圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持

圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持第1頁/共26頁腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及腸外營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用第2頁/共26頁

病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是外科決斷的關(guān)鍵因素，常決定是否能安全地進(jìn)行較大的治療性手術(shù)，還是進(jìn)行較小的姑息性手術(shù)，甚至能否手術(shù)。第3頁/共26頁1.營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估1.詢問病史根據(jù)病人既往的情況與病史，判斷體重的變化，并從食欲、胃腸道吸收功能、病人從事的工作性質(zhì)等幾方面判斷病人的營(yíng)養(yǎng)狀況,通過4個(gè)問題來評(píng)估有否NR、程度、營(yíng)養(yǎng)支持否及預(yù)后如何。即：·BMI〈20.5kg/m2?理想體重百分比·患者過去3個(gè)月體重下降嗎？

·患者過去1周內(nèi)有攝食減少嗎？

·患者有嚴(yán)重疾病（如ICU接受治療）？第4頁/共26頁2.體重與身高理想體重=身高（cm）-105理想體重百分比=實(shí)際體重/理想體重*100%平時(shí)體重百分比=實(shí)際體重/平時(shí)體重*100%理想體重百分比平時(shí)體重百分比營(yíng)養(yǎng)狀況>90>95正常80~9085~95輕度不良60~7975~84中度不良>60<75重度不良第5頁/共26頁

3.細(xì)胞總體（BCM）測(cè)定4.機(jī)體脂肪儲(chǔ)存測(cè)定5.機(jī)體蛋白質(zhì)狀態(tài)測(cè)定

1軀體蛋白測(cè)定：

上臂肌周徑（cm）=上臂周徑-0.314*肱三頭肌皮褶厚度

正常平均值：男性為25.3cm，女性為23.2cm。

2內(nèi)臟蛋白測(cè)定：3

肌酐身高指數(shù)：儲(chǔ)備恰當(dāng)

輕度下降中度下降重度下降白蛋白（g/l）

35~5028~3421~27<21轉(zhuǎn)鐵蛋白（g/l）2.0~4.01.5~2.01.0~1.5<1.0前白蛋白（g/l）0.18~0.450.15~0.170.11~0.14<0.1第6頁/共26頁肌酐身高指數(shù)=24小時(shí)尿肌酐值/標(biāo)準(zhǔn)身高肌酐值*100%6.氮平衡監(jiān)測(cè)：總氮攝入=攝入總蛋白（g）/轉(zhuǎn)化系數(shù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：轉(zhuǎn)化系數(shù)=6.25腸外營(yíng)養(yǎng)：轉(zhuǎn)化系數(shù)=6.06總氮排除=24小時(shí)總尿氮（g）+不顯丟失

總氮排除=24小時(shí)尿素氮（g）+4g(不顯丟失+非尿素氮)氮平衡（0~3）=Nin-Nout肌酐清楚率<50ml/min時(shí)不準(zhǔn)確7.機(jī)體免疫功能測(cè)定：a總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)b遲發(fā)型皮膚超敏試驗(yàn)第7頁/共26頁ASPEN推薦的營(yíng)養(yǎng)治療流程營(yíng)養(yǎng)評(píng)估胃腸道是否有功能？腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胃腸道功能正常局限標(biāo)準(zhǔn)配方預(yù)消化配方滿足需求不滿足需求過渡至口服補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)過渡至全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否腸外營(yíng)養(yǎng)周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)中心靜脈營(yíng)養(yǎng)胃腸道功能恢復(fù)是否不滿足需求過渡至普通配方過渡至口服滿足需求第8頁/共26頁

外科營(yíng)養(yǎng)原則–美國(guó)基本原則：循序漸進(jìn)判斷病人是否需要營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)算每天BEE（20~30kcal/kg/d)計(jì)算每天REE=BEE×應(yīng)激因素（1.0~2.0)每天所需熱量=REE×活動(dòng)、發(fā)熱素（升每度加5%)決定EN還是TPN確定蛋白質(zhì)需量=所需熱量/150×6.25(每給150kcal非蛋白熱，需蛋白質(zhì)熱量25kcal)確定非蛋白熱量=糖占60%+脂肪占40%（糖脂比6/4）計(jì)算胰島素用量確定電解質(zhì)第9頁/共26頁外科營(yíng)養(yǎng)-TPN

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臨床應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)算（1）熱卡計(jì)算1）基礎(chǔ)能量消耗（BEE）男性：66+（13.7*體重kg）+(5*身高cm)-（6.8*年齡）女性：655+（9.7*體重kg）+(1.8*身高cm)-（4.7*年齡）男性：24cal/kg;女性：22~23cal/kg.2)活動(dòng)因素（AF）——臥床：1~1.2

/鎮(zhèn)靜，機(jī)械通氣：0.8~1.0

/非臥床，不活動(dòng)：1.2

/正?；顒?dòng)：1.33）應(yīng)激因素（SF）——般性手術(shù)，無并發(fā)癥：1.1

/合并感染，大手術(shù)，無并發(fā)癥：1.2

/骨折：1.35

/多發(fā)性骨折，燒傷面積>20%：1.5/Sepsis,MODS,ARDS:1.6~1.84）總能量消耗總熱卡=BEE*AF*SF多數(shù)病人在20~30cal/kg/天，高代謝狀態(tài)30~40cal/kg/天，鎮(zhèn)靜病人減少20%。第10頁/共26頁外科營(yíng)養(yǎng)-TPN

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臨床應(yīng)用數(shù)字1、產(chǎn)熱效能：1g糖=1g蛋白質(zhì)=4kcal，1g脂肪=9kcal2、所需能量：1kcal=4.18KJ，一般病人=20~30kcal/kg/d，危重病人=30~40kcal/kg/d3、蛋白需要量=1g/kg/d，體內(nèi)蛋白質(zhì)約含氮16%，1g氮=6.25g蛋白質(zhì)4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂=1~1.5/1，非蛋白熱/氮=150/1第11頁/共26頁

外科營(yíng)養(yǎng)-TPN—臨床應(yīng)用“ALLINONE”主要組成25%葡萄糖（占總熱能的50%~60%）20%~30%脂肪乳劑（占總熱能的30%~50%）氨基酸（100ml含7克蛋白）3%氯化鈉50~150ml10%氯化鉀50~60ml25%硫酸鎂10ml10%葡萄糖酸鈣5ml胰島素微量元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等)水溶性維生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、葉酸和VH）脂溶性維生素（VA、VD、VE、VK）其他補(bǔ)充（磷、制酸藥、谷氨酰胺等）第12頁/共26頁舉例患者，女，54歲，急性壞死性胰腺炎第3天，估計(jì)體重=60kg，如何營(yíng)養(yǎng)代謝支持？1:能量：30×60=1800kcal，GS：1080kcal，Intralipid：720kcal；熱氮比150：1→氮：12g→蛋白質(zhì)：6.25×12=75g2:25%GS:1000ml(10%GS:1000ml50%GS:300ml)供能:250×4=1000kcal20%Intralipid500ml供能:100×9=900kcal7%氨基酸1000ml提供蛋白質(zhì):70g3：進(jìn)一步調(diào)整第13頁/共26頁方法二

能全力（1.5kcal/ml）：1000ml供能=1500kcal

碳水化合物184g供能=735kcal

脂肪58.3g供能=525kcal

蛋白質(zhì)60g供能=240kcalK：2g，Na：1.34g另需：10%GS：500ml供能=200kcal20%脂肪乳：250ml供能=350kcal7%氨基酸:250ml10%K:2支，10%Na：3支，水溶性及脂溶性維生素，胰島素，谷氨酰胺

第14頁/共26頁腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類1.成分型2.非成分型氨基酸型短肽型整蛋白型疾病適用型平衡型：維沃平衡型：百普力、百普素平衡型：安素、瑞素疾病適用型疾病適用型第15頁/共26頁腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類3.模塊型氨基酸/短肽/整蛋白模塊糖類制劑模塊長(zhǎng)鏈/中長(zhǎng)鏈脂肪制劑模塊維生素制劑模塊第16頁/共26頁氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的特點(diǎn)低脂的粉劑；較少影響胰腺外分泌系統(tǒng)；較少刺激消化液分泌；無渣；不需要消化液或極少消化液便可吸收利用。

適用于消化道通暢的患者，不能正常進(jìn)食，合并中-重度營(yíng)養(yǎng)不足；消化道術(shù)前準(zhǔn)備；消化道手術(shù)后吻合口瘺如：咽部瘺、食管瘺、胃瘺、結(jié)腸瘺等；胰腺炎的恢復(fù)期；短腸綜合征的患者（小腸的長(zhǎng)度短于60cm）；炎性腸道疾患如：克羅恩病等。

第17頁/共26頁短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的特點(diǎn)有混懸劑和粉劑；所含的蛋白質(zhì)為蛋白水解物，其中的低聚肽可經(jīng)小腸粘膜刷狀緣的肽酶水解后進(jìn)入血液；容易被機(jī)體利用；具有低渣；僅需少量消化液和排糞便量少的特點(diǎn)。

適用于有胃腸道功能或部分胃腸道功能的患者。如：胰腺炎；腸道炎性疾??；放射性腸炎和化療；腸瘺；短腸綜合征；艾滋病病毒感染等。也可作為營(yíng)養(yǎng)不足病人的手術(shù)前后喂養(yǎng)及腸道準(zhǔn)備。能補(bǔ)充人體日常生理功能所需的能量及營(yíng)養(yǎng)成分。

第18頁/共26頁整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的特點(diǎn)有乳液、混懸液和粉劑三種，可刺激消化腺體分泌消化液，幫助消化和吸收；可含有中鏈甘油三酯，更利于脂肪的代謝吸收；可為減少液體量而提高能量密度；可添加膳食纖維以改善胃腸道功能適于面或頸部創(chuàng)傷，或顱頸部手術(shù)后；咀嚼和吞咽功能性或神經(jīng)性損害，或咽下困難；意識(shí)喪失的病人和/或接受機(jī)械通氣的病人；以及高分解代謝狀態(tài)，如癌癥、燒傷和顱腦創(chuàng)傷病人；神經(jīng)性畏食等。

第19頁/共26頁疾病適用型整蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑糖尿病型：瑞代腫瘤適用型：瑞能高蛋白型：瑞高、瑞先、能全力1.5免疫增強(qiáng)型：茚沛肺病型：易菲佳腎病用復(fù)方α-酮酸類似物：開同第20頁/共26頁食管癌、胃癌全胃切除圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持臨床研究發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好者的預(yù)后無影響，但能降低中、重度營(yíng)養(yǎng)不良的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、縮短住院日。強(qiáng)調(diào)對(duì)中、重度營(yíng)養(yǎng)不良者，尤其術(shù)后處于應(yīng)激狀態(tài)的危重者應(yīng)盡早進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。第21頁/共26頁術(shù)后早期EN支持：

多數(shù)中心和醫(yī)師共識(shí)，EN從術(shù)后1-2天開始，第1天用5%G..S.250-500ml，逐漸加量，約4-5天內(nèi)過渡到全EN。鼻飼時(shí)，將EN素稀釋、加熱后經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管勻速緩慢滴入。

鼻空腸飼管——目前廣泛接受的安全、可靠、經(jīng)濟(jì)的術(shù)后EN途徑。如鼻飼后出現(xiàn)腹痛、嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)，宜及時(shí)減速輸入或間斷輸入。

盲目PN支持，會(huì)增加住院費(fèi)用，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率上升。相比之下，EN支持在術(shù)后早期是更合理的選擇。第22頁/共26頁免疫營(yíng)養(yǎng)支持：

臨床研究顯示，上胃腸道手術(shù)后患者，免疫反應(yīng)遲緩，加入一些免疫營(yíng)養(yǎng)素，如谷氨酰胺=肽、精氨酸（Arg）、ω-3FA等，可顯著改善術(shù)后患者的轉(zhuǎn)歸，減少術(shù)后感染并發(fā)癥發(fā)生，降低醫(yī)療費(fèi)用，縮短住院日。第23頁/共26頁注意要點(diǎn)

營(yíng)養(yǎng)支持監(jiān)測(cè)：

·白蛋白水平與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性很差，不能用來確定營(yíng)養(yǎng)支持是否充分。

·前蛋白水平連續(xù)測(cè)定與氮平衡測(cè)定相關(guān)性非常好，連續(xù)測(cè)定前白蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白的血清學(xué)水平可提高其作為營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)工具的價(jià)值。TPN時(shí)，若高營(yíng)養(yǎng)液輸注過快，容易引起高血糖及尿糖，血漿滲透壓顯著升高，嚴(yán)重可發(fā)生高血糖非酮癥高滲性昏迷，另一種糖代謝紊亂為低血糖，由于胰島素半衰期較長(zhǎng)(6-12h)，當(dāng)其未完全失去作用而又未補(bǔ)充葡萄糖所致，因此，TPN不可突然