風(fēng)水相搏證、濕熱內(nèi)侵證。六味地黃丸用于水腫腎陰不足者。金匱腎氣丸用于水腫腎陽不足者。知柏地黃丸用于水腫陰虛火旺者。雷公藤多甙片用于腎病綜合征。2.藥物外治3.飲食療法九、預(yù)防與調(diào)護(hù)

1.預(yù)防鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗病能力。預(yù)防感冒，保持皮膚清潔，徹底治療各種皮膚瘡毒。九、預(yù)防與調(diào)護(hù)

2.調(diào)護(hù)發(fā)病早期應(yīng)臥床休息，待血壓恢復(fù)正常，其他癥狀明顯減輕或消失，可逐漸增加活動。水腫期應(yīng)限制鈉鹽及水的攝人，早期少尿和高度水腫的患兒，應(yīng)暫時忌鹽，至小便增多，水腫漸消，可給予低鹽飲食。腎炎或腎病時，應(yīng)盡量避免使用對腎臟有損害的藥物。密切觀察患兒水的進(jìn)出量、血壓、水腫、神志等情況，早期發(fā)現(xiàn)水腫變證。第二節(jié)遺尿一、定義遺尿是指3歲以上的小兒不能自主控制排尿，經(jīng)常睡中小便自遺，醒后方覺的一種病證。年齡超過3歲，特別是5歲以上的兒童，睡中經(jīng)常遺尿，輕者數(shù)日一次，重者可一夜數(shù)次，則為病態(tài)，方稱遺尿癥。二、發(fā)病情況本病發(fā)病男孩高于女孩，部分有明顯的家族史。病程較長，或反復(fù)發(fā)作，重癥病例白天睡眠也會發(fā)生遺尿，嚴(yán)重者產(chǎn)生自卑感，影響身心健康和生長發(fā)育。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過X線診斷，發(fā)現(xiàn)某些頑固性遺尿的患兒與隱性脊柱裂有關(guān)，這類患兒治療困難。二、發(fā)病情況嬰幼兒時期，由于形體發(fā)育未全，臟腑嬌嫩，“腎常虛”，智力未全，排尿的自控能力尚未形成；學(xué)齡兒童也常因白天游戲玩耍過度，夜晚熟睡不醒，偶然發(fā)生遺尿者，均非病態(tài)。三、病因病機(jī)遺尿的發(fā)病機(jī)制雖主要在膀胱失于約束，然與肺、脾、腎功能失調(diào)，以及三焦氣化失司都有關(guān)系。其主要病因為腎氣不固、脾肺氣虛、肝經(jīng)濕熱。亦有小兒自幼缺少教育，沒有養(yǎng)成夜間主動起床排尿的習(xí)慣，任其自遺，久而久之，形成習(xí)慣性遺尿。稟賦不足病后失調(diào)濕熱內(nèi)蘊(yùn)不良習(xí)慣，蟯蟲刺激，飲水過多腎氣不足，下元虛寒，失于溫攝脾肺氣虛，上虛不能制下肝經(jīng)濕熱，疏泄失利，熱迫膀胱膀胱失約遺尿心腎不交，熟睡過度四、診斷1．發(fā)病年齡在3周歲以上。2．睡眠較深，不易喚醒，每夜或隔天發(fā)生尿床，甚則每夜遺尿數(shù)次者。3．尿常規(guī)及尿培養(yǎng)無異常發(fā)現(xiàn)。4．X線檢查，部分患兒可發(fā)現(xiàn)隱性脊柱裂，或作泌尿道造影可見畸形。五、辯證要點遺尿日久，小便清長，量多次頻，兼見形寒肢冷、面白神疲、乏力自汗者是為虛寒；遺尿初起，尿黃短澀，量少灼熱，形體壯實，睡眠不寧者屬于實熱。虛寒者多責(zé)之于腎虛不固、氣虛不攝、膀胱虛冷；實熱者多責(zé)之于肝經(jīng)濕熱。六、治療原則本病治療，虛證以溫腎固澀，健脾補(bǔ)肺為主；實證以瀉肝清熱利濕為主，配合針灸、激光、外治等法治療。七、分證論治1．腎氣不固證候：睡中經(jīng)常遺尿，甚者一夜數(shù)次，尿清而長，醒后方覺，神疲乏力，面白肢冷，腰腿酸軟，智力較差，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)無力。治法：溫補(bǔ)腎陽，固澀小便。方藥：菟絲子散加減。七、分證論治2．脾肺氣虛證候：睡中遺尿，少氣懶言，神倦乏力，面色少華，常自汗出，食欲不振，大便溏薄，舌淡，苔薄，脈細(xì)少力。治法：益氣健脾，培元固澀。方藥補(bǔ)中益氣湯合縮泉丸加減。七、分證論治3．肝經(jīng)濕熱證候：睡中遺尿，尿黃量少，尿味臊臭，性情急躁易怒，或夜間夢語磨牙，舌紅，苔黃或黃膩，脈弦數(shù)。治法：瀉肝清熱利濕。方藥：龍膽瀉肝湯加減。八、其他療法1.中成藥劑五子衍宗丸用于腎虛不固證?？s泉丸用于遺尿之虛證。補(bǔ)中益氣丸用于脾肺氣虛證。龍膽瀉肝丸用于肝經(jīng)濕熱證。2.藥物外治3.針灸療法：體針、耳針九、預(yù)防與調(diào)護(hù)

1.預(yù)防自幼兒開始培養(yǎng)按時和睡前排尿的良好習(xí)慣。積極預(yù)防和治療能夠引起遺尿的疾病。九、預(yù)防與調(diào)護(hù)

2.調(diào)護(hù)對于遺尿患兒要耐心教育引導(dǎo)，切忌打罵、責(zé)罰，鼓勵患兒消除怕羞和緊張情緒，建立起戰(zhàn)勝疾病的信心。每日晚飯后注意控制飲水量。在夜間經(jīng)常發(fā)生遺尿的時間前，及時喚醒排尿，堅持訓(xùn)練1～2周。第三節(jié)熱淋一、定義熱淋是以小便頻數(shù)短澀、淋瀝刺痛，或伴發(fā)熱，腰痛為特征的疾病，屬淋證范疇。西醫(yī)學(xué)的尿路感染可參照本節(jié)治療。二、發(fā)病情況多發(fā)于學(xué)齡前兒童，尤以嬰幼兒發(fā)病率最高，女孩發(fā)病率高于男孩。本病經(jīng)過適當(dāng)治療，預(yù)后良好。三、病因病機(jī)小兒熱淋的發(fā)生，主要由于濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)下焦，也可因脾腎氣虛，使膀胱氣化功能失調(diào)所致。病位在腎與膀胱，病邪主要為濕熱。四、診斷1.癥狀小便頻數(shù)，淋瀝澀痛，或伴發(fā)熱、腰痛。較小嬰兒以高熱、煩躁不安等全身癥狀為主，尿頻癥狀可不明顯。2.體征體溫升高，在38～40℃之間，少腹部壓痛，部分患兒腎區(qū)叩擊痛。濕熱下注者，見舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，指紋紫;牌腎氣虛，濕熱久戀者，見舌質(zhì)淡或有齒痕，苔薄膩微黃，脈細(xì)無力3.輔助檢查尿常規(guī)檢查可見白細(xì)胞，尿細(xì)菌培養(yǎng)為陽性，血沉增快。四、診斷4.鑒別診斷神經(jīng)性尿頻患兒白天或清醒時尿意頻繁，人睡后消失，尿檢無陽性發(fā)現(xiàn)。石淋腰腹疼痛劇烈，小便淋瀝，尿流突然中斷，或尿有砂石或血尿，X線片或B超可協(xié)助診斷。消渴患兒有尿頻，且一次尿量多，多伴多飲、多食、消瘦，血糖、尿糖檢查可協(xié)助診斷。五、辯證要點主要是辨別虛實。凡起病急，病程短，有尿頻、尿急、尿痛，或血尿，伴惡寒發(fā)熱，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，指紋紫者，屬實證。凡病勢緩，病程較長，小便淋瀝不暢，尿清無痛，伴精神倦怠，腰酸乏力，舌淡，脈弱無力，指紋紅者，屬虛中夾實證。六、治療原則治療熱淋以清熱解毒，利濕通淋為基本法則。實證宜清熱利濕；虛證宜溫補(bǔ)脾腎或滋陰清熱；病程遷延或反復(fù)發(fā)作者，多為本虛標(biāo)實、虛實夾雜之候，治療要標(biāo)本兼顧，攻補(bǔ)兼施。七、分證論治1.膀胱蘊(yùn)熱，濕熱下注證候:起病較急，小便頻數(shù)短赤，尿道灼熱疼痛，尿液淋瀝混濁，小腹墜脹，腰部酸痛，嬰兒則時