下肢血管超聲規(guī)范檢查與診斷

下肢血管疾病超聲規(guī)范檢查與診斷

贛州市人民醫(yī)院南昌大學(xué)附屬贛州醫(yī)院黃志平當(dāng)前1頁，總共107頁。DSA顯示下肢動脈效果圖當(dāng)前2頁，總共107頁。3D-CE-MRA顯示下肢動脈效果圖當(dāng)前3頁，總共107頁。MSCTA顯示下肢動脈效果圖當(dāng)前4頁，總共107頁。當(dāng)前5頁，總共107頁。

動脈是由心室發(fā)出的血管。動脈就象大樹根，在下行中不斷分支，愈分愈細(xì)，最后移行為毛細(xì)血管。動脈管壁較厚，平滑肌較發(fā)達(dá)，彈力纖維較多，可隨心臟的收縮與舒張而明顯的搏動。正常動脈三層膜結(jié)構(gòu)：外膜、內(nèi)中膜（IMT）、內(nèi)膜。一、正常下肢動脈壁當(dāng)前6頁，總共107頁。二、下肢動脈解剖當(dāng)前7頁，總共107頁。當(dāng)前8頁，總共107頁。

靜脈是將血液導(dǎo)回到心臟的血管。靜脈就象大樹尖，起于毛細(xì)血管，由小支逐級匯合成大支，管徑逐漸變粗，最后止于右心房。

下肢靜脈低于心臟平面，管壁薄，受重力影響較大，所以腔內(nèi)有靜脈瓣，可防止血液倒流，利于靜脈血向心回流。三、正常下肢靜脈壁

當(dāng)前9頁，總共107頁。當(dāng)前10頁，總共107頁。三、正常下肢靜脈壁當(dāng)前11頁，總共107頁。四、下肢靜脈解剖當(dāng)前12頁，總共107頁。當(dāng)前13頁，總共107頁。

檢查順序：按血管走行檢查；先橫切后縱切；先黑白后彩色；二維彩色血流顯像頻譜。靜脈檢查壓一壓，不能壓癟為血栓；懷疑靜脈瓣功能不全：應(yīng)用乏氏試驗及擠壓試驗。五、超聲檢查方法當(dāng)前14頁，總共107頁。

五、超聲檢查方法檢查體位：下肢動脈：仰臥位，受檢的腿略外展、外旋，膝關(guān)節(jié)稍彎曲，呈現(xiàn)“蛙腿位”。俯臥、側(cè)臥多用于腘動脈等。下肢靜脈：檢查股靜脈時，可用坐位或床頭抬高30度（頭高腳低位），大腿輕度外旋，使下肢靜脈充盈。檢查腘動脈及其遠(yuǎn)端靜脈時，最好用站立位，主要也是讓下肢靜脈充盈，容易檢查。當(dāng)前15頁，總共107頁。

六、下肢動脈超聲檢查與頻譜下肢動脈檢查：主要包括髂外動脈、股總動脈、股淺動脈、股深動脈、腘動脈、脛動脈、腓動脈、足背動脈。中英文對照髂外動脈ExternalIliacArteryEIA股總動脈CommonefemoralarteryCFA股淺動脈SuperficialfemoralarterySFA股深動脈DeepfemoralarteryDFA腘動脈PoplitealarteryPOA脛前動脈AnteriortibialarteryATA脛后動脈Posteriortibialartery,PTA腓動脈PeronealarteryPA足背動脈DorsalispedisarteryDPA當(dāng)前16頁，總共107頁。髂外動脈

探頭放在腹股溝上方，從股總動脈向上追查，探頭立直一點，向上慢慢再向內(nèi)、下傾斜，找到髂外動脈。六、下肢動脈超聲檢查與頻譜當(dāng)前17頁，總共107頁。六、下肢動脈超聲檢查與頻譜

髂外動脈測量：髂外動脈在腹股溝韌帶上方測量。當(dāng)前18頁，總共107頁。六、下肢動脈超聲檢查與頻譜

髂外動脈頻譜：

呈三相型，收縮期正向尖峰曲線，舒張期快速下降成反向曲線，頻帶窄，有頻窗。髂外動脈正常值：內(nèi)徑（mm）7.9土1.3內(nèi)中膜厚（IMT)（mm）0.9土0.1收縮期峰值流速（cm/s）99土22當(dāng)前19頁，總共107頁。

六、下肢動脈超聲檢查與頻譜股總動脈從腹股溝韌帶以下，到股淺動脈和股深動脈分叉水平以上為股總動脈。在腹股溝韌帶下方先橫切，找到股總動脈。當(dāng)前20頁，總共107頁。

六、下肢動脈超聲檢查與頻譜

病人仰臥位，受檢的腿略外展、外旋，膝關(guān)節(jié)稍彎曲，呈現(xiàn)“蛙腿位”。當(dāng)前21頁，總共107頁。

六、下肢動脈超聲檢查與頻譜橫切找到股總動脈后，再在此基礎(chǔ)上縱切顯示長軸。當(dāng)前22頁，總共107頁。

六、下肢動脈超聲檢查與頻譜股總動脈頻譜：呈三相型，收縮期向上尖峰，舒張早期反向血流，舒張中晚期又轉(zhuǎn)為正向小波。股總動脈正常值：內(nèi)徑（mm）徑8.2土1.4內(nèi)中膜厚（IMT）（mm）0.8土0.1收縮期峰值流速（cm/s）90-140舒張期反向流速峰值（cm/s）30-50當(dāng)前23頁，總共107頁。

六、下肢動脈超聲檢查與頻譜股淺動脈：探頭沿著股總動脈長軸向下掃查。在下方的股淺和股深動脈分叉處，顯示股淺動脈的起始端，沿其下方約1.0cm處，作為測量股淺動脈近段部位。再向下掃查到股內(nèi)側(cè)內(nèi)收肌群處，作為測量股淺動脈遠(yuǎn)段部位。當(dāng)前24頁，總共107頁。六、下肢動脈超聲檢查與頻譜當(dāng)前25頁，總共107頁。六、下肢動脈超聲檢查與頻譜當(dāng)前26頁，總共107頁。六、下肢動脈超聲檢查與頻譜當(dāng)前27頁，總共107頁。

六、下肢動脈超聲檢查與頻譜股淺動脈頻譜：多普勒流速曲線呈三相波型，（相同于股總動脈頻譜）。股淺動脈正常值：內(nèi)徑內(nèi)中膜厚（IMT）收縮期舒張期峰值流速反向流速峰值（mm）（mm）（cm/s）（cm/s）SFA近段6.0土1.10.8土0.170-11025-45SFA遠(yuǎn)段5.4土1.10.7土0.170-11025-45當(dāng)前28頁，總共107頁。在大腿內(nèi)側(cè)中、下１/３的股淺動脈，走行在內(nèi)收肌管內(nèi)，被大腿肌肉覆蓋，圖像的清晰程序?qū)⑹艿接绊?。同時，該段動脈走行彎曲并受肌腱、肌肉的機械性壓迫，是容易形成狹窄等病變的常見部位，因此該部位動脈的檢查更須認(rèn)真仔細(xì)。仰臥位從上到下、俯臥位從下到上探查。當(dāng)前29頁，總共107頁。

六、下肢動脈超聲檢查與頻譜股深動脈：探頭沿著股總動脈長軸向下掃查。在下方的股淺和股深動脈分叉處，顯示股深動脈的起始端。沿其下方約1.0cm處，作為測量股深動脈部位。當(dāng)前30頁，總共107頁。六、下肢動脈超聲檢查與頻譜

腘動脈：當(dāng)前31頁，總共107頁。六、下肢動脈超聲檢查與頻譜當(dāng)前32頁，總共107頁。六、下肢動脈超聲檢查與頻譜腘動脈頻譜：多普勒流速曲線呈三相波型，（相同于股總動脈頻譜）。腘動脈正常值：內(nèi)徑內(nèi)中膜厚（IMT）收縮期舒張期（mm）（mm）峰值流速（cm/s）反向流速峰（cm/s）5.2土1.10.7土0.150-8020-40當(dāng)前33頁，總共107頁。

六、下肢動脈超聲檢查與頻譜

脛前、后動脈：

探頭在膝下脛骨的前方，小腿前外側(cè)掃查脛前動脈。探頭在脛骨中段，小腿前內(nèi)側(cè)掃查脛后動脈。遠(yuǎn)端位置表淺，在跟腱與內(nèi)踝間探查。脛動脈顯示困難時，可以用彩色和能量多普勒觀察。當(dāng)前34頁，總共107頁。六、下肢動脈超聲檢查與頻譜當(dāng)前35頁，總共107頁。

六、下肢動脈超聲檢查與頻譜脛后動脈當(dāng)前36頁，總共107頁。

六、下肢動脈超聲檢查與頻譜當(dāng)前37頁，總共107頁。當(dāng)足背動脈病變、管徑變細(xì)、血流速度減慢甚至無血流時，很難與足部肌腱等組織影像區(qū)別，此時應(yīng)通過伴行的靜脈對其定位，足背動脈與足背靜脈伴行或位于兩條足背靜脈之間。當(dāng)前38頁，總共107頁。當(dāng)前39頁，總共107頁。當(dāng)前40頁，總共107頁。下肢動脈硬化性閉塞超聲表現(xiàn)：

二維圖像：內(nèi)膜增厚、粥樣硬化斑塊形成、血栓形成、管腔狹窄、閉塞。多普勒超聲表現(xiàn)：1、管腔內(nèi)無多普勒信號；2、

上端血液流速減低或逆流；3、下端呈低平甚至靜脈樣頻譜。當(dāng)前41頁，總共107頁。

病例1：男，64歲，股動脈、腘動脈、足背動脈硬化性血栓閉塞當(dāng)前42頁，總共107頁。病例2：男，42歲。左髂外動脈外傷性內(nèi)膜挫傷并局限性血栓閉塞及閉塞以遠(yuǎn)血流情況。當(dāng)前43頁，總共107頁。病例2，左髂外動脈病灶切除血栓取出+髂外動脈端端吻合術(shù)后1周：血栓消失，吻合口通暢，遠(yuǎn)端血流充盈良好，血流速度恢復(fù)正常。當(dāng)前44頁，總共107頁。病例3男，60歲，下肢動脈粥樣硬化性血栓閉塞RSFA、PA、DPA、RSFV、PV血栓閉塞當(dāng)前45頁，總共107頁。病例3，腔內(nèi)溶栓后第3天：RSFA血栓消失;RPA、DPA、RPV血栓仍存在。當(dāng)前46頁，總共107頁。病例3，腔內(nèi)溶栓后第10天：RSFA、PA、DPA血栓消失；RSFV、PV血栓大部分消失。當(dāng)前47頁，總共107頁。病例4：男，50歲。股淺動脈遠(yuǎn)端粥樣硬化性血栓閉塞。當(dāng)前48頁，總共107頁。病例4：股淺動脈－膝下腘動脈搭橋術(shù)后（自體大隱靜脈）當(dāng)前49頁，總共107頁。病例5：男，18歲，左腘動脈瘤并血栓形成、足背動脈血栓栓塞。當(dāng)前50頁，總共107頁。病例5：腘動脈瘤切除+自體大隱靜脈置換術(shù)后2周當(dāng)前51頁，總共107頁。動脈狹窄病變部位頻譜特點頻譜形態(tài)失去正常的三相波群而呈單相，湍流樣的、頻譜邊緣不光滑、頻窗變小、頻帶增寬，收縮期最大流速增快。若多處出現(xiàn)節(jié)段狹窄，遠(yuǎn)端狹窄處可不出現(xiàn)上述頻譜。動脈狹窄處血流束變細(xì)、色彩變花、血流速度增快當(dāng)前52頁，總共107頁。動脈血流頻譜的改變對推斷取樣點近心端血管的狹窄是良好間接征象，舒張期反向血流消失或出現(xiàn)正向血流頻譜均提示近端血管狹窄。該優(yōu)勢是其他影像檢查無法比擬的。正常DPA血流頻譜近心端血管有狹窄的DPA異常血流頻譜病變遠(yuǎn)端頻譜特點當(dāng)前53頁，總共107頁。股淺動脈不完全閉塞以遠(yuǎn)PA、

DPA血流頻譜圖。當(dāng)前54頁，總共107頁。動脈狹窄遠(yuǎn)端阻塞樣頻譜特點：單向波形、波峰圓鈍、頻窗充填、加速時間延長、反向血流消失、最大收縮期血流速度減低、靜脈樣頻譜。圖示重度狹窄以下的DPA血流頻譜表現(xiàn)。當(dāng)前55頁，總共107頁。動脈狹窄程度的判定測定狹窄面積當(dāng)前56頁，總共107頁。七、下肢靜脈超聲檢查與頻譜當(dāng)前57頁，總共107頁。

七、下肢靜脈超聲檢查與頻譜

1、下肢深靜脈：

下肢深靜脈與同名動脈伴行，徑前、脛后靜脈和足背靜脈通常是兩條和同名動脈伴行，故檢查部位相同于同名動脈。下肢深靜脈的內(nèi)徑大于伴隨的動脈，但受外在壓力、呼吸等諸多因素影響，常規(guī)不測量內(nèi)徑。測量主要用于發(fā)現(xiàn)靜脈反流及反流程度，特別是在靜脈曲張或慢性靜脈瓣功能不全的患者。當(dāng)前58頁，總共107頁。股總靜脈在腹股溝處，橫切確定股靜脈（股靜脈在股動脈后斜內(nèi)側(cè)，探頭角度向內(nèi)傾斜）。股總靜脈比動脈粗，稍加壓力管腔變小，然后轉(zhuǎn)動探頭再縱切。

七、下肢靜脈超聲檢查與頻譜當(dāng)前59頁，總共107頁。七、下肢靜脈超聲檢查與頻譜股總靜脈頻譜多普勒：

正常是隨呼吸運動變化的單相血流（向心血流）。當(dāng)前60頁，總共107頁。股總靜脈頻譜多普勒：正常:Valsalva試驗股靜脈內(nèi)血流中斷，無血流信號，或者出現(xiàn)極短暫的反流,小于0.5秒。異常:Valsalva試驗靜脈瓣反流＞1.0秒

當(dāng)前61頁，總共107頁。

七、下肢靜脈超聲檢查與頻譜

股淺靜脈在大腿上1/3處，此靜脈在股淺動脈后方顯示，同時可以探及股深靜脈。

當(dāng)前62頁，總共107頁。七、下肢靜脈超聲檢查與頻譜

腘靜脈探頭放在腘窩處。當(dāng)前63頁，總共107頁。當(dāng)前64頁，總共107頁。脛后靜脈當(dāng)前65頁，總共107頁。七、下肢靜脈超聲檢查與頻譜

2、下肢淺靜脈大隱靜脈——全身最長的淺靜脈，起自足背靜脈網(wǎng)，自內(nèi)踝沿小腿和大腿內(nèi)側(cè)走行，在腹股溝韌帶下方約4cm處匯入股靜脈。當(dāng)前66頁，總共107頁。大隱靜脈及大隱靜脈瓣當(dāng)前67頁，總共107頁。七、下肢靜脈超聲檢查與頻譜

小隱靜脈當(dāng)前68頁，總共107頁。八、下肢靜脈超聲檢查注意問題

與動脈不同，靜脈管壁很薄，內(nèi)部的血流對管壁形成的壓力較小，探頭加壓后，管腔就可壓癟或消失(壓閉試驗)。故手法要輕，切忌重壓。如果管腔內(nèi)徑明顯寬于伴行動脈（大于2倍）并且不隨呼吸而變化，無壓縮性，要考慮血栓，特別是急性血栓。檢查深靜脈時，對小腿有兩條同名靜脈與其同名動脈伴行，要防止遺漏雙靜脈中某一條靜脈內(nèi)的孤立血栓。當(dāng)前69頁，總共107頁。八、下肢靜脈超聲檢查注意問題

懷疑靜脈瓣功能不全：應(yīng)用乏氏試驗及擠壓試驗。

乏氏法（Valsalva試驗）是增加腹內(nèi)壓使靜脈血向遠(yuǎn)側(cè)肢體倒流。方法：深吸氣后屏氣。正常時，靜脈管腔血流突然中斷，其內(nèi)無血流信號或小于0.5s的短暫反流。這表明從檢查部位到胸部靜脈系統(tǒng)之間是通暢的。靜脈瓣功能不全時反流時間大于1s。當(dāng)前70頁，總共107頁。八、下肢靜脈超聲檢查注意問題

擠壓法：

擠壓法是使遠(yuǎn)側(cè)靜脈血排空，快速放松，近側(cè)血向遠(yuǎn)側(cè)倒流。方法1站立位，囑患者將被檢查下肢的大腳指用力后勾，然后放松，觀察頻譜改變。頻譜反流診斷同乏氏法。當(dāng)前71頁，總共107頁。八、下肢靜脈超聲檢查注意問題方法2：

醫(yī)生一手握探頭掃查要檢查的下肢靜脈，另一手?jǐn)D壓被檢肢體的遠(yuǎn)端，此時看到彩色血流為蘭色；然后快速松開擠壓肢體的手，如果停止擠壓時出現(xiàn)紅色血流，說明有靜脈反流。當(dāng)前72頁，總共107頁。八、下肢靜脈超聲檢查注意事項當(dāng)前73頁，總共107頁。下肢深靜脈血栓

深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,ＤＶＴ）定義為急性深靜脈完全或不完全血栓性閉塞。是深靜脈系統(tǒng)最常見、最嚴(yán)重的疾病?？梢鸱蝿用}栓塞和一系列繼發(fā)性改變特別是血栓后綜合征靜脈瓣功能不全，對患者肢體功能影響很大。深靜脈血栓形成好發(fā)于下肢、盆部、下腔靜脈和頸靜脈，其中以下肢深靜脈最常見。當(dāng)前74頁，總共107頁。靜脈內(nèi)徑增寬、管腔內(nèi)充滿低回聲且加壓后不閉是急性靜脈血栓的特異性改變，血栓回聲隨病程改變而變化。下肢深靜脈血栓當(dāng)前75頁，總共107頁。急性血栓：2周以內(nèi)慢性血栓：6月以上當(dāng)前76頁，總共107頁。急性、慢性靜脈血栓術(shù)中所見當(dāng)前77頁，總共107頁。下肢深靜脈血栓溶栓治療后再通深靜脈瓣功能不全當(dāng)前78頁，總共107頁。當(dāng)前79頁，總共107頁。深靜脈血栓治療后當(dāng)前80頁，總共107頁。小腿肌間靜脈血栓小腿肌間靜脈血栓發(fā)生的部位是腓腸肌及比目魚肌的小靜脈叢，因其累及的靜脈細(xì)小，常不影響血液回流，水腫表現(xiàn)不明顯，但常出現(xiàn)小腿酸脹、疼痛，往往被忽視。小腿肌間靜脈血栓形成后，若缺乏有效的治療，部分者可逐步發(fā)展成下肢深靜脈血栓，致使病情繼續(xù)惡化，甚至形成肺栓塞，發(fā)生率0-33%，早期診斷極其重要在髖、膝天節(jié)置換術(shù)后、剖宮產(chǎn)后發(fā)生率高。當(dāng)前81頁，總共107頁。小腿肌間靜脈急性血栓當(dāng)前82頁，總共107頁。小腿肌間靜脈血栓溶栓后當(dāng)前83頁，總共107頁。正常下肢深靜脈瓣功能:單向活瓣,防止血液反流當(dāng)前84頁，總共107頁。原發(fā)性深靜脈瓣功能不全

（腘靜脈）當(dāng)前85頁，總共107頁。血栓性深靜脈瓣功能不全當(dāng)前86頁，總共107頁。下肢淺靜脈曲張當(dāng)前87頁，總共107頁。下肢淺靜脈血栓當(dāng)前88頁，總共107頁。大隱靜脈瓣功能不全

當(dāng)前89頁，總共107頁。小隱靜脈瓣功能不全當(dāng)前90頁，總共107頁。九、下肢穿靜脈超聲檢查與頻譜

穿靜脈是連接下肢深靜脈與淺靜脈的靜脈血管，正常小腿穿靜脈中有瓣膜，保障血液從淺靜脈流往深靜脈，當(dāng)穿靜脈功能不全時，深靜脈的血液逆流向淺靜脈，產(chǎn)生或加重淺靜脈曲張的程度，相應(yīng)區(qū)域出現(xiàn)皮膚營養(yǎng)性改變以至于潰瘍等。當(dāng)前91頁，總共107頁。九、下肢穿靜脈超聲檢查與頻譜

１.

部位cockettI組：距足底（13±1.0）cmII組：距足底（18±1.0）cmIII組：距足底（24±1.0）cm以cockettI組穿靜脈為重點檢查對象當(dāng)前92頁，總共107頁。九、下肢穿靜脈超聲檢查與頻譜

3.聲像圖表現(xiàn)：垂直或斜行穿越深筋膜和肌層連接于深、淺靜脈間的無回聲管道。

當(dāng)前93頁，總共107頁。4.穿靜脈功能不全導(dǎo)致深靜脈血液向淺靜脈反流是靜脈性潰瘍的重要原因。5.意義：超聲對病理性穿靜脈進行體表定位標(biāo)志，有利于術(shù)中尋找并發(fā)現(xiàn)，對于節(jié)省手術(shù)時間及一次性結(jié)扎全部病理性穿靜脈，預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)有重要意義。當(dāng)前94頁，總共107頁。九、下肢穿靜脈超聲檢查與頻譜

６.檢查方法：在二維圖像下測量PVs內(nèi)徑，CDFI檢測其血流方向，PW測量其血流速度，同時做加壓釋放試驗判斷該PVs有無反流，測量反流時間，并標(biāo)記其體表位置作為手術(shù)定位。7.診斷標(biāo)準(zhǔn)①穿靜脈擴張：直徑≥2mm；②穿靜脈功能不全（反流）：直徑≥2mm，同時出現(xiàn)加壓釋放實驗反向血流持續(xù)時間＞0.5s。當(dāng)前95頁，總共107頁。

腓腸肌加壓釋放試驗檢查PVs血流情況

蘭色顯示PVs血流方向由淺入深；紅色顯示PVs血流方向由深入淺（反流),雙向血流，形成“破風(fēng)箱”效應(yīng)。當(dāng)前96頁，總共107頁。圖1垂直或斜行穿越深筋膜和肌層連接深、淺靜脈之間擴張的PVs二維聲像圖（測量內(nèi)徑）。圖2PVs