食品經(jīng)營許可申請檔案

用時可以刪除名稱聯(lián)系人電話 天津市市場和質(zhì)量監(jiān)督管理委員會制食品經(jīng)營許可申請書敬敬告件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表(委托代理人)簽字 (蓋章)。5、填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆(藍色或者黑色)。填報說明1.經(jīng)營者名稱應(yīng)當(dāng)與所提供的營業(yè)執(zhí)照或其他主體資格證明文件上標(biāo)注的名稱一2.社會信用代碼(身份證號碼)欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會信用代碼，無社會信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號碼；無營業(yè)執(zhí)照的機關(guān)、企、事業(yè)單位、社會團體以及其他3.本申請書內(nèi)所稱法定代表人(負(fù)責(zé)人)包括：①企業(yè)法人的法定代表人；②個人獨資企業(yè)的投資人；③分支機構(gòu)的負(fù)責(zé)人；④合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人(委派代表)；⑤個體工商戶業(yè)主；⑥農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人；⑦機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位等其他主體資格證明文件載明的法定代表人或負(fù)4.填寫住所、經(jīng)營場所時應(yīng)具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，住所應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照(其他主體資格證明文件、相關(guān)身份證件)內(nèi)容一致。5.申請人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)、經(jīng)營項目和食品銷售經(jīng)營方式，并在□中打√。主體業(yè)態(tài)、食品銷售經(jīng)營方式只能選擇其中的一種；經(jīng)營項目允許兼項選擇。食品銷售經(jīng)營方式僅限主體業(yè)態(tài)為食品銷售經(jīng)營者的申請人選擇。6.本申請書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指申請人內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)7.外籍人員無需填寫民族、戶籍登記住址，但需在戶籍登記住址一欄填寫國籍。8.主體業(yè)態(tài)為食品銷售經(jīng)營者的，經(jīng)營類別包括：①商場超市(指采取柜臺銷售或開架銷售等方式銷售食品，實行統(tǒng)一管理，分區(qū)銷售，集中收款，經(jīng)營方式以零售為主的一種經(jīng)營主體。商場超市的經(jīng)營面積不小于200平方米。)②便利店(指以自選式或與柜臺式相結(jié)合方式銷售食品，收銀臺統(tǒng)一結(jié)算貨款，經(jīng)營方式方米。)③食雜店(指傳統(tǒng)意義上的小賣店或小賣部，以銷售酒、飲料、休閑食品為主，無明顯品牌形象，具有獨立性，經(jīng)營方式為零售的一種經(jīng)營主體。食雜健食品的一種經(jīng)營主體。)⑤食品貿(mào)易經(jīng)營者(指無實體店鋪，只有經(jīng)營管理辦公場所，主要經(jīng)營方式是以向其他從事食品批發(fā)或零售的食品生產(chǎn)經(jīng)營者批量銷售食品的一種經(jīng)營主體。)⑥食品自動售貨經(jīng)營者(指無實體店鋪，通過自動售貨機銷售食品的一種經(jīng)營主體。)⑦網(wǎng)絡(luò)食品經(jīng)營者(指無實體店鋪，通過互聯(lián)網(wǎng)銷售食品的一種經(jīng)營主體。)⑧其他食品銷售經(jīng)營者(指市場內(nèi)食品銷售經(jīng)營品等經(jīng)營主體。)9.主體業(yè)態(tài)為餐飲服務(wù)經(jīng)營者的，經(jīng)營類別包括：①大型餐飲(加工經(jīng)營場所使用面積為1000m2以上)②中型餐飲(加工經(jīng)營場所使用面積為150~1000m2<含150m2，不含1000m2>)③小型餐飲(加工經(jīng)營場所使用面積為20~150m2<含20m2，不含150m2>)④微型餐飲(加工經(jīng)營場所使用面積為6~20m2<含6m2，不含20m2>)⑤中央廚房(指具有獨立場所及設(shè)施設(shè)備的食品經(jīng)營者，集中加工制作食品成品或半成品，并配送給具備相應(yīng)制售條件的食品經(jīng)營者，供其再加工后提供給消費者。)⑥集體用餐配送單位(指根據(jù)服務(wù)對象訂購要求，集中10.主體業(yè)態(tài)為單位食堂的，經(jīng)營類別包括：①學(xué)校食堂；②托幼機構(gòu)食堂；③職工食品經(jīng)營許可申請表經(jīng)營者名稱社會信用代碼(身份證號法定代表人(負(fù)責(zé)人)住所經(jīng)營場所經(jīng)營面積(平方米)外設(shè)倉庫地址(如有)外設(shè)倉庫使用方式主體業(yè)態(tài)聯(lián)系電話經(jīng)營場所郵政編碼□自有□租賃□無償使用外設(shè)倉庫使用期限□食品銷售經(jīng)營者□餐飲服務(wù)經(jīng)營者1.□預(yù)包裝食品銷售□預(yù)包裝食品(含冷藏冷凍食品)銷售□預(yù)包裝食品(不含冷藏冷凍食品)銷售2.□散裝食品銷售□散裝食品(含冷藏冷凍食品)銷售□散裝食品(不含冷藏冷凍食品)銷售3.□特殊食品銷售□□保健食品銷售(個)(只可在對應(yīng)□特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售□嬰幼兒配方乳粉銷售□其他嬰幼兒配方食品銷售4.□其他類食品銷售5.□熱食類食品制售6.□冷食類食品制售7.□生食類食品制售8.□糕點類食品制售□糕點類食品(含裱花蛋糕)制售□糕點類食品(不含裱花蛋糕)制售9.□自制飲品制售(禁止制作產(chǎn)生壓力的飲品)10.□半成品制售11.□其他類食品制售(年)□企業(yè)□個體工商戶□農(nóng)民專業(yè)合作社□其它□商場超市□便利店□食雜店□藥店□食品貿(mào)食品銷售經(jīng)營易經(jīng)營者□食品自動售貨經(jīng)營者□網(wǎng)者絡(luò)食品經(jīng)營者□其他食品銷售經(jīng)營者餐飲服務(wù)經(jīng)營□大型餐飲□中型餐飲□小型餐飲者□微型餐飲□中央廚房□集體用餐配送單位單位食堂□學(xué)校食堂□托幼機構(gòu)食堂□職工食堂□工地食堂□批發(fā)□零售□批發(fā)兼零售(僅限主體業(yè)態(tài)為食品銷售經(jīng)營者的申請人選擇)本申請人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去一年內(nèi)，不存在隱瞞真實情況或者提供虛假材料申請食品經(jīng)營許可的情況；過去三年內(nèi)，不存在以欺騙、賄賂等不正當(dāng)手段取得食品經(jīng)營許可的情況。本申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實之處，本人(單位)愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)年月日申請人簽字(蓋章)：年月日注：申請人為企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位的，由申請人蓋章；申請人為個體工商戶的，指定(委托)書茲指定(委托)(代表或代理人姓名)向市場和質(zhì)量監(jiān)督管理部門辦理(名稱)的食品經(jīng)營許可申請相關(guān)手續(xù)。、其他委托事項及權(quán)限(請詳細(xì)注明)：(指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處(指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處)指定(委托)人簽字(蓋章)：年月日注：1、指定(委托)人是指申請人。申請人為企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、申請人蓋章；申請人為個體工商戶的，由業(yè)主本人簽2、委托事項及權(quán)限，由指定(委托)人選擇“同意”或“不同意”，并在□中打法定代表人(負(fù)責(zé)人)情況登記表姓姓名戶籍登記住址證件類型固定電話別務(wù)性職證件號移動電話(身份證明復(fù)印件粘貼處)法定代表人(負(fù)責(zé)人)簽字：年月日法定代表人(負(fù)責(zé)人)聲明本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員或食品安全管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通、餐飲服務(wù)或經(jīng)營)許可證的情形。同時，本單位將嚴(yán)格遵守《食品安全法》的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字(蓋章)確認(rèn)。簽字(蓋章)：年月日食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員情況登記表任職分類姓名性別戶籍登記住址證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話任免單位食品安全專業(yè)技術(shù)人員食品安全管理人員安全管理人員聲明本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員或食品安全管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通、餐飲服務(wù)或經(jīng)營)許可證的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字(蓋章)確認(rèn)。備注食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員身份證明注：食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)在提交的身份證、護照復(fù)印件上注明“此件與原件一致”，并簽字。(身份證明復(fù)印件粘貼處)(身份證明復(fù)印件粘貼處)(身份證明復(fù)印件粘貼處)(身份證明復(fù)印件粘貼處)食品安全設(shè)備設(shè)施登記表序號設(shè)備名稱數(shù)量備注本申請書中所填內(nèi)容真實、合法。如有不實之處，本人(單位)愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)申請人簽字(蓋章)：法定代表人(負(fù)責(zé)人)簽字：年月日年月日、民辦非企業(yè)單位的，由申請人蓋章；申請人為個體工商戶的，設(shè)備設(shè)施布局、操作流程圖(與食品經(jīng)營相適應(yīng)的主要設(shè)備設(shè)施布局、操作流程等文件粘貼處)本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人(單位)愿負(fù)申請人簽字(蓋章)：法定代表人(負(fù)責(zé)人)簽字：年月日年月日、民辦非企業(yè)單位的，由申請人蓋章；申請人為個體工商戶的，食品經(jīng)營許可申請審核意見表經(jīng)營者名稱社會信用代碼(身份證號碼)住所法定代表人(負(fù)責(zé)人)經(jīng)營場所外設(shè)倉庫地址(如有)主體業(yè)態(tài)□食品銷售經(jīng)營者□餐飲服務(wù)經(jīng)營者□單位食堂1.□預(yù)包裝食品銷售□預(yù)包裝食品(含冷藏冷凍食品)銷售□預(yù)包裝食品(不含冷藏冷凍食品)銷售2.□散裝食品銷售□散裝食品(含冷藏冷凍食品)銷售□散裝食品(不含冷藏冷凍食品)銷售3.□特殊食品銷售□保健食品銷售□特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售□嬰幼兒配方乳粉銷售□其他嬰幼兒配方食品銷售4.□其他類食品銷售5.□熱食類食品制售6.□冷食類食品制售7.□生食類食品制售8.□糕點類食品制售□糕點類食品(含裱花蛋糕)制售□糕點類食品(不含裱花蛋糕)制售9.□自制飲品制售(禁止制作產(chǎn)生壓力的飲品)10.□半成品制售人員論是否□批發(fā)□零售□批發(fā)兼零售日期□是□是