臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料肝硬化范文偉37

臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料肝硬化范文偉320150927當(dāng)前1頁，總共58頁。概述

肝組織慢性彌漫性病變纖維化、假小葉、再生結(jié)節(jié)形成臨床表現(xiàn)肝功損害、門脈高壓癥、并發(fā)癥當(dāng)前2頁，總共58頁。病毒性肝炎

慢性酒精中毒膽汁淤積循環(huán)障礙

代謝障礙藥物毒物免疫紊亂原因不明病因

非酒精脂肪肝血吸蟲病肝硬化當(dāng)前3頁，總共58頁。肝細(xì)胞變性壞死殘存肝細(xì)胞再生，形成不規(guī)則再生結(jié)節(jié)匯管區(qū)纖維組織增生并分割肝小葉假小葉形成肝內(nèi)血循環(huán)紊亂小葉纖維支架塌陷發(fā)病機(jī)制正常肝小葉細(xì)胞因子當(dāng)前4頁，總共58頁。

結(jié)節(jié)直徑＞3mm

可達(dá)5cm

結(jié)節(jié)直徑＜3mm病理大體形態(tài)學(xué)小結(jié)節(jié)性大結(jié)節(jié)性大小結(jié)節(jié)混合性組織形態(tài)學(xué)假小葉形成再生結(jié)節(jié)當(dāng)前5頁，總共58頁。臨床表現(xiàn)代償期：表現(xiàn)不典型失代償期：出現(xiàn)腹水或并發(fā)癥肝功能減退表現(xiàn)門脈高壓表現(xiàn)并發(fā)癥當(dāng)前6頁，總共58頁。

乏力、食欲不振

較早期、較突出惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉肝脾腫大肝功能正?；蜉p度異常代償期臨床表現(xiàn)當(dāng)前7頁，總共58頁。

肝功能減退表現(xiàn)門脈高壓表現(xiàn)并發(fā)癥失代償期臨床表現(xiàn)當(dāng)前8頁，總共58頁。肝功能減退的臨床表現(xiàn)全身癥狀

營養(yǎng)差、乏力、皮膚干枯、低熱、水腫面色黝黑無光澤（肝病面容）消化道癥狀

納差、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉黃疸等臨床表現(xiàn)當(dāng)前9頁，總共58頁。原因:出血傾向鼻、牙齦、皮膚、消化道出血女性月經(jīng)過多臨床表現(xiàn)肝臟合成凝血因子減少脾亢至血小板減少當(dāng)前10頁，總共58頁。內(nèi)分泌紊亂激素水平改變雌激素↑雄激素↓→蜘蛛痣、肝掌、毛細(xì)血管擴(kuò)張，男性乳腺發(fā)育、女性月經(jīng)失調(diào)黑色素↑→皮膚色素沉著(肝病面容)醛固酮、抗利尿激素↑

→鈉水潴留臨床表現(xiàn)當(dāng)前11頁，總共58頁。當(dāng)前12頁，總共58頁。當(dāng)前13頁，總共58頁。門脈高壓表現(xiàn)

腹水臨床表現(xiàn)

脾大

側(cè)支循環(huán)形成與開放當(dāng)前14頁，總共58頁。

腹水最突出的臨床表現(xiàn)腹水形成機(jī)制門靜脈壓力升高血漿膠體滲透壓下降有效血容量不足其他因素肝淋巴量超過淋巴循環(huán)引流的能力→肝竇壓升高→淋巴液經(jīng)肝包膜漏入腹腔腹腔內(nèi)血管床靜水壓↑→液體入組織間隙血漿膠體滲透壓↓→血管內(nèi)液體入組織間隙形成腹水有效血容量↓→激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)→腎小球濾過率↓→水鈉重吸收↑抗利尿激素↑水鈉潴留當(dāng)前15頁，總共58頁。當(dāng)前16頁，總共58頁。側(cè)支循環(huán)形成與開放

食管胃底靜脈曲張

腹壁靜脈曲張痔靜脈擴(kuò)張當(dāng)前17頁，總共58頁。當(dāng)前18頁，總共58頁。并發(fā)癥上消化道出血肝性腦病感染肝腎綜合征（HRS）原發(fā)性肝癌肝肺綜合征（HPS）電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂門靜脈血栓形成

最嚴(yán)重的并發(fā)癥最常見的死亡原因

低鈉血癥低鉀低氯血癥酸堿平衡紊亂當(dāng)前19頁，總共58頁。出血原因食管胃底靜脈曲張破裂出血門脈高壓性胃病并發(fā)癥

上消化道出血—最常見并發(fā)癥出血表現(xiàn)：嘔血、便血、可出現(xiàn)休克當(dāng)前20頁，總共58頁。并發(fā)癥

感染呼吸道、胃腸道、泌尿道感染自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）定義：指在無任何鄰近組織炎癥情況下發(fā)生的腹膜和（或）腹水的細(xì)菌感染病原菌：革蘭陰性菌臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、腹痛、腹水迅增輕重不等全腹壓痛和腹膜刺激征腹水檢查

WBC＞500X106/L或多核白細(xì)胞（PMN）＞250X106/L

腹水細(xì)菌培養(yǎng)有助確診當(dāng)前21頁，總共58頁。并發(fā)癥

肝腎綜合征（hepatorenalsyndromeHRS）定義：指發(fā)生在嚴(yán)重肝病基礎(chǔ)上的腎衰竭但腎臟本身無器質(zhì)性損害又稱功能性腎衰臨床表現(xiàn)自發(fā)性少尿或無尿，氮質(zhì)血癥和血肌酐升高，稀釋性低鈉血癥，低尿鈉發(fā)病機(jī)制：全身血流動力學(xué)改變內(nèi)臟血管床擴(kuò)張，心輸出量相對不足和有效血容量不足，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)被進(jìn)一步激活，至腎皮質(zhì)血管強(qiáng)烈收縮、腎小球濾過率↓美國肝病學(xué)會2007年HRS診斷新標(biāo)準(zhǔn)肝硬化合并腹水

SCr＞133μmol/L應(yīng)用白蛋白并停用利尿劑至少2天后SCr不能降至133μmol/L以下無休克近期未使用腎毒性藥物不存在腎實質(zhì)性疾病分型1型：急進(jìn)性腎功能不全

2周內(nèi)SCr≥226μmol/L

常以SBP為誘因2型：穩(wěn)定或緩慢進(jìn)展腎功能損害

SCr133～226μmol/L

常伴難治性腹水，多自發(fā)性發(fā)生蛋白尿＞500mg/d鏡下血尿＞50RBC/HP超聲示腎臟異常當(dāng)前22頁，總共58頁。肝性腦?。菏菄?yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。又稱肝性昏迷（Hepaticcoma）并發(fā)癥當(dāng)前23頁，總共58頁。血常規(guī)輔助檢查轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素白蛋白↓、A/G倒置凝血酶原時間延長其他：纖維化指標(biāo)、膽固醇、血氨肝功能當(dāng)前24頁，總共58頁。腹水檢查常為漏出液腹水感染白細(xì)胞>500×106/L

PMN>250×106/L

疑為癌性應(yīng)行細(xì)胞學(xué)檢查輔助檢查當(dāng)前25頁，總共58頁。超聲波檢查CT、MRI檢查內(nèi)鏡檢查食管吞鋇輔助檢查當(dāng)前26頁，總共58頁。肝穿剌組織活檢輔助檢查當(dāng)前27頁，總共58頁?？捎^察肝、脾形態(tài)、大小直視下穿刺活檢腹腔鏡檢查輔助檢查當(dāng)前28頁，總共58頁。診斷

有肝硬化相關(guān)病因有二大臨床表現(xiàn)肝變硬有結(jié)節(jié)感肝功能常出現(xiàn)異常肝活檢見假小葉形成當(dāng)前29頁，總共58頁。當(dāng)前30頁，總共58頁。鑒別診斷

肝脾腫大的鑒別血液病、代謝性疾病等腹水的鑒別結(jié)核性腹膜炎、縮窄性心包炎慢性腎小球腎炎肝硬化并發(fā)癥的鑒別當(dāng)前31頁，總共58頁。【治療】一、一般治療（一）休息（二）飲食以高熱量、高蛋白質(zhì)和維生素豐富而易消化的食物為宜。肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆時，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)；有腹水時飲食應(yīng)少鹽或無鹽。（三）維護(hù)腸內(nèi)營養(yǎng)當(dāng)前32頁，總共58頁。二、護(hù)肝藥物治療主要為護(hù)肝、抗纖維化、抗病毒等。當(dāng)前33頁，總共58頁。護(hù)肝藥物的選擇降酶為主退黃為主改善肝細(xì)胞代謝(解毒)改善微循環(huán)促肝細(xì)胞再生抗肝纖維化當(dāng)前34頁，總共58頁。護(hù)肝藥物選擇時的注意點體內(nèi)外作用的不一致性不宜過于強(qiáng)調(diào)某一藥物的療效高價者未必高效、新藥未必優(yōu)于老藥個體化原則及不同病程階段的選擇聯(lián)合用藥及合理應(yīng)用重視藥物的體內(nèi)相互作用及不良反應(yīng)聯(lián)合用藥種類不良反應(yīng)發(fā)生率(%)0-5種3.56-10種1010-15種2816-20種54當(dāng)前35頁，總共58頁。三、抗病毒治療防止肝纖維化發(fā)展抗病毒治療防止肝炎癥壞死乙型肝炎肝硬化丙型肝炎肝硬化當(dāng)前36頁，總共58頁?？共《局委熉砸倚透窝赘斡不腥A醫(yī)學(xué)會肝病分會推薦方案肝功較好、無并發(fā)癥者（代償期）治療指征：HBVDNA≥105拷貝/mlHBeAg陰性者HBVDNA≥104拷貝/mlALT正常或升高用藥：拉米夫定100mgQd長期用阿德福韋酯10mgQd長期用干擾素：慎用失代償期治療指征：HBVDNA陽性，肝功正?；蛏咧委熌繕?biāo)：延緩進(jìn)展，不能改變結(jié)局用藥：拉米夫定知情同意下用不能隨意停藥干擾素禁用當(dāng)前37頁，總共58頁?？共《局委熉员透窝赘斡不腥A醫(yī)學(xué)會肝病分會推薦方案肝功代償期（Child-PughA級）

PEG-IFNα（聚乙二醇化干擾素）聯(lián)合利巴韋林方案普通干擾素聯(lián)合利巴韋林方案失代償期：難以耐受IFNα不良反應(yīng)當(dāng)前38頁，總共58頁。四、腹水治療當(dāng)前39頁，總共58頁。限制鈉水?dāng)z入利尿劑的應(yīng)用提高血漿膠體滲透壓難治性腹水的治療放腹水加輸注白蛋白腹水濃縮回輸

TIPS腹水治療

每周定期輸注白蛋白或血漿1～2h內(nèi)放腹水4～6L

補(bǔ)充白蛋白

8～10克/L腹水將抽出腹水經(jīng)超濾或透析后再經(jīng)靜脈回輸當(dāng)前40頁，總共58頁。

鈉的攝入限制在500～800mg/d

（氯化鈉1.2～2.0g/d)控制鈉水的攝入水?dāng)z入1000ml/d,稀釋性低鈉血癥(＜125mmol/L),水?dāng)z入500ml/d

限水鈉4天，體重減輕<1kg者予利尿治療腹水治療當(dāng)前41頁，總共58頁。腹水治療利尿治療常用利尿劑分類醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯（安體舒通）

襻利尿劑呋噻米（速尿）用法用量安體舒通和速尿比例為

100mg：40mg理想效果體重減輕0.3～0.5kg/d(無水腫)0.8～1kg/d(水腫)當(dāng)前42頁，總共58頁。難治性腹水定義

用最大劑量利尿劑(螺內(nèi)酯400mg/d加呋噻米160mg/d)腹水無減退腹水治療當(dāng)前43頁，總共58頁。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）—以血管介入方法在肝內(nèi)門靜脈分支與肝靜脈分支間建立分流通道，有效降低門脈壓腹水治療當(dāng)前44頁，總共58頁。六、并發(fā)癥治療（一）上消化道出血（二）自發(fā)性腹膜炎（三）肝腎綜合征（四）肝性腦病當(dāng)前45頁，總共58頁。

藥物治療內(nèi)鏡下治療三腔二囊管壓迫術(shù)急癥手術(shù)介入治療并發(fā)癥治療一）上消化道出血治療當(dāng)前46頁，總共58頁。上消化道出血——藥物治療控制胃酸藥物H2受體阻滯劑、PPI局部止血藥氫氧化鋁凝膠、凝血酶去甲腎上腺素、云南白藥垂體后葉素用0.2～0.4U/min持續(xù)靜滴生長抑素思他寧、善寧抗纖溶藥止血芳酸預(yù)防出血心得安并發(fā)癥治療當(dāng)前47頁，總共58頁。上消化道出血——內(nèi)鏡下治療內(nèi)鏡下套扎治療治療內(nèi)鏡下注射硬化劑治療內(nèi)鏡下注射組織粘合劑當(dāng)前48頁，總共58頁。上消化道出血—三腔二囊管壓迫止血并發(fā)癥治療止血率約為70%患者較辛苦對胃底靜脈曲張破裂出血效果差

當(dāng)前49頁，總共58頁。上消化道出血—其他措施并發(fā)癥治療介入治療：TIPS手術(shù)治療當(dāng)前50頁，總共58頁。抗生素治療：對G-菌有效、腎毒小輸注白蛋白二）、自發(fā)性腹膜炎并發(fā)癥治療當(dāng)前51頁，總共58頁。①早期預(yù)防和消除誘發(fā)肝腎衰竭的因素，如感染、出血；②嚴(yán)格控制輸液量，量出為入，糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡；③輸注血漿、白蛋白以提高循環(huán)血容量，改善腎血流；④避免服用損害腎功能的藥物等。三）、肝腎綜合征并發(fā)癥治療當(dāng)前52頁，總共58頁。三）、肝腎綜合征并發(fā)癥治療⑤腹水濃縮回輸；⑥應(yīng)用血管活性藥物。當(dāng)前53頁，總共58頁。減少腸內(nèi)有毒物的生成和吸收飲食：開始數(shù)日禁食蛋白質(zhì)，以碳水化合物為主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白質(zhì)至40-60g/d，以植物蛋白最好。四）、肝性腦病的治療當(dāng)前54頁，總共58頁。

灌腸或?qū)a：清除腸內(nèi)積食、積血生理鹽水或弱酸性溶液灌腸

33%硫酸鎂30-60ml導(dǎo)瀉乳果糖灌腸：首選抑制細(xì)菌生長：抗生素應(yīng)用：新霉素乳果糖口服：30-60g/d，分3次四）、肝性腦病的治療當(dāng)前55頁，總共58頁。促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨