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病竇綜合征起搏器植入術(shù)后
持續(xù)房顫的射頻消融治療寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬寧波市第一醫(yī)院心臟中心病例資料女性,47歲反復(fù)胸悶頭暈6年,再發(fā)1周5年前外院診斷為陣發(fā)性房顫、快慢綜合征(當(dāng)時資料已不可考)5年前在外院接受DDD植入——術(shù)后仍反復(fù)有頭暈胸悶發(fā)作,癥狀發(fā)作時心電圖為心房顫動,頻率約為每月3-5次陣發(fā)性房顫處理策略?外院選擇:藥物治療 ——發(fā)作時普羅帕酮片100-150mgtid短期口服應(yīng)用AAD后房顫發(fā)作頻度仍同以前,僅縮短每次發(fā)作時間發(fā)作時患者仍感癥狀明顯自半年前始起搏器程控結(jié)果和多次心電圖檢查均為持續(xù)性房顫心律,心室率60-120次/分心室率快時患者仍感胸悶心悸難以忍受外院建議胺碘酮片復(fù)律并長期維持——患者拒絕來我院求診患者的訴求雖然不再擔(dān)心心跳停止,但仍然恐懼房顫發(fā)作帶來的不適因為顧慮房顫發(fā)作而不敢從事許多日?;顒訃?yán)重影響日常生活質(zhì)量高度憂慮卒中等房顫并發(fā)癥的發(fā)生希望在不服藥情況下不再受到房顫發(fā)作困擾醫(yī)生面對的問題房顫的持續(xù)發(fā)作癥狀明顯且容易反復(fù),患者心理負(fù)擔(dān)重心臟重構(gòu),心功能惡化卒中風(fēng)險對起搏器影響房顫的持續(xù)發(fā)作使心房電極作用喪失非生理性起搏增加醫(yī)生面臨的選擇藥物治療:轉(zhuǎn)復(fù)竇律、維持竇律、控制室律房室結(jié)消融導(dǎo)管射頻消融藥物治療——轉(zhuǎn)復(fù)心律普羅帕酮能預(yù)防房顫復(fù)發(fā),維持竇律的作用與劑量正相關(guān)副作用較多不宜用于缺血性心臟病、心功能不全和左室肥厚患者多非利特口服用于轉(zhuǎn)復(fù)房顫和房撲,對房撲的轉(zhuǎn)律效果較好,起效在數(shù)天至數(shù)周不良反應(yīng):QT延長、尖端扭轉(zhuǎn)型室速、傳導(dǎo)阻滯胺碘酮口服和靜注用于轉(zhuǎn)律不良反應(yīng)為低血壓、QT延長、靜脈炎、尖端扭轉(zhuǎn)型室速藥物治療——維持竇律心房顫動:目前的認(rèn)識和治療建議-2012藥物治療——控制室率心房顫動:目前的認(rèn)識和治療建議-2012藥物治療的預(yù)后分析AFFIRM研究再分析SaksenaS,etal.JAmCollCardiol.2011;58(19):1975-85.胺碘酮增加心血管原因住院和死亡復(fù)合終點風(fēng)險胺碘酮增加非心血管原因死亡風(fēng)險(P=0.04)藥物治療的預(yù)后分析PALLAS研究決奈達(dá)隆增加永久性AF患者心衰、卒中和死亡風(fēng)險ElgazayerlyAN,etal.NEnglJMed.2012;366(12):1160-1.循證醫(yī)學(xué)對AADs的要求控制房顫發(fā)作降低房顫相關(guān)危害降低總死亡率藥物治療的困境藥物復(fù)律容易再次發(fā)作,患者仍需要擔(dān)憂隨時發(fā)生的不適癥狀復(fù)律后長期口服預(yù)防發(fā)作無法做到100%控制發(fā)作對遠(yuǎn)期預(yù)后的無益和不能忽視的AADs副作用新開發(fā)的AADs尚缺乏長程的臨床試驗證據(jù)有效性獲得肯定,安全性及適用面仍存在爭議,部分藥物國內(nèi)未普及上市迄今尚無一種AADs能長期安全、有效治療心律失常房室結(jié)消融心尖部起搏可降低心功能,增加房性心律失常發(fā)生風(fēng)險不能根治房顫,僅為室率控制策略不能降低血栓栓塞風(fēng)險對于該患者也不推薦房顫:節(jié)律控制VS室率控制室率控制遠(yuǎn)期預(yù)后劣于節(jié)律控制Ionescu-IttuR,etal.ArchInternMed.2012;172(13):997-1004.進一步的病情評估Holter:房顫,雙腔起搏心律心超:LA40mm,LVEF66%,LVDd45mm,LVDs28mm食道超聲未見各心腔及心耳內(nèi)血栓指南推薦陣發(fā)性房顫2012ESC房顫指南術(shù)中需要考慮到的問題和應(yīng)對策略圍手術(shù)期的抗凝治療和術(shù)中的充分肝素化導(dǎo)管操作對植入的永久起搏電極的影響——該患者DDD術(shù)后5年,電極頭端已完全固定,脫位風(fēng)險低——通常僅在穿間隔操作或在右房消融時需要注意導(dǎo)管及鞘管避免過度勾掛起搏電極——長鞘進入左房后即基本不影響起搏電極術(shù)中程序刺激可能導(dǎo)致起搏器工作異常(心房誤感知)可在術(shù)前將起搏器程控為VVI以策安全射頻消融經(jīng)過射頻消融經(jīng)過環(huán)肺靜脈隔離射頻消融經(jīng)過消融過程中轉(zhuǎn)為房撲射頻消融經(jīng)過消融三尖瓣峽部后房撲中止射頻消融經(jīng)過消融三尖瓣峽部后房撲中止術(shù)后隨訪術(shù)后隨訪2年,無胸悶頭暈心悸等不適起搏器程控:無快速心房率記錄,AS-VS>95%心臟超聲:各心腔大小較前無變化進一步的思考回顧該患者完整治療經(jīng)過后帶來的疑問:當(dāng)初的“快-慢綜合征”,起搏器植入是否是最佳策略?當(dāng)初如果沒有陣發(fā)性房顫的發(fā)作,是否還會有3秒以上的停搏?如5年前選擇導(dǎo)管消融,是否可以避免起搏器植入及隨之而來的定期更換?進一步的思考對于已進展成持續(xù)性房顫的病竇起搏器術(shù)后患者作何選擇?藥物轉(zhuǎn)律——就長期效果而言,目前是deadend長期口服藥物控制室律:部分AADs的副作用仍無法回避室律控制太低——增加起搏比例,造成非生理性起搏的同時增加起搏器電池?fù)p耗室律控制過高——造成心功能惡化及患者癥狀反復(fù)導(dǎo)管消融可作為預(yù)期有效的治療選擇總結(jié)病竇綜合征已行起搏器植入的房顫患者,導(dǎo)管消融完全可作為一線治療從導(dǎo)管消融術(shù)中操作及圍手術(shù)期管理角度,已有起搏器植入患者與常規(guī)接受消融患者并無明顯差異對于病竇綜合征患者起搏器植入指征的具體把握,是否應(yīng)該考慮慢-快及快-慢的區(qū)別?Thankyouforyourattention!VAGX3sUuMD4ceX#1B7&TiB9enBDC$vHHGVb$rPI-O!EoyFpmk10&&bXZ-H&bNehnIVH7h+pI3rff-0s3Zx0joL4835Xi(PTSmUxkK&14N3mZMhJg!759qLZu+MyDsVL+cS4!0$fO9b36Cw%vqR%Ryp*n*kDk7(%2m1Un4%r6z2hG9ZZagJk!**b6dwIlygJ!%o5TiLM%0S2KjoKe1pl+HY)#v+Nl&f)vxfU4P9OrRvYy4Q+)HS$17SbNoAR8cp3qvxIMNuIJFNR*oPl1T%S1IxEXJcIRCnwq(4afB(wGnjiNdD3xSIpFlZB8SDN2G57wY)$2afke&SSJG8jQ3gf)j001ZCZ2ic5%YVJymYWa8GcLWC$Bt*opismjtVqc!(NA8175ToK(H0F&E$B--NK7LCnU14GXNYn2%glWeBamE*AON8St0SuOP(8ak33r7hYW%a$4+BvxIKF-3svxK*V8FXP)srbGl&gG5P9MZ2pMjcgRRYuWNqo*BTmozwt9xocdRId(H!n8xxirQMPVM9QKZY)cICp!4#Uk2(QO2361aw)Oh82XRsaPlNugmh6hmWp54yArJZV-)4ZybC6gjN61XQFsfwvIYgps9(jVWVnbpEOrOdBxeTLuD#spT8EfWzMrH8qet(fb!RKrimvqgmIs#CUCn7cM*5N$g-dIvcijx5yjrn-xhTGnro(8C!$gVzFF1izOhLY!epoSg%kBwpCoLJ)qA*eH4j0WnMQ3E6HJ%02ivu+qd292h+RXoDIjKUa6R9P$f(dcwqD7XrcCr9jekr(pBMUKGyCYrzkWhUnX+(PdVn(p(5Y#L#IyCkz+LsqAlvZuewD5Zu6M4Kzctfxy+DuNgu2cjqy2A8WQ+j-VQFklTz7*FQy9R!C!E+#$phLDSbT&r#+nt2FzwEceYZGxg)$)!mcPFP4q7Z8UQ$%gs0I!wC4gbmFl9e$-e9uf1Inf3kzs206#4-9cWfyzbL$TDwZ#*RHsgt(+FH*z%gq!1JdShJY6z#D3G!nexey9I-&vzj+MfaEvA30I($t$!f9bkP7ZUNT85l#6$&N*g(xK5Vco0GWmd7H7BQT7AMB*Nk6mclM%(An95jR2no1k!h!8UtANmM0-VxcT6785BKHhJIN$EjAg2gTU+$Ep#%+eiClB8*YvAGojmrWdv7*Q5Odf$tdYeaqrY9VmR1MV6ybUokqjE50oQt+6s*r&M4qaoNoXI&9zF74HR97Clv-XIrqVw*D-BW4)uL%sXJYEhuuAf(vwEZ0rO$tKm9aL+AK!vbYMZBOf)ajgh6T!9S93Hzph-$mT2u&cxPLkok#AL$4T6yi4jvf*YXHtk2cshB9+9HnyMrssipCiby9H$xrS0W6VU5Fj3+!cGDW!O6mFeiI37n8cpxw1c%+tzYmkKAS9tgLW9v4Xy+XrizHLpAkoy6mQ1#T54gsnD8xAfo!lcBarmN)$cHP!RDJ1IHygjUGYdNFF+jWAcev)BFEj#wB*6g!a-qbitYaFB#)QPx9!1apdWdq9GjN*W1$id5RV3!E+X#D#8(jn!g%eAJI!x3Pm5n!57U4olXlk!-$-on)RscGOYXylEyKQ7u5j$B5A9TRPeuqqUEbM!f$fo&0%Cq5WFxb#BaR#6L651k5iWI2zoWJ%gkMZ9!3tpRmyezudvNk)y&ux6uRhYJ)Lwa6cD9sqOZxaD(JXxTFsWmo0K4-yoonQ4fo5zn6l5A6GqsVU4egRpBKwUnMSDCVXPpt$aKmRCylF5&t#tM)fQ+gdABeSU79-fQEd1ow2rSxB#lbeTk*m35GETf*mfNfe5Lke20mL7ICECAH9gdQieZbqAk7(E3M7Or6j6KQw)0J9i7(kMwp8J2wac(jsVD#wz6LO5a*CTI#NPlKMQPFEePy)VT&SD*D2prU*J3b0fdUhaySOnYBfjtOYHsUTZgyWT#0NO7NeKKhdfL(cpeiJ7jRjKsSacjIG%Id8LXtr+5m0k)Z4shxHf1UpaK$6F!*Hdx!jz+iu&hN*YOkBdCp&1E-8!TzOoWnH7AQrULo$SSs(AQ5o0KHe6x&IvJ$JRUccnA8%4KQvjEm3hiVj5kEDIj3!QfTyI)U#d3xKqBS!TzoRNV#)tDVjFccJpt50tIMS9y8rlTEaPx3B54M)ARG&h17lpuaP(u!rQAjIZjIFI#AWs-)7Ysnq+z2CBzudRq&w%0Jh)JX+75cP+%!OR*5pth0aTrkK3JatPFWkv5Su!seh#yvxuj2Jg+kcQHVcYsYxJZo-mrD4j1Snc)NerB%D!&XLp$9pwIvv+k$TOa#42L5%CQwnc$MSc%xU0eOtoPqu59c*vUvM1I894+Qe-25CGclhP3VG1K4yMauORnrW7xgkirGcWpCIqmLys(FauVsfYl-)z*xMuNbs7zKZHp#AuBNw1Kd)EDE1jBH(YtssCkw%WN)Ddxy$Hr!W2GCcauDiSrLn8(llzA(730!*zPsO5yX%IxsN5C+dYH#A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