圍手術(shù)期抗栓治療詳解

圍手術(shù)期抗栓治療詳解第1頁/共48頁圍手術(shù)期抗栓治療第2頁/共48頁流行病學(xué)西方國(guó)家：急性肺栓塞是圍手術(shù)期和產(chǎn)褥期患者的首位死因，也是院內(nèi)非預(yù)期死亡的最常見原因之一（約10％）。美國(guó)：VTE年發(fā)病例數(shù)約63萬，其中DVT占70％，PTE（伴或不伴DVT）占30％；PTE為心血管病第三位死因，病死率僅次于冠心病和卒中。歐洲：每年VTE病例約150萬，其中PTE為43萬。第3頁/共48頁90%PTE患者血栓來自下肢靜脈80%PTE患者起病時(shí)無臨床癥狀2/3PTE患者死亡在2小時(shí)內(nèi)發(fā)生沉寂的“殺手”肺栓塞第4頁/共48頁血栓形成的本質(zhì)維護(hù)脈管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的完整第5頁/共48頁血栓形成的主要參與者第6頁/共48頁正常內(nèi)皮細(xì)胞有強(qiáng)烈抑血栓作用第7頁/共48頁

內(nèi)皮損傷是血栓形成的基礎(chǔ)內(nèi)皮損傷暴露出膠原與組織因子分別激活血小板和凝血系統(tǒng)

膠原組織因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布纖維蛋白原纖維蛋白血小板聚集第8頁/共48頁動(dòng)脈血栓形成高壓力、高流速，高度依賴血小板動(dòng)脈

TMPGI2預(yù)防和治療動(dòng)脈系統(tǒng)血栓抗血小板+抗凝治療第9頁/共48頁靜脈血栓形成

低壓力、低流速對(duì)血小板依賴程度很低靜脈

TMPGI2預(yù)防和治療靜脈系統(tǒng)血栓抗凝治療為主第10頁/共48頁

血栓的類型動(dòng)脈系統(tǒng)血栓形成高度依賴血小板抗血小板+抗凝治療心腔內(nèi)附壁血栓形成對(duì)血小板依賴介入動(dòng)靜脈之間高?；颊呖鼓委煘橹鳎臀；颊呖寡“逯委熿o脈系統(tǒng)血栓形成對(duì)血小板依賴較低抗凝治療為主第11頁/共48頁血管壁損傷高凝狀態(tài)VIRCHOW三角血流淤滯靜脈血栓形成

（19世紀(jì)德國(guó)病理學(xué)家VIRCHOW提出血栓形成三大原因）

第12頁/共48頁深靜脈血栓形成常見原因與VIRCHOW三角有關(guān)的臨床因素臥床產(chǎn)后妊娠期肥胖手術(shù)后血流淤滯感染創(chuàng)傷、燒傷癌癥腎病綜合癥口服避孕藥妊娠期手術(shù)后階段高凝狀態(tài)遺傳性抗凝血蛋白缺陷酸中毒敗血癥外科手術(shù)燒傷創(chuàng)傷血管壁損傷嚴(yán)重缺氧糖尿病血液疾病第13頁/共48頁血液高凝因素遺傳性的高凝狀態(tài)抗凝血酶III因子缺乏C蛋白缺乏S蛋白缺乏C蛋白活性抵抗V因子R506Q條帶突變高半胱氨酸血癥凝血酶基因突變（2021A）纖維蛋白溶酶原不足血纖維蛋白原異常獲得性高凝狀態(tài)的原因吸煙妊娠口服避孕藥激素替代治療肝素相關(guān)性血小板減少癥抗磷脂綜合征惡性腫瘤抗腫瘤藥物骨髓增殖性綜合征腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)病炎性腸病第14頁/共48頁血管壁損傷血流淤滯高凝狀態(tài)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等外科手術(shù)同時(shí)影響Virchow三角的三個(gè)方面第15頁/共48頁未采取預(yù)防措施情況下，外科及內(nèi)科患者中深靜脈血栓（DVT）的發(fā)生率患者組別研究數(shù)患者人數(shù)DVT發(fā)生率%95%CI卒中擇期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)多發(fā)性創(chuàng)傷全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)髖骨骨折脊髓損傷恥骨后前列腺根治術(shù)經(jīng)尿道前列腺根治術(shù)ICU患者普外科神經(jīng)外科婦科手術(shù)惡性腫瘤心梗腹部血管外科外周血管重建單發(fā)下肢損傷婦科手術(shù)良性疾病擇期脊髓手術(shù)普通內(nèi)科燒傷科老年科膝關(guān)節(jié)鏡檢查9174715983354544636428317395851536541805458335150178431028029718025810268446015110262491318325651434744353292525222222191517141512129851%~61%48%~54%39%~47%42%~51%40%~47%31%~39%27%~37%5%~15%19%~32%24%~26%17%~27%17%~26%16%~28%15%~25%9%~23%15%~20%11%~17%10%~22%10%~14%8.6%~16%5%~15%6%~10%第16頁/共48頁靜脈血栓形成:血液凝塊形成靜脈內(nèi)的緩慢湍流誘導(dǎo)血液淤滯、促進(jìn)凝血。1.纖維蛋白聚合加固血液凝塊。2.血凝塊增長(zhǎng)。3.第17頁/共48頁下肢深靜脈血栓臨床表現(xiàn)患肢腫脹,周徑增粗,疼痛或壓痛

——注意測(cè)量雙側(cè)大小腿周徑淺靜脈擴(kuò)張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重20%有癥狀DVT第18頁/共48頁上肢DVT臨床表現(xiàn)疼痛：范圍與受累血管有關(guān)。

腋靜脈：患側(cè)上肢前臂和手；腋-鎖骨下靜脈:患側(cè)上肢、肩和前胸壁。腫脹：發(fā)紺：伴患肢淺靜脈擴(kuò)張。第19頁/共48頁下腔靜脈或上腔靜脈血栓形成下腔靜脈血栓形成

對(duì)稱性水腫和軀干淺靜脈擴(kuò)張。上腔靜脈血栓形成

雙上肢靜脈回流障礙表現(xiàn)＋頭頸部腫脹、頸前胸壁和肩部淺靜脈擴(kuò)張。第20頁/共48頁靜脈血栓形成最嚴(yán)重臨床后果：血栓脫落深靜脈血栓形成血栓沿著靜脈向近端生展肺栓塞(PE)靜脈損傷(PTS)PrandoniP,etal.

Haematologica1997;82:423–428.第21頁/共48頁肺栓塞（PTE)的發(fā)生?2003IconLearningSystems第22頁/共48頁靜脈血栓栓塞癥(VTE)

靜脈血栓栓塞癥=肺血栓栓塞癥+深靜脈血栓形成(VTE)(PTE)(DVT)——同一疾病,不同發(fā)病部位,不同階段的不同表現(xiàn)

——欲防PTE，必防DVT

第23頁/共48頁P(yáng)TE臨床表現(xiàn)表現(xiàn)多樣(癥狀輕重不一)，無特異性呼吸困難（88.6%）：最常見，活動(dòng)后明顯。胸痛：胸膜炎性胸痛（45.2%）心絞痛樣疼痛（30%）咳嗽（56.2％）咯血（26％）：提示肺梗死（和充血性肺不張）心悸（32.9％）暈厥（13%）：常見于急性大面積PTE和次大面積PTE煩躁不安、驚恐、瀕死感（15.3％）※傳統(tǒng)“三聯(lián)征”（呼吸困難、胸痛、咯血）不足20％。

注：516例國(guó)人急性PTE分析第24頁/共48頁P(yáng)TE臨床表現(xiàn)體征：呼吸急促（70％）心動(dòng)過速（30%～40％）血壓變化，重者可出現(xiàn)血壓下降、休克頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)（12～20.3%）細(xì)濕羅音（18%～51%）、哮鳴音（5～8.5%）、呼吸音減低紫紺(34.5%)三尖瓣區(qū)收縮期雜音（41.9%）發(fā)熱（43％）：如高熱，應(yīng)警惕感染或血栓性靜脈炎。胸腔積液的相應(yīng)體征（24%～30%）注：516例國(guó)人急性PTE分析第25頁/共48頁急性PTE的臨床類型大面積PTE（massivePTE）發(fā)生率5％，臨床以休克和低血壓（SBP＜90mmHg或較患者血壓基礎(chǔ)值下降≥40mmHg，持續(xù)時(shí)間＞15min）為主，或表現(xiàn)心跳呼吸驟停。住院病死率30％。次大面積PTE（submassivePTE）發(fā)生率30％，不符合大面積肺栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但超聲心動(dòng)圖有右心室功能障礙表現(xiàn)（右室壁運(yùn)動(dòng)幅度＜5mm，RV徑/LV徑＞0.6）或右室橫徑/左室橫徑＞1.0；或臨床出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn)。住院病死率5％-10％非大面積PTE（non-massivePTE）發(fā)生率65％，不符合以上情況者為非大面積肺栓塞。住院病死率<4％

第26頁/共48頁何種情況應(yīng)警惕PTE當(dāng)患者出現(xiàn)突發(fā)原因不明的呼吸困難/低氧血癥、暈厥、低血壓/休克、心臟驟停時(shí)，如同時(shí)存在下列一種情況應(yīng)考慮急性PTE可能：（1）雙側(cè)下肢不對(duì)稱性腫脹；（2）患者有發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素；（3）癥狀與心肺體征不相稱或難以用心肺基礎(chǔ)疾病解釋；（4）在創(chuàng)傷、圍手術(shù)期或較長(zhǎng)期制動(dòng)后下地活動(dòng)時(shí)發(fā)生；（5）突發(fā)明顯的呼吸困難，但患者可平臥；（6）急性右心室負(fù)荷增加的臨床表現(xiàn)；（7）心電圖提示明顯右心室負(fù)荷過重表現(xiàn)，既往無慢性肺部疾病史；（8）超聲心動(dòng)圖提示肺動(dòng)脈高壓和右心室負(fù)荷增加表現(xiàn)第27頁/共48頁DVT特異性檢查1.深靜脈多普勒超聲（DVUS)：初篩2.下肢深靜脈核素顯像（RDV)3.CT靜脈造影（CTV）4.磁共振靜脈造影（MRV)5.肢體阻抗容積圖（IPG)6.X線靜脈造影（CV)

“金標(biāo)準(zhǔn)”，適用于無創(chuàng)檢查不能明確診斷者第28頁/共48頁P(yáng)TE特異性檢查1.螺旋CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）2.核素肺通氣/灌注顯像（V/Q)3.磁共振肺動(dòng)脈造影（MRPA)4.肺動(dòng)脈造影（PAA)第29頁/共48頁P(yáng)TE輔助檢查一.血漿D-二聚體(D-Dimer）二.動(dòng)脈血?dú)夥治?ABG)三.心電圖（ECG)四.胸片（CXR)五.超聲心動(dòng)圖（UCG)第30頁/共48頁國(guó)內(nèi)VTE的實(shí)際情況高發(fā)病率高病死率:及時(shí)診治與否結(jié)局根本不同“多發(fā)而少見”:高漏診率,高誤診率使然漏誤診率幾達(dá)九成首診漏診或誤診后,多次復(fù)診仍誤診

不規(guī)范診治現(xiàn)象依然存在:抗凝不足,溶栓過濫雖然較前已有明顯改觀未能積極開展預(yù)防第31頁/共48頁肺血栓栓塞癥

——已經(jīng)構(gòu)成醫(yī)生執(zhí)業(yè)中的重大風(fēng)險(xiǎn)猝死的重要原因猝死患者，若經(jīng)尸檢鑒定為肺栓塞過去：“呼氣（舒氣）”——

偶發(fā)，難以避免現(xiàn)在：“吸氣（倒吸涼氣）”——

漏診誤診，誤人性命越來越成為醫(yī)療糾紛的重要原因——

防治VTE具有主動(dòng)與被動(dòng)（救人與防身）雙重意義第32頁/共48頁對(duì)每位患者應(yīng)進(jìn)行VTE危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)高度危險(xiǎn)中度危險(xiǎn)低度危險(xiǎn)淤滯高凝內(nèi)膜損傷臥床,旅行,手術(shù),心力衰竭等手術(shù),腫瘤,妊娠/避孕藥,ATIII,APC,PS,APS等創(chuàng)傷,手術(shù),既往DVT等第33頁/共48頁2分年齡60-74歲大手術(shù)（＞60min）關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；腹腔鏡手術(shù)；惡性腫瘤病史；3分年齡75歲以上大手術(shù)（持續(xù)2-3h）既往SVT，DVT/PE病史DVT/PE家族史蛋白C缺乏其他血栓形成傾向狼瘡抗凝物陽性抗心磷脂抗體陽性肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥5分擇期下肢大關(guān)節(jié)成形術(shù)；髖部、骨盆或下肢骨折（<1月）中風(fēng)（<1月）多處創(chuàng)傷（<1月）急性脊髓損傷（癱瘓）（<1月）大手術(shù)（持續(xù)3h以上）注：在手術(shù)類型中（黃色）僅選其中一種。1分年齡41-59歲小手術(shù)既往大手術(shù)史靜脈曲張炎癥性腸病史肢體腫脹肥胖（BMI＞30kg/m2）急性心肌梗死（<1月）充血性心力衰竭（<1月）膿毒血癥重癥肺炎（<1月）肺功能異常（COPD）內(nèi)科臥床患者腿部石膏或繃帶固定中心靜脈置管輸血史（<1月）口服避孕藥或激素替代懷孕或產(chǎn)后（<1月）病理產(chǎn)科（死胎、反復(fù)自發(fā)性流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊高癥、胎兒發(fā)育遲緩）VTE危險(xiǎn)因素評(píng)估第34頁/共48頁VTE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估評(píng)分

風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)

DVT發(fā)生率%0-1分低危<10%2分中危10-20%3-4分高危20-40%5分或以上極高危40-80%1-5%死亡率第35頁/共48頁

藥物治療抗凝治療溶拴治療物理治療間歇?dú)獗脡浩菼PC梯度壓力襪GEC主要防治措施第36頁/共48頁常用抗凝藥物抗凝特性靜脈藥物普通肝素：有相似的抗Xa與IIa活性低分子肝素：抗Xa大于IIa活性戊糖：只有抗Xa活性水蛭素類：只有抗IIa活性口服藥物華發(fā)林

抑制IIVIIIXX因子生成利伐沙班

只有抗Xa活性達(dá)比加群只有抗IIa活性第37頁/共48頁對(duì)于近端DVT，特別是出血危險(xiǎn)性低的股靜脈血栓患者，應(yīng)該考慮采用導(dǎo)管直接溶栓。股靜脈血栓要比遠(yuǎn)端DVT發(fā)生血栓后綜合征的危險(xiǎn)性更高(B級(jí)),應(yīng)該避免采用全身溶栓治療.對(duì)于大面積PE和血壓過低的患者，應(yīng)該采用經(jīng)外周靜脈插管的靜脈內(nèi)溶栓治療.對(duì)于無論是否存在血流動(dòng)力學(xué)損害的PE患者來說，一旦超聲檢查證實(shí)存在右心衰，推薦采用高濃度溶栓藥物療法(FDA批準(zhǔn)：tPA100mg/2h)(B級(jí)).

溶栓治療第38頁/共48頁機(jī)械性預(yù)防(GEC&IPC)間歇充氣壓力泵(IPC)DVT減少69%梯度壓力襪(GEC)DVT減少50-60%第39頁/共48頁物理預(yù)防措施適應(yīng)證：高出血風(fēng)險(xiǎn)患者預(yù)防血栓；藥物抗凝基礎(chǔ)上的輔助預(yù)防措施。禁忌證：充血性心衰、肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫；急性下肢近端DVT、血栓性靜脈炎或PTE。

第40頁/共48頁VTE的其他治療方式-靜脈取栓術(shù)第41頁/共48頁手術(shù)取栓的適應(yīng)癥

一般情況良好，預(yù)期壽命長(zhǎng)，對(duì)運(yùn)動(dòng)能力期望高的患者嚴(yán)重腫脹，甚至出現(xiàn)股青腫和股白腫得患