體外膜肺氧合護理要點

體外膜肺氧合（ECMO）與護理體外膜肺氧合護理要點第1頁ECMO技術(shù)路線圖體外膜肺氧合護理要點第2頁怎樣提升ECMO質(zhì)量？我們應(yīng)該關(guān)注每個細節(jié)，盡可能少犯錯誤！體外膜肺氧合護理要點第3頁ECMO護理特殊性良好重癥監(jiān)護專業(yè)護理知識基礎(chǔ)患者不一樣，護理重點也有差異一樣是ECMO支持下，有患者病情很穩(wěn)定，護理工作大部分是常規(guī)工作有患者出現(xiàn)ECMO相關(guān)各種并發(fā)癥，護理壓力很大而且要求非常高

體外膜肺氧合護理要點第4頁ECMO護理特殊性：詳細差異最大不一樣是患者沒有別生命依靠在ECMO支持過程：心理煎熬和度日如年過程在ECMO支持下患者臨床表現(xiàn)經(jīng)常看起來并沒有實際病情嚴(yán)重?；颊呒彝?、護士、醫(yī)生經(jīng)常會產(chǎn)生患者病情穩(wěn)定錯覺，對各種不良后果準(zhǔn)備不足體外膜肺氧合護理要點第5頁體外膜肺氧合護理要點第6頁ECMO護理要求醫(yī)護關(guān)系：指示明確，量化指標(biāo)切記患者處于瀕危狀態(tài)檢驗永遠高于經(jīng)驗清楚護理界面能夠防止很多差錯患者盡管生死未知，但依然是個“人”體外膜肺氧合護理要點第7頁最基礎(chǔ)護理目標(biāo)舒適和休息預(yù)防并發(fā)癥提供給患者足夠支持切勿發(fā)生不該發(fā)生事情體外膜肺氧合護理要點第8頁讓患者舒適和休息

-跟咱們心外科術(shù)后不一樣讓患者感到生理上舒適、情感上支持、教育和勉勵ECMO患者生理舒適程度應(yīng)該進行連續(xù)觀察，并不停采取各種治療與護理伎倆來促進患者休息和提升舒適度：藥品、體位、清潔、撫觸舒適度評價與鎮(zhèn)靜麻醉藥品應(yīng)用關(guān)系體外膜肺氧合護理要點第9頁情感支持、宣傳教育與勉勵同情患者勉勵患者樂觀情緒提供客觀事實增大患者求生欲望體外膜肺氧合護理要點第10頁防治并發(fā)癥ECMO患者搶救過程中，防治并發(fā)癥是最主要護理目標(biāo)在開始ECMO前，護理工作著重于患者生理穩(wěn)定一旦開始ECMO之后，各項指標(biāo)快速穩(wěn)定，護理重點應(yīng)轉(zhuǎn)移到防治并發(fā)癥，包含出血、感染和褥瘡等體外膜肺氧合護理要點第11頁提供恢復(fù)時間沒有一個治療伎倆能夠?qū)崿F(xiàn)病人立刻恢復(fù)，護理工作就是為了創(chuàng)造一個形成恢復(fù)環(huán)境大部分ECMO患者，最主要原因是時間對ECMO患者監(jiān)護需要有極大耐心：快慢是不以個人意志為轉(zhuǎn)移

ECMO患者監(jiān)護一個經(jīng)典特點，就是對患者恢復(fù)過程極大耐心和同時對危急情況快速反應(yīng)體外膜肺氧合護理要點第12頁ECMO過程護理目標(biāo)制訂連續(xù)評定（盡可能多客觀指標(biāo)）不停修訂各項護理指標(biāo)要求，盡可能不增加負擔(dān)護理目標(biāo)簡單明了表示給每個參加監(jiān)護人出現(xiàn)異常情況危險度級別和處理匯報程序體外膜肺氧合護理要點第13頁神經(jīng)系統(tǒng)ECMO最嚴(yán)重并發(fā)癥之一：神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥神經(jīng)系統(tǒng)檢驗與評定定時檢驗瞳孔（使用肌松劑時檢驗密度要加大）Glasgow昏迷評級或類似感覺和運動功效評定辦法疼痛和鎮(zhèn)靜評分患者在接收ECMO之前因為缺氧、酸中毒和低灌注可能造成腦損傷，所以需要親密監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)檢驗和評定神經(jīng)系統(tǒng)需要將患者從鎮(zhèn)靜狀態(tài)下清醒過來非常主要

體外膜肺氧合護理要點第14頁神經(jīng)系統(tǒng)必要時應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)靜劑和抗焦慮劑防止過分肝素化，預(yù)防顱內(nèi)出血抬高床頭，維持患者頭部處于正中位促進靜脈回流維持患者處于一定外界刺激和平靜交替狀態(tài)提供一定分散患者注意力方法，如電視、按摩和音樂等舒適休息環(huán)境，如減壓床墊、保持床單干燥必要時尋求專門人員對患者進行精神專業(yè)支持體外膜肺氧合護理要點第15頁呼吸系統(tǒng)護理評定定時呼吸系統(tǒng)檢驗評定：重視物理體檢呼吸音出現(xiàn)/消失/是否對稱用力呼吸呼吸窘迫假如有胸管，注意檢驗是否有漏氣體外膜肺氧合護理要點第16頁呼吸系統(tǒng)護理辦法：“肺休息、清潔”“肺休息”——在ECMO支持下防止呼吸機氣壓傷和高氧，防止肺泡塌陷“肺休息”標(biāo)準(zhǔn)：降低FiO2和PIP呼吸次數(shù)6次/min潮氣量6～10依據(jù)血氣PIP<30PEEP=10I:E=2:1FiO2=0.4體外膜肺氧合護理要點第17頁呼吸系統(tǒng)護理辦法：“肺休息、清潔”在吸痰時手動通氣防止增大PIP必要時定時吸痰在進行胸壁理療時注意漏氣和出血風(fēng)險定時變動患者體位保持患者舒適、皮膚完整和松解氣道分泌物可考慮俯臥位肺功效鍛煉：定時手動膨肺定時口腔護理體外膜肺氧合護理要點第18頁呼吸系統(tǒng)護理應(yīng)注意細節(jié)問題在全身抗凝狀態(tài)下，進行吸痰操作時應(yīng)尤其當(dāng)心防止呼吸道出血。一樣道理不應(yīng)該進行鼻深部吸引操作定時進行“肺鍛煉”方法。即用一人工呼吸皮囊，手動5～10次呼吸，壓力比靜息狀態(tài)氣道吸入壓（PIP）高5cmH2O，每次維持5秒，每8小時1次病情許可，促進病人清醒（呼吸道自我清潔）體外膜肺氧合護理要點第19頁循環(huán)系統(tǒng)護理評定生命體征血氣分析肢體末梢溫暖脈搏（VA-ECMO，流量較大時可能摸不到）和有創(chuàng)動脈壓檢測波形血容量（CVP/體外循環(huán)靜脈引流負壓監(jiān)測）末梢顏色（紅潤、昏暗、花斑）尿量有沒有水腫體外膜肺氧合護理要點第20頁循環(huán)系統(tǒng)護理辦法：血管活性藥品管理“逐步減、逐步加”“敵進我退、敵退我進”維持一定劑量血管活性藥品連續(xù)輸入

體外膜肺氧合護理要點第21頁循環(huán)系統(tǒng)護理辦法：血壓與動脈波形MAP（70～80）脈壓差（心臟容量與搏出）動脈波形（心臟容量與有效搏出）心電圖（心肌恢復(fù)情況）混合靜脈氧飽和度（VA75％～80％）心臟能否形成有效搏出是ECMO成敗關(guān)鍵！體外膜肺氧合護理要點第22頁循環(huán)系統(tǒng)護理辦法：HCT維持體外膜肺氧合護理要點第23頁循環(huán)系統(tǒng)護理辦法：HCT維持pH7.4PCO240PO2150Sat99%Hb12pH7.4PCO240PO252Sat99%Hb15pH7.4PCO240PO2345Sat99%Hb10體外膜肺氧合護理要點第24頁循環(huán)系統(tǒng)護理辦法：HCT維持預(yù)防失血輸紅細胞維持HCT40%左右輸紅細胞過程中適當(dāng)加大肝素抗凝劑量體外膜肺氧合護理要點第25頁液體平衡狀態(tài)護理評定定時檢驗患者水腫程度、皮膚擔(dān)心度和電解質(zhì)狀態(tài)準(zhǔn)確計量患者出入量假如可能每日量體重體外膜肺氧合護理要點第26頁液體平衡狀態(tài)護理因果關(guān)系患者接收ECMO時候，大部分患者都會出現(xiàn)不一樣程度細胞外液體過多原因包含全身炎性反應(yīng)、毛細血管漏出、需要擴容來確保心排量、在ECMO之前缺血狀態(tài)造成腎功效不全也——患者經(jīng)常出現(xiàn)水腫假如出現(xiàn)顯著水腫，對患者基礎(chǔ)護理辦法，如患者體位和預(yù)防皮膚破損就尤為主要在患者恢復(fù)正常液體平衡過程中，準(zhǔn)確計量出入量含有主要意義假如患者液體平衡被打破，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測電解質(zhì)改變

體外膜肺氧合護理要點第27頁液體平衡護理辦法維護尿管清潔通暢計算出入量明確標(biāo)明正平衡和負平衡：一塊寫字板價值維護血濾或透析管路檢驗電解質(zhì)狀態(tài)經(jīng)過變換體位和皮膚護理預(yù)防組織水腫并發(fā)癥體外膜肺氧合護理要點第28頁出血、抗凝問題與護理大約有25％呼吸支持患者與40％心臟支持患者出現(xiàn)出血并發(fā)癥長時間出血或嚴(yán)重出血可能提前中止ECMO。出血部位能夠為顱內(nèi)出血、胸腔內(nèi)出血或腹腔內(nèi)出血，也可能在插管部位、手術(shù)部位或胸管部位出血因為肝素化原因，以及血小板和凝血因子逐步消耗，ECMO患者出血風(fēng)險較大最好護理干預(yù)辦法就是嚴(yán)密觀察預(yù)防出血體外膜肺氧合護理要點第29頁出血、抗凝問題護理評定在靜脈通路、切開處、插管處、胃管、胸管或氣管插管處、尿管和臍帶導(dǎo)管處及術(shù)野引流處觀察有沒有活動性出血發(fā)覺活動性出血或滲出顯著增多？

體外膜肺氧合護理要點第30頁出血抗凝問題護理辦法肝素泵維持：ACT180~220秒輸紅細胞，尤其是血小板時，加大肝素劑量預(yù)防出血包含以下辦法：維護已經(jīng)有靜脈通路，防止插入新靜脈通路盡可能防止無須要穿刺操作（外院教訓(xùn)?。?，防止皮下和肌注在吸痰、口腔護理和鼻胃管插入過程中防止損傷粘膜監(jiān)測血小板計數(shù)、紅細胞壓積、ACT和凝血指標(biāo)必要時選擇適當(dāng)血液制品補充血液丟失體外膜肺氧合護理要點第31頁出血抗凝問題護理辦法－出血了怎么辦？一旦發(fā)生出血，因為患者處于體外循環(huán)狀態(tài)出血極難被止?。ㄍ庠航逃?xùn)）假如出現(xiàn)較大量血液丟失，應(yīng)及時補充血液制品。降低ACT水平，有利于控制出血但ACT減低同時ECMO管路血栓形成機會增大，而且管路失效需要更換時間可能縮短在ECMO長時間運轉(zhuǎn)時，管路內(nèi)血栓形成是不可防止患者能夠無臨床癥狀，也能夠表現(xiàn)有嚴(yán)重廣泛滲血。此時必須更換整套ECMO管路。在更換管路后，患者凝血指標(biāo)普通在24～48h內(nèi)恢復(fù)正常體外膜肺氧合護理要點第32頁血小板從哪里輸入？中心靜脈通路？氧合器前靜脈負壓管路？氧合器后動脈管路？體外膜肺氧合護理要點第33頁ECMO患者皮膚護理評定維持患者皮膚完整對于預(yù)防并發(fā)癥和改進患者轉(zhuǎn)歸含有主要意義天天對患者進行全身擦浴和更換床單同時進行全身皮膚檢驗皮膚檢驗應(yīng)包含靜脈通路和ECMO插管部位進行ECMO患者假如為經(jīng)胸插管，需要尤其注意皮膚完整性體外膜肺氧合護理要點第34頁皮膚護理辦法保持皮膚完整性需要良好全身營養(yǎng)狀態(tài)和維持足夠組織灌注保持皮膚完整性護理辦法有經(jīng)常變動患者體位，防止局部組織受壓灌注不足。普通為間隔3～4小時輕易皮膚破損部位包含頭后部、骶尾部和足跟部防治褥瘡最主要伎倆是經(jīng)過評定及時預(yù)見到患者發(fā)生褥瘡風(fēng)險并在形成褥瘡前及時進行干預(yù)體外膜肺氧合護理要點第35頁皮膚護理辦法假如患者胸骨正中切口開放狀態(tài)需要定時敷料更換和使用抗生素。發(fā)生皮膚破損地方可能成為感染源。另外，皮膚穿刺或切開部位，如靜脈通路和插管部位，可增加感染風(fēng)險。對靜脈通路部位定時換敷料和使用消毒液處理插管部位（如優(yōu)碘或洗必泰）可降低感染風(fēng)險體外膜肺氧合護理要點第36頁消化系統(tǒng)護理目標(biāo)預(yù)防消化系統(tǒng)并發(fā)癥，確?；颊哂凶銐驙I養(yǎng)支持來幫助恢復(fù)過程最常見并發(fā)癥是消化道出血、腹脹和消化道運動降低

體外膜肺氧合護理要點第37頁消化系統(tǒng)護理評定定時進行胃腸道評定，包含檢驗是否有腹脹腹部是否柔軟腸鳴音數(shù)量對胃腸營養(yǎng)耐受性鼻胃管引流物性狀和大便性狀營養(yǎng)狀態(tài)評定包含每日秤體重，能夠話計算蛋白和熱量攝取量體外膜肺氧合護理要點第38頁消化系統(tǒng)護理辦法維持鼻胃管或口胃管進行胃腸營養(yǎng)或胃腸減壓應(yīng)用胃腸或胃腸外營養(yǎng)保持大便正常性狀體外膜肺氧合護理要點第39頁消化系統(tǒng)護理辦法細節(jié)問題采取插營養(yǎng)管至空腸管可避開胃動力不佳、胃脹氣和嘔吐風(fēng)險。一旦開始腸道營養(yǎng)，應(yīng)注意大便性狀以確定患者能否耐受鼻胃管或口胃管必須定時檢驗，預(yù)防可能鼻咽腔或口咽腔粘膜出血假如患者不具備含有正常功效消化道或者不能耐受經(jīng)胃腸人工營養(yǎng)，應(yīng)采取胃腸外營養(yǎng)。對胃腸外營養(yǎng)耐受評定可采取監(jiān)測血糖體外膜肺氧合護理要點第40頁患者體溫護理患者體溫能夠經(jīng)過體外循環(huán)系統(tǒng)變溫器主動控制體溫為了降低氧耗，普通控制體溫36度左右體外膜肺氧合護理要點第41頁人體管道護理注意無菌操作，可能污染三通接頭等及時換掉盡可能防止抽血推藥等操作有空氣進入管道盡可能維持原有些人體管道通暢，非必要時防止插入新管道體外循環(huán)插管皮膚周圍血痂保持無菌，定時換藥即可，肝素中和以前不要清理血痂，預(yù)防出血體外膜肺氧合護理要點第42頁體外循環(huán)管道護理插管側(cè)肢體末梢血運觀察體外膜肺氧合護理要點第43頁體外循環(huán)管道護理靜脈引流管路有沒有抖動？血容量不足管道打折防止直接經(jīng)過體外循環(huán)回路采取血標(biāo)本（怕進氣）體外膜肺氧合護理要點第44頁關(guān)于ECMO相關(guān)醫(yī)院感染我們需要知道造成ECMO患者繼發(fā)感染最大風(fēng)險原因是長時間ECMO血管插管常規(guī)氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管和動脈測壓采樣導(dǎo)管、尿管等都增加患者繼發(fā)感染風(fēng)險ECMO相關(guān)醫(yī)院感染發(fā)生率為小兒20%，成人45%。其中ECMO相關(guān)血行感染是最常見醫(yī)院感染類型體外膜肺氧合護理要點第45頁關(guān)于ECMO相關(guān)醫(yī)院感染以往ECMO繼發(fā)院感多為G+球菌，現(xiàn)多為G-桿菌ECMO風(fēng)險原因：支持超出7~10天ECMO感染表現(xiàn)比較“怪”：為啥不發(fā)燒？體外膜肺氧合護理要點第46頁怎樣控制ECMO繼發(fā)感染？護理細節(jié)！正確洗手無菌操作防止開放輸液血制品輸液器每4h更換三通操作：防止污染，盡可能降低液體與空氣直接接觸體外膜肺氧合護理要點第47頁清楚護理界面-管線清楚管道排列清楚呼吸機管路/輸液管路/監(jiān)測導(dǎo)線電極：分區(qū)清楚ECMO管路，明確用紅藍箭頭標(biāo)識不干膠在ECMO管路不一樣部分標(biāo)明血流方向體外膜肺氧合護理要點第48頁清楚護理界面—清楚