體外膜肺氧合護(hù)理要點(diǎn)

體外膜肺氧合（ECMO）與護(hù)理體外膜肺氧合護(hù)理要點(diǎn)第1頁(yè)ECMO技術(shù)路線圖體外膜肺氧合護(hù)理要點(diǎn)第2頁(yè)怎樣提升ECMO質(zhì)量？我們應(yīng)該關(guān)注每個(gè)細(xì)節(jié)，盡可能少犯錯(cuò)誤！體外膜肺氧合護(hù)理要點(diǎn)第3頁(yè)ECMO護(hù)理特殊性良好重癥監(jiān)護(hù)專業(yè)護(hù)理知識(shí)基礎(chǔ)患者不一樣，護(hù)理重點(diǎn)也有差異一樣是ECMO支持下，有患者病情很穩(wěn)定，護(hù)理工作大部分是常規(guī)工作有患者出現(xiàn)ECMO相關(guān)各種并發(fā)癥，護(hù)理壓力很大而且要求非常高

體外膜肺氧合護(hù)理要點(diǎn)第4頁(yè)ECMO護(hù)理特殊性：詳細(xì)差異最大不一樣是患者沒(méi)有別生命依靠在ECMO支持過(guò)程：心理煎熬和度日如年過(guò)程在ECMO支持下患者臨床表現(xiàn)經(jīng)?？雌饋?lái)并沒(méi)有實(shí)際病情嚴(yán)重。患者家庭、護(hù)士、醫(yī)生經(jīng)常會(huì)產(chǎn)生患者病情穩(wěn)定錯(cuò)覺(jué)，對(duì)各種不良后果準(zhǔn)備不足體外膜肺氧合護(hù)理要點(diǎn)第5頁(yè)體外膜肺氧合護(hù)理要點(diǎn)第6頁(yè)ECMO護(hù)理要求醫(yī)護(hù)關(guān)系：指示明確，量化指標(biāo)切記患者處于瀕危狀態(tài)檢驗(yàn)永遠(yuǎn)高于經(jīng)驗(yàn)清楚護(hù)理界面能夠防止很多差錯(cuò)患者盡管生死未知，但依然是個(gè)“人”體外膜肺氧合護(hù)理要點(diǎn)第7頁(yè)最基礎(chǔ)護(hù)理目標(biāo)舒適和休息預(yù)防并發(fā)癥提供給患者足夠支持切勿發(fā)生不該發(fā)生事情體外膜肺氧合護(hù)理要點(diǎn)第8頁(yè)讓患者舒適和休息

-跟咱們心外科術(shù)后不一樣讓患者感到生理上舒適、情感上支持、教育和勉勵(lì)ECMO患者生理舒適程度應(yīng)該進(jìn)行連續(xù)觀察，并不停采取各種治療與護(hù)理伎倆來(lái)促進(jìn)患者休息和提升舒適度：藥品、體位、清潔、撫觸舒適度評(píng)價(jià)與鎮(zhèn)靜麻醉藥品應(yīng)用關(guān)系體外膜肺氧合護(hù)理要點(diǎn)第9頁(yè)情感支持、宣傳教育與勉勵(lì)同情患者勉勵(lì)患者樂(lè)觀情緒提供客觀事實(shí)增大患者求生欲望體外膜肺氧合護(hù)理要點(diǎn)第10頁(yè)防治并發(fā)癥ECMO患者搶救過(guò)程中，防治并發(fā)癥是最主要護(hù)理目標(biāo)在開(kāi)始ECMO前，護(hù)理工作著重于患者生理穩(wěn)定一旦開(kāi)始ECMO之后，各項(xiàng)指標(biāo)快速穩(wěn)定，護(hù)理重點(diǎn)應(yīng)轉(zhuǎn)移到防治并發(fā)癥，包含出血、感染和褥瘡等體外膜肺氧合護(hù)理要點(diǎn)第11頁(yè)提供恢復(fù)時(shí)間沒(méi)有一個(gè)治療伎倆能夠?qū)崿F(xiàn)病人立刻恢復(fù)，護(hù)理工作就是為了創(chuàng)造一個(gè)形成恢復(fù)環(huán)境大部分ECMO患者，最主要原因是時(shí)間對(duì)ECMO患者監(jiān)護(hù)需要有極大耐心：快慢是不以個(gè)人意志為轉(zhuǎn)移

ECMO患者監(jiān)護(hù)一個(gè)經(jīng)典特點(diǎn)，就是對(duì)患者恢復(fù)過(guò)程極大耐心和同時(shí)對(duì)危急情況快速反應(yīng)體外膜肺氧合護(hù)理要點(diǎn)第12頁(yè)ECMO過(guò)程護(hù)理目標(biāo)制訂連續(xù)評(píng)定（盡可能多客觀指標(biāo)）不停修訂各項(xiàng)護(hù)理指標(biāo)要求，盡可能不增加負(fù)擔(dān)護(hù)理目標(biāo)簡(jiǎn)單明了表示給每個(gè)參加監(jiān)護(hù)人出現(xiàn)異常情況危險(xiǎn)度級(jí)別和處理匯報(bào)程序體外膜肺氧合護(hù)理要點(diǎn)第13頁(yè)神經(jīng)系統(tǒng)ECMO最嚴(yán)重并發(fā)癥之一：神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)與評(píng)定定時(shí)檢驗(yàn)瞳孔（使用肌松劑時(shí)檢驗(yàn)密度要加大）Glasgow昏迷評(píng)級(jí)或類似感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功效評(píng)定辦法疼痛和鎮(zhèn)靜評(píng)分患者在接收ECMO之前因?yàn)槿毖酢⑺嶂卸竞偷凸嘧⒖赡茉斐赡X損傷，所以需要親密監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)和評(píng)定神經(jīng)系統(tǒng)需要將患者從鎮(zhèn)靜狀態(tài)下清醒過(guò)來(lái)非常主要

體外膜肺氧合護(hù)理要點(diǎn)第14頁(yè)神經(jīng)系統(tǒng)必要時(shí)應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)靜劑和抗焦慮劑防止過(guò)分肝素化，預(yù)防顱內(nèi)出血抬高床頭，維持患者頭部處于正中位促進(jìn)靜脈回流維持患者處于一定外界刺激和平靜交替狀態(tài)提供一定分散患者注意力方法，如電視、按摩和音樂(lè)等舒適休息環(huán)境，如減壓床墊、保持床單干燥必要時(shí)尋求專門(mén)人員對(duì)患者進(jìn)行精神專業(yè)支持體外膜肺氧合護(hù)理要點(diǎn)第15頁(yè)呼吸系統(tǒng)護(hù)理評(píng)定定時(shí)呼吸系統(tǒng)檢驗(yàn)評(píng)定：重視物理體檢呼吸音出現(xiàn)/消失/是否對(duì)稱用力呼吸呼吸窘迫假如有胸管，注意檢驗(yàn)是否有漏氣體外膜肺氧合護(hù)理要點(diǎn)第16頁(yè)呼吸系統(tǒng)護(hù)理辦法：“肺休息、清潔”“肺休息”——在ECMO支持下防止呼吸機(jī)氣壓傷和高氧，防止肺泡塌陷“肺休息”標(biāo)準(zhǔn)：降低FiO2和PIP呼吸次數(shù)6次/min潮氣量6～10依據(jù)血?dú)釶IP<30PEEP=10I:E=2:1FiO2=0.4體外膜肺氧合護(hù)理要點(diǎn)第17頁(yè)呼吸系統(tǒng)護(hù)理辦法：“肺休息、清潔”在吸痰時(shí)手動(dòng)通氣防止增大PIP必要時(shí)定時(shí)吸痰在進(jìn)行胸壁理療時(shí)注意漏氣和出血風(fēng)險(xiǎn)定時(shí)變動(dòng)患者體位保持患者舒適、皮膚完整和松解氣道分泌物可考慮俯臥位肺功效鍛煉：定時(shí)手動(dòng)膨肺定時(shí)口腔護(hù)理體外膜肺氧合護(hù)理要點(diǎn)第18頁(yè)呼吸系統(tǒng)護(hù)理應(yīng)注意細(xì)節(jié)問(wèn)題在全身抗凝狀態(tài)下，進(jìn)行吸痰操作時(shí)應(yīng)尤其當(dāng)心防止呼吸道出血。一樣道理不應(yīng)該進(jìn)行鼻深部吸引操作定時(shí)進(jìn)行“肺鍛煉”方法。即用一人工呼吸皮囊，手動(dòng)5～10次呼吸，壓力比靜息狀態(tài)氣道吸入壓（PIP）高5cmH2O，每次維持5秒，每8小時(shí)1次病情許可，促進(jìn)病人清醒（呼吸道自我清潔）體外膜肺氧合護(hù)理要點(diǎn)第19頁(yè)循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理評(píng)定生命體征血?dú)夥治鲋w末梢溫暖脈搏（VA-ECMO，流量較大時(shí)可能摸不到）和有創(chuàng)動(dòng)脈壓檢測(cè)波形血容量（CVP/體外循環(huán)靜脈引流負(fù)壓監(jiān)測(cè)）末梢顏色（紅潤(rùn)、昏暗、花斑）尿量有沒(méi)有水腫體外膜肺氧合護(hù)理要點(diǎn)第20頁(yè)循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理辦法：血管活性藥品管理“逐步減、逐步加”“敵進(jìn)我退、敵退我進(jìn)”維持一定劑量血管活性藥品連續(xù)輸入

體外膜肺氧合護(hù)理要點(diǎn)第21頁(yè)循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理辦法：血壓與動(dòng)脈波形MAP（70～80）脈壓差（心臟容量與搏出）動(dòng)脈波形（心臟容量與有效搏出）心電圖（心肌恢復(fù)情況）混合靜脈氧飽和度（VA75％～80％）心臟能否形成有效搏出是ECMO成敗關(guān)鍵！體外膜肺氧合護(hù)理要點(diǎn)第22頁(yè)循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理辦法：HCT維持體外膜肺氧合護(hù)理要點(diǎn)第23頁(yè)循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理辦法：HCT維持pH7.4PCO240PO2150Sat99%Hb12pH7.4PCO240PO252Sat99%Hb15pH7.4PCO240PO2345Sat99%Hb10體外膜肺氧合護(hù)理要點(diǎn)第24頁(yè)循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理辦法：HCT維持預(yù)防失血輸紅細(xì)胞維持HCT40%左右輸紅細(xì)胞過(guò)程中適當(dāng)加大肝素抗凝劑量體外膜肺氧合護(hù)理要點(diǎn)第25頁(yè)液體平衡狀態(tài)護(hù)理評(píng)定定時(shí)檢驗(yàn)患者水腫程度、皮膚擔(dān)心度和電解質(zhì)狀態(tài)準(zhǔn)確計(jì)量患者出入量假如可能每日量體重體外膜肺氧合護(hù)理要點(diǎn)第26頁(yè)液體平衡狀態(tài)護(hù)理因果關(guān)系患者接收ECMO時(shí)候，大部分患者都會(huì)出現(xiàn)不一樣程度細(xì)胞外液體過(guò)多原因包含全身炎性反應(yīng)、毛細(xì)血管漏出、需要擴(kuò)容來(lái)確保心排量、在ECMO之前缺血狀態(tài)造成腎功效不全也——患者經(jīng)常出現(xiàn)水腫假如出現(xiàn)顯著水腫，對(duì)患者基礎(chǔ)護(hù)理辦法，如患者體位和預(yù)防皮膚破損就尤為主要在患者恢復(fù)正常液體平衡過(guò)程中，準(zhǔn)確計(jì)量出入量含有主要意義假如患者液體平衡被打破，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)電解質(zhì)改變

體外膜肺氧合護(hù)理要點(diǎn)第27頁(yè)液體平衡護(hù)理辦法維護(hù)尿管清潔通暢計(jì)算出入量明確標(biāo)明正平衡和負(fù)平衡：一塊寫(xiě)字板價(jià)值維護(hù)血濾或透析管路檢驗(yàn)電解質(zhì)狀態(tài)經(jīng)過(guò)變換體位和皮膚護(hù)理預(yù)防組織水腫并發(fā)癥體外膜肺氧合護(hù)理要點(diǎn)第28頁(yè)出血、抗凝問(wèn)題與護(hù)理大約有25％呼吸支持患者與40％心臟支持患者出現(xiàn)出血并發(fā)癥長(zhǎng)時(shí)間出血或嚴(yán)重出血可能提前中止ECMO。出血部位能夠?yàn)轱B內(nèi)出血、胸腔內(nèi)出血或腹腔內(nèi)出血，也可能在插管部位、手術(shù)部位或胸管部位出血因?yàn)楦嗡鼗颍约把“搴湍蜃又鸩较?，ECMO患者出血風(fēng)險(xiǎn)較大最好護(hù)理干預(yù)辦法就是嚴(yán)密觀察預(yù)防出血體外膜肺氧合護(hù)理要點(diǎn)第29頁(yè)出血、抗凝問(wèn)題護(hù)理評(píng)定在靜脈通路、切開(kāi)處、插管處、胃管、胸管或氣管插管處、尿管和臍帶導(dǎo)管處及術(shù)野引流處觀察有沒(méi)有活動(dòng)性出血發(fā)覺(jué)活動(dòng)性出血或滲出顯著增多？

體外膜肺氧合護(hù)理要點(diǎn)第30頁(yè)出血抗凝問(wèn)題護(hù)理辦法肝素泵維持：ACT180~220秒輸紅細(xì)胞，尤其是血小板時(shí)，加大肝素劑量預(yù)防出血包含以下辦法：維護(hù)已經(jīng)有靜脈通路，防止插入新靜脈通路盡可能防止無(wú)須要穿刺操作（外院教訓(xùn)?。乐蛊は潞图∽⒃谖?、口腔護(hù)理和鼻胃管插入過(guò)程中防止損傷粘膜監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積、ACT和凝血指標(biāo)必要時(shí)選擇適當(dāng)血液制品補(bǔ)充血液丟失體外膜肺氧合護(hù)理要點(diǎn)第31頁(yè)出血抗凝問(wèn)題護(hù)理辦法－出血了怎么辦？一旦發(fā)生出血，因?yàn)榛颊咛幱隗w外循環(huán)狀態(tài)出血極難被止?。ㄍ庠航逃?xùn)）假如出現(xiàn)較大量血液丟失，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血液制品。降低ACT水平，有利于控制出血但ACT減低同時(shí)ECMO管路血栓形成機(jī)會(huì)增大，而且管路失效需要更換時(shí)間可能縮短在ECMO長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)，管路內(nèi)血栓形成是不可防止患者能夠無(wú)臨床癥狀，也能夠表現(xiàn)有嚴(yán)重廣泛滲血。此時(shí)必須更換整套ECMO管路。在更換管路后，患者凝血指標(biāo)普通在24～48h內(nèi)恢復(fù)正常體外膜肺氧合護(hù)理要點(diǎn)第32頁(yè)血小板從哪里輸入？中心靜脈通路？氧合器前靜脈負(fù)壓管路？氧合器后動(dòng)脈管路？體外膜肺氧合護(hù)理要點(diǎn)第33頁(yè)ECMO患者皮膚護(hù)理評(píng)定維持患者皮膚完整對(duì)于預(yù)防并發(fā)癥和改進(jìn)患者轉(zhuǎn)歸含有主要意義天天對(duì)患者進(jìn)行全身擦浴和更換床單同時(shí)進(jìn)行全身皮膚檢驗(yàn)皮膚檢驗(yàn)應(yīng)包含靜脈通路和ECMO插管部位進(jìn)行ECMO患者假如為經(jīng)胸插管，需要尤其注意皮膚完整性體外膜肺氧合護(hù)理要點(diǎn)第34頁(yè)皮膚護(hù)理辦法保持皮膚完整性需要良好全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和維持足夠組織灌注保持皮膚完整性護(hù)理辦法有經(jīng)常變動(dòng)患者體位，防止局部組織受壓灌注不足。普通為間隔3～4小時(shí)輕易皮膚破損部位包含頭后部、骶尾部和足跟部防治褥瘡最主要伎倆是經(jīng)過(guò)評(píng)定及時(shí)預(yù)見(jiàn)到患者發(fā)生褥瘡風(fēng)險(xiǎn)并在形成褥瘡前及時(shí)進(jìn)行干預(yù)體外膜肺氧合護(hù)理要點(diǎn)第35頁(yè)皮膚護(hù)理辦法假如患者胸骨正中切口開(kāi)放狀態(tài)需要定時(shí)敷料更換和使用抗生素。發(fā)生皮膚破損地方可能成為感染源。另外，皮膚穿刺或切開(kāi)部位，如靜脈通路和插管部位，可增加感染風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)靜脈通路部位定時(shí)換敷料和使用消毒液處理插管部位（如優(yōu)碘或洗必泰）可降低感染風(fēng)險(xiǎn)體外膜肺氧合護(hù)理要點(diǎn)第36頁(yè)消化系統(tǒng)護(hù)理目標(biāo)預(yù)防消化系統(tǒng)并發(fā)癥，確?；颊哂凶銐驙I(yíng)養(yǎng)支持來(lái)幫助恢復(fù)過(guò)程最常見(jiàn)并發(fā)癥是消化道出血、腹脹和消化道運(yùn)動(dòng)降低

體外膜肺氧合護(hù)理要點(diǎn)第37頁(yè)消化系統(tǒng)護(hù)理評(píng)定定時(shí)進(jìn)行胃腸道評(píng)定，包含檢驗(yàn)是否有腹脹腹部是否柔軟腸鳴音數(shù)量對(duì)胃腸營(yíng)養(yǎng)耐受性鼻胃管引流物性狀和大便性狀營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定包含每日秤體重，能夠話計(jì)算蛋白和熱量攝取量體外膜肺氧合護(hù)理要點(diǎn)第38頁(yè)消化系統(tǒng)護(hù)理辦法維持鼻胃管或口胃管進(jìn)行胃腸營(yíng)養(yǎng)或胃腸減壓應(yīng)用胃腸或胃腸外營(yíng)養(yǎng)保持大便正常性狀體外膜肺氧合護(hù)理要點(diǎn)第39頁(yè)消化系統(tǒng)護(hù)理辦法細(xì)節(jié)問(wèn)題采取插營(yíng)養(yǎng)管至空腸管可避開(kāi)胃動(dòng)力不佳、胃脹氣和嘔吐風(fēng)險(xiǎn)。一旦開(kāi)始腸道營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)注意大便性狀以確定患者能否耐受鼻胃管或口胃管必須定時(shí)檢驗(yàn)，預(yù)防可能鼻咽腔或口咽腔粘膜出血假如患者不具備含有正常功效消化道或者不能耐受經(jīng)胃腸人工營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)采取胃腸外營(yíng)養(yǎng)。對(duì)胃腸外營(yíng)養(yǎng)耐受評(píng)定可采取監(jiān)測(cè)血糖體外膜肺氧合護(hù)理要點(diǎn)第40頁(yè)患者體溫護(hù)理患者體溫能夠經(jīng)過(guò)體外循環(huán)系統(tǒng)變溫器主動(dòng)控制體溫為了降低氧耗，普通控制體溫36度左右體外膜肺氧合護(hù)理要點(diǎn)第41頁(yè)人體管道護(hù)理注意無(wú)菌操作，可能污染三通接頭等及時(shí)換掉盡可能防止抽血推藥等操作有空氣進(jìn)入管道盡可能維持原有些人體管道通暢，非必要時(shí)防止插入新管道體外循環(huán)插管皮膚周?chē)璞３譄o(wú)菌，定時(shí)換藥即可，肝素中和以前不要清理血痂，預(yù)防出血體外膜肺氧合護(hù)理要點(diǎn)第42頁(yè)體外循環(huán)管道護(hù)理插管側(cè)肢體末梢血運(yùn)觀察體外膜肺氧合護(hù)理要點(diǎn)第43頁(yè)體外循環(huán)管道護(hù)理靜脈引流管路有沒(méi)有抖動(dòng)？血容量不足管道打折防止直接經(jīng)過(guò)體外循環(huán)回路采取血標(biāo)本（怕進(jìn)氣）體外膜肺氧合護(hù)理要點(diǎn)第44頁(yè)關(guān)于ECMO相關(guān)醫(yī)院感染我們需要知道造成ECMO患者繼發(fā)感染最大風(fēng)險(xiǎn)原因是長(zhǎng)時(shí)間ECMO血管插管常規(guī)氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈測(cè)壓采樣導(dǎo)管、尿管等都增加患者繼發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)ECMO相關(guān)醫(yī)院感染發(fā)生率為小兒20%，成人45%。其中ECMO相關(guān)血行感染是最常見(jiàn)醫(yī)院感染類型體外膜肺氧合護(hù)理要點(diǎn)第45頁(yè)關(guān)于ECMO相關(guān)醫(yī)院感染以往ECMO繼發(fā)院感多為G+球菌，現(xiàn)多為G-桿菌ECMO風(fēng)險(xiǎn)原因：支持超出7~10天ECMO感染表現(xiàn)比較“怪”：為啥不發(fā)燒？體外膜肺氧合護(hù)理要點(diǎn)第46頁(yè)怎樣控制ECMO繼發(fā)感染？護(hù)理細(xì)節(jié)！正確洗手無(wú)菌操作防止開(kāi)放輸液血制品輸液器每4h更換三通操作：防止污染，盡可能降低液體與空氣直接接觸體外膜肺氧合護(hù)理要點(diǎn)第47頁(yè)清楚護(hù)理界面-管線清楚管道排列清楚呼吸機(jī)管路/輸液管路/監(jiān)測(cè)導(dǎo)線電極：分區(qū)清楚ECMO管路，明確用紅藍(lán)箭頭標(biāo)識(shí)不干膠在ECMO管路不一樣部分標(biāo)明血流方向體外膜肺氧合護(hù)理要點(diǎn)第48頁(yè)清楚護(hù)理界面—清楚