2023危重病人管理制度與規(guī)范

危重病人管理制度與規(guī)范（2023年修訂版）江西省人民醫(yī)院護(hù)理部二0一五年四月修訂版說(shuō)明為加強(qiáng)醫(yī)院危重病人的護(hù)理安全，江西省人民醫(yī)院護(hù)理部按照《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則》中需有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程、應(yīng)急預(yù)案，及對(duì)危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施的要求，結(jié)合醫(yī)院臨床實(shí)際，對(duì)《危重病人管理制度與規(guī)范》進(jìn)行了第二次修訂與完善。完善了危重患者護(hù)理技術(shù)規(guī)范，修改了《危重病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范措施表》。江西省人民醫(yī)院護(hù)理部2023年4月目錄第一節(jié)危重患者安全管理制度⑥呼吸機(jī)管道的固定應(yīng)留出患者活動(dòng)的范圍，防止患者翻身時(shí)將通氣機(jī)管道牽拉而脫出。2．人工氣道的濕化建立人工氣道后，呼吸道加溫、加濕功能喪失，纖毛運(yùn)動(dòng)功能減弱，造成分泌物排出不暢。因此，做好氣道濕化是所有人工氣道護(hù)理的關(guān)鍵。①保證充足的液體入量：呼吸道濕化必須以全身不失水為前提。②機(jī)械通氣時(shí)將通氣機(jī)的溫濕化器打開(kāi)，使吸入氣溫度保持在31-33℃，并注意及時(shí)添加無(wú)菌蒸餾水。③為患者做霧化吸入：可根據(jù)病情需要加入地塞米松、沐舒坦、支氣管擴(kuò)張劑等藥物，以利痰液排出和降低氣道阻力。④胸部物理治療。3．預(yù)防和控制肺部感染①做好口腔護(hù)理；與人工氣道有關(guān)的各種操作前后要注意洗手，吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作。②妥善固定呼吸機(jī)管道，及時(shí)傾倒集水杯內(nèi)和螺旋管積槽內(nèi)的的積水，勿使水反流至導(dǎo)管影響通氣。③及時(shí)徹底清除氣道內(nèi)分泌物，防止分泌物墜積、干結(jié)、脫落而阻塞氣道。正確的吸痰方法：A．吸痰前后注意聽(tīng)診肺部呼吸音；B．機(jī)械通氣的患者吸痰前應(yīng)吸入100%氧氣1-2分鐘，以提供一定的氧儲(chǔ)備，不至于造成缺氧，吸痰后逐漸降低氧濃度至吸痰前水平；C．吸痰前應(yīng)將吸痰管尾端反折，待吸痰管完全放入插管遠(yuǎn)端后再建立負(fù)壓旋轉(zhuǎn)吸痰管吸痰，一次吸痰時(shí)間不要超過(guò)15秒；D．吸痰過(guò)程中要密切觀察生命體征變化，一旦出現(xiàn)心律失?；蜓躏柡投冉抵?0%，應(yīng)立即停止吸痰；E．氣道內(nèi)吸痰后，應(yīng)抽吸口、鼻腔內(nèi)的分泌物，但抽吸過(guò)口、鼻腔內(nèi)分泌物的吸痰管不可再次抽吸氣道內(nèi)的分泌物；F．痰液粘稠不易吸出時(shí)，應(yīng)注意加強(qiáng)人工氣道的濕化。④為防止氣道分泌物潴留，促進(jìn)分泌物的清除，可采取體位引流、背部扣擊、刺激咳嗽等物理治療方法。⑤機(jī)械通氣患者，溫濕化器及呼吸管路發(fā)現(xiàn)污染或破損及時(shí)更換。4．護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)與患者的交流溝通①除工作需要外，護(hù)士不要離開(kāi)患者身邊，以增加患者的安全感。②護(hù)士離開(kāi)患者時(shí)，應(yīng)向患者解釋?zhuān)⒑艚锈彿胖糜诨颊呤种?。③?jīng)常關(guān)心詢問(wèn)患者，及時(shí)了解患者的不適感。④采取一些有效的交流方式和示意方法，如寫(xiě)字板、認(rèn)字板、圖示等，以了解患者的想法和要求。5．應(yīng)盡量采用高容低壓套囊，避免過(guò)度充氣。有條件者可測(cè)定囊內(nèi)壓，將囊內(nèi)壓控制在20-30cmH2O為宜。進(jìn)食時(shí)要充氣，以防誤吸返流。6．拔除氣管插管前后的護(hù)理①拔管前應(yīng)向患者解釋?zhuān)湫睦碡?fù)擔(dān)，取得配合。②為防止聲門(mén)水腫，可遵醫(yī)囑靜注地塞米松5mg。③充分吸盡患者氣道及口鼻腔的分泌物。④提高吸入氧濃度，增加氧儲(chǔ)備，并備好急救設(shè)備及插管用物，做好再插管的準(zhǔn)備。⑤將吸痰管插入氣管插管中，一邊抽吸一邊放掉氣囊內(nèi)氣體，并迅速拔出氣管插管及牙墊。⑥給氧，囑患者咳嗽咳痰后有效深呼吸，必要時(shí)行霧化吸入。⑦觀察患者生命體征、氧飽和度及有無(wú)呼吸困難、咳痰困難、有無(wú)聲音嘶啞或因喉頭痙攣、喉頭水腫所致咽喉疼痛。7．拔除氣管切開(kāi)導(dǎo)管前后的護(hù)理①拔管前，先更換小號(hào)金屬導(dǎo)管，其內(nèi)套管8小時(shí)清洗、消毒1次。②2-3日后無(wú)不良反應(yīng)則試行堵管。③1-2日后無(wú)不良反應(yīng)則可拔除導(dǎo)管。A.拔管前先清潔局部皮膚，充分吸盡氣道及口鼻腔分泌物；B.拔管后吸盡竇道內(nèi)分泌物，以無(wú)菌紗布覆蓋、蝶形膠布牽拉固定。④?chē)诨颊呖人詴r(shí)按壓局部切口。⑤切口每日換藥一次，直至愈合?！窘】抵笇?dǎo)】1．更換體位時(shí)，避免氣管導(dǎo)管過(guò)度牽拉、扭曲，注意各管道的銜接。2．指導(dǎo)患者采用書(shū)面或肢體語(yǔ)言進(jìn)行交流，以滿足其身心兩方面的需求。3．告知患者不能自行拔管。4．拔管前指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽訓(xùn)練。5．告知帶管出院患者及家屬相關(guān)注意事項(xiàng)。五、深靜脈置管患者護(hù)理常規(guī)【置管前的護(hù)理】1．用物準(zhǔn)備：深靜脈穿刺套管針一個(gè)、無(wú)菌手套、無(wú)菌巾、碘酒酒精、無(wú)菌棉簽、膠布、敷貼、生理鹽水。2．環(huán)境準(zhǔn)備：病室安靜整潔,溫濕度適宜,采光良好。3．患者準(zhǔn)備：A．向患者解釋置管的目的、方法、重要性，取得患者的配合，做好心理護(hù)理，以消除患者的顧慮和恐懼。B．以穿刺部位為中心常規(guī)備皮。C．選擇插管靜脈：常用的插管部位有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈、頭靜脈、貴要靜脈等，首選鎖骨下靜脈。【觀察要點(diǎn)】1．觀察置管的長(zhǎng)度、置管時(shí)間。2．觀察局部皮膚有無(wú)紅、腫、滲液、分泌物等感染征象。3．觀察患者生命體征變化，注意有無(wú)寒戰(zhàn)高熱等全身感染征象?！咀o(hù)理要點(diǎn)】1．保持管道通暢，觀察輸液速度，避免管路打折及脫落。2．保持穿刺點(diǎn)皮膚的清潔、干燥，無(wú)菌敷貼每周1-2次，無(wú)菌紗布每2日換藥一次，疑有污染隨時(shí)更換。3．妥善固定導(dǎo)管，導(dǎo)管各連接處用無(wú)菌紗布包裹，防止脫落，每班檢查導(dǎo)管的深度，避免導(dǎo)管拖出或推入。4．深靜脈測(cè)壓通道連接專(zhuān)用延長(zhǎng)管和三通，禁止連接頭皮針、肝素帽。生理鹽水脈沖式正壓封管，每日評(píng)估留置管重要性，盡早拔除。5．及時(shí)更換液體，測(cè)壓后及時(shí)打開(kāi)輸液通道，以避免血液回流引起導(dǎo)管堵塞。6．血管活性藥物應(yīng)單通道泵入，連接專(zhuān)用微泵延長(zhǎng)管在深靜脈管近端；防止速度過(guò)快或過(guò)慢，影響藥物療效；如需快速輸液、輸血應(yīng)直接連接三通，TPN、血液制品、普通液體不能在同一靜脈通道輸入。7．若深靜脈導(dǎo)管被血凝塊堵塞不通或呈半通狀態(tài)，立即用空針向外抽吸，切勿將血凝塊沖入血管內(nèi)，否則易導(dǎo)致血栓栓塞；若回抽不通，應(yīng)拔除導(dǎo)管。8．導(dǎo)管拔出護(hù)理：①協(xié)助患者取仰臥位或垂頭臥位，當(dāng)患者脫水時(shí)避免拔管。②導(dǎo)管撤出時(shí)囑患者屏住呼吸。③拔除導(dǎo)管后按壓穿刺點(diǎn)5分鐘，防止出現(xiàn)局部血腫，用消毒液消毒局部，并用無(wú)菌敷料覆蓋24小時(shí)以上。④密封切口12h，囑患者靜臥30分鐘，切口周?chē)赏靠股剀浉?。六、上消化道大出血患者護(hù)理常規(guī)【觀察要點(diǎn)】1．監(jiān)測(cè)生命體征及中心靜脈壓。2．在大出血時(shí)（出血量＞800ml），每15-30分鐘測(cè)血壓、脈搏1次，必要時(shí)行心電監(jiān)護(hù)。3．觀察精神和意識(shí)狀態(tài)、皮膚及甲床色澤、尿量、嘔血以及便血的色、質(zhì)、量，準(zhǔn)確記錄24h出入量。4．出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、心悸、口渴、煩躁不安、出冷汗、四肢厥冷、脈搏細(xì)速、血壓下降等休克表現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并做好記錄。5．定期復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白可以幫助估計(jì)失血程度，一般出血后3～4h檢查血紅蛋白才能反映貧血的程度，動(dòng)態(tài)觀察有助于活動(dòng)出血的判斷。一般出血量超過(guò)1000ml時(shí)，血紅蛋白〈70g/L,出血量在500-1000ml時(shí)，血紅蛋白70-90g/L?！緦?zhuān)科護(hù)理】1．出血期護(hù)理（1）迅速建立靜脈通道，備血，盡快補(bǔ)充血容量，用5%的葡萄糖生理鹽水或血漿代用品，準(zhǔn)備雙氣囊三腔管備用。（2）絕對(duì)臥床休息至出血停止。（3）患者煩躁時(shí)，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。門(mén)脈高壓伴出血患者煩躁時(shí)，慎用鎮(zhèn)靜劑。（4）做好心理護(hù)理，緩解其緊張、恐懼心理。（5）污染被服應(yīng)及時(shí)更換，以避免不良刺激。（6）注意保暖。2．嘔血期護(hù)理（1）側(cè)臥位或半坐臥位，防止誤吸。（2）胃管沖洗時(shí)，觀察有無(wú)新的出血。（3）做好口腔護(hù)理?！疽话阕o(hù)理】1．見(jiàn)消化系統(tǒng)疾病一般護(hù)理。2．口腔護(hù)理：出血期禁食，每天2次清潔口腔。3．便血護(hù)理：便后清潔會(huì)陰部，保持清潔、干燥。4．飲食護(hù)理：出血期禁食，出血停止后根據(jù)病情給予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)和易消化軟食；出血后三天未解大便患者，慎用瀉藥。5．雙氣囊三腔管壓迫治療，參照雙氣囊三腔管護(hù)理。6．施他寧、垂體后葉素使用時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握滴速，不宜過(guò)快，如出現(xiàn)腹瀉、腹痛、心律失常等不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。7．安全護(hù)理：活動(dòng)性出血患者常因有便意而至廁所，在排便時(shí)或便后起立時(shí)出現(xiàn)暈厥，應(yīng)防跌倒；重癥患者應(yīng)多巡視，用床欄加以保護(hù)，防墜床?！窘】抵笇?dǎo)】1．告知患者和家屬有關(guān)上消化道出血的誘因、預(yù)防和自我護(hù)理知識(shí)，以減少再度出血的危險(xiǎn)。2．注意飲食衛(wèi)生和飲食規(guī)律：指導(dǎo)患者進(jìn)營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的食物，避免堅(jiān)硬、粗糙的食物，避免暴飲暴食，禁煙酒、濃茶、咖啡等對(duì)胃有刺激性的食物。3．生活起居有規(guī)律，保持樂(lè)觀情緒。4．適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。5．在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，慎用或勿用致潰瘍藥物，如乙酰水楊酸、咖啡因、利血平、保泰松等，禁止使用對(duì)肝臟有損害的藥物。6．定期隨訪。七、呼吸衰竭患者護(hù)理常規(guī)【觀察要點(diǎn)】1．密切觀察神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、尿量、皮膚色澤等。2．觀察有無(wú)肺性腦病的表現(xiàn)。3．觀察各類(lèi)藥物療效和不良反應(yīng)（尤其是呼吸興奮劑）。4．觀察動(dòng)脈血?dú)夥治龊透黜?xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)變化。【專(zhuān)科護(hù)理】1．保持呼吸道通暢。（1）鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，更換體位和多飲水。（2）危重患者每2h翻身拍背一次，幫助排痰。如建立人工氣道患者，應(yīng)加強(qiáng)氣道管理，必要時(shí)機(jī)械吸痰。（3）清醒者可遵醫(yī)囑予以霧化吸入。2．根據(jù)血?dú)夥治龊团R床情況合理用氧。3．危重患者或使用機(jī)械通氣者應(yīng)做好護(hù)理記錄。4．保持床單位平整、干燥，預(yù)防壓瘡發(fā)生。5．使用鼻罩或口鼻面罩加壓輔助機(jī)械通氣或建立人工氣道接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣者，見(jiàn)機(jī)械通氣護(hù)理。6．氣管插管或氣管切開(kāi)患者，見(jiàn)氣管插管或氣管切開(kāi)護(hù)理。7．密切觀察藥物的不良反應(yīng)，慎用鎮(zhèn)靜劑?！疽话阕o(hù)理】1．見(jiàn)呼吸系統(tǒng)疾病一般護(hù)理。2．鼓勵(lì)患者多進(jìn)高蛋白、高維生素食物。3．保持病室整潔、通風(fēng)。4．正確留取各項(xiàng)標(biāo)本。5．嚴(yán)格控制陪客和家屬探望?！窘】抵笇?dǎo)】1．教會(huì)患者有效咳嗽、咳痰技術(shù)，如縮唇、腹式呼吸等。2．鼓勵(lì)患者適當(dāng)床上活動(dòng)，盡可能下床活動(dòng)。3．增強(qiáng)體質(zhì)，避免勞累、情緒激動(dòng)等不良因素刺激。4．合理安排膳食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。5．注意保暖，預(yù)防上呼吸道感染。6．勸告戒煙，如有感冒盡量就醫(yī)，控制感染加重。八、急性心力衰竭患者護(hù)理常規(guī)【觀察要點(diǎn)】1．呼吸的觀察：是否勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難或端坐呼吸及咯血。2．水腫的觀察：記出入量看尿量是否減少；觀察雙下肢水腫程度。【專(zhuān)科護(hù)理】1．體位：協(xié)助患者采取坐位或半坐臥位，雙腿下垂（急性心肌梗死、休克患者除外），以減少回心血量，減輕心臟負(fù)荷。2．氧療護(hù)理：立即給予6-8L/min面罩高流量吸氧，吸氧時(shí)在氧氣濕化瓶加入30%的酒精，有助于消除肺泡內(nèi)的泡沫。3．用藥護(hù)理：給予鎮(zhèn)靜劑嗎啡肌注，降低心率，擴(kuò)張小血管減輕心臟負(fù)荷，觀察用藥反應(yīng)?！疽话阕o(hù)理】1．體位與休息：半臥位或坐位，減輕心臟負(fù)擔(dān)；病情好轉(zhuǎn)后可逐漸增加活動(dòng)量。2．飲食：予以高熱量、高維生素易消化的清淡飲食，少量多餐。水腫較重者限制鈉鹽及液體入量。3．避免用力排便。4．心理護(hù)理：幫助消除恐懼或焦慮，以免加重呼吸困難。【健康指導(dǎo)】1．疾病知識(shí)的指導(dǎo)：了解心力衰竭的病因，針對(duì)基本病因和誘因進(jìn)行治療。2．用藥指導(dǎo)：在靜脈輸液前主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員說(shuō)明病情，便于在輸液時(shí)控制輸液量及速度。九、急性腎衰竭患者護(hù)理常規(guī)【觀察要點(diǎn)】1．少尿期觀察（1）嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)平衡。（2）觀察患者有無(wú)嗜睡、肌張力低下、心律不齊、惡心、嘔吐等高鉀血癥。（3）監(jiān)測(cè)血壓變化。2．多尿期觀察：注意觀察血鉀、血鈉及血壓的變化。3．恢復(fù)期觀察：觀察用藥不良反應(yīng)，定期復(fù)查腎功能?！緦?zhuān)科護(hù)理】1．少尿期（1）嚴(yán)格限制液體進(jìn)入量，以防水中毒。（2）飲食護(hù)理：既要限制入量，又要適當(dāng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。原則上應(yīng)是低鉀、低鈉、高熱量、高維生素及適量的蛋白質(zhì)。2．多尿期：供給足夠熱量和維生素，蛋白質(zhì)可逐日加量，保證組織的需要，給予含鉀多的食物。3．恢復(fù)期（1）給予高熱量、高蛋白飲食。（2）鼓勵(lì)逐漸恢復(fù)活動(dòng)，防止出現(xiàn)肌肉無(wú)力現(xiàn)象?！疽话阕o(hù)理】1．見(jiàn)腎臟系統(tǒng)疾病一般護(hù)理。2．少尿期（1）絕對(duì)臥床休息，指導(dǎo)患者床上肢體功能鍛煉。（2）預(yù)防感染，做好口腔及皮膚護(hù)理。（3）如行腹膜透析或血液透析治療，按腹膜透析、血液透析護(hù)理。3．多尿期（1）囑患者多飲水或按醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)液和補(bǔ)充鉀、鈉等，防止脫水、低鉀和低鈉血癥的發(fā)生。（2）安靜臥床休息。4．恢復(fù)期：控制及預(yù)防感染，注意個(gè)人衛(wèi)生?！窘】抵笇?dǎo)】1．注意增加營(yíng)養(yǎng)。2．適當(dāng)參加活動(dòng)，避免過(guò)度勞累。3．定期復(fù)查。第三節(jié)危重患者護(hù)理操作流程危重患者危重患者置于搶救室置于搶救室安置適宜臥位心跳呼吸驟停安置適宜臥位心跳呼吸驟停根據(jù)病情需要給予適當(dāng)?shù)奶幚恚何?、吸痰、心電監(jiān)護(hù)通知本科醫(yī)護(hù)人員根據(jù)病情需要給予適當(dāng)?shù)奶幚恚何酢⑽?、心電監(jiān)護(hù)通知本科醫(yī)護(hù)人員CPRCPR迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確用藥迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確用藥復(fù)蘇死亡復(fù)蘇死亡轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步生命支持轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步生命支持制定護(hù)理計(jì)劃、解決患者現(xiàn)存或潛在護(hù)理問(wèn)題尸體料理嚴(yán)密觀察患者病情變化，有異常及時(shí)通知醫(yī)生太平間嚴(yán)密觀察患者病情變化，有異常及時(shí)通知醫(yī)生太平間配合醫(yī)師做好搶救工作配合醫(yī)師做好搶救工作及時(shí)做好護(hù)理記錄及時(shí)做好護(hù)理記錄第四節(jié)危重患者護(hù)理技術(shù)規(guī)范一、心肺復(fù)蘇基本生命支持技術(shù)(一)目的：恢復(fù)猝死患者的自主循環(huán)、呼吸和意識(shí)，搶救突然意外死亡的患者。(二)實(shí)施要點(diǎn)1．評(píng)估患者(1)確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境安全。(2)確認(rèn)患者無(wú)意識(shí)、心跳、呼吸。2．操作要點(diǎn)(1)判斷患者，立即呼救，判斷大動(dòng)脈順便看呼吸及時(shí)間。(2)患者放硬板床或插按壓板，放平四肢。(3)去枕，掀被，解衣扣和褲帶。(4)行胸外按壓，術(shù)者將一手掌根部緊貼在患者兩乳頭連線的中點(diǎn)或沿肋弓上滑至劍突上2指．另一手掌根部重疊放于其手背上，雙臂伸直，垂直按壓，使胸骨下陷至少5cm，每次按壓后使胸廓完全反彈，放手時(shí)手掌不能離開(kāi)胸壁。按壓30次。(5)清理口腔分泌物，采用仰頭舉頦法開(kāi)放氣道，簡(jiǎn)易呼吸器扣住口鼻擠壓氣囊1秒鐘，使胸廓抬舉，連續(xù)2次。(6)按壓和通氣比為30：2。按壓頻率至少100次/分，通氣頻率8～10次/分。(7)反復(fù)5個(gè)循環(huán)后，進(jìn)行復(fù)蘇效果評(píng)估。復(fù)蘇成功，記時(shí)間并進(jìn)行高級(jí)生命支持。(三)注意事項(xiàng)1．按壓應(yīng)確保足夠的速度及深度，盡可能減少中斷胸外按壓，每次胸外按壓后要讓胸廓充分的回彈，以保證心臟得到充分的血液回流。胸外按壓時(shí)肩、肘、腕在一條直線上，并與患者身體長(zhǎng)軸垂直。按壓時(shí)，手掌掌根不能離開(kāi)胸壁。2．成人用l-2升的簡(jiǎn)易呼吸器，1升簡(jiǎn)易呼吸器擠壓1/2-2/3,2升簡(jiǎn)易呼吸器擠壓1/3，人工通氣時(shí)避免過(guò)度通氣。3．復(fù)蘇有效指征：可觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)、自主呼吸恢復(fù)、瞳孔由大變小等。單人心肺復(fù)蘇術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(呼吸器法)科室：姓名：日期:主考老師:得分：項(xiàng)目操作程序標(biāo)準(zhǔn)分扣分內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)扣分評(píng)估2自身準(zhǔn)備1．著裝標(biāo)準(zhǔn)2一項(xiàng)不整齊－1計(jì)劃4用物準(zhǔn)備心臟按壓板、清潔紗布、簡(jiǎn)易呼吸器一套、面罩、彎盤(pán)4少一件物品－1實(shí)施84操作步驟1．確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境安全。輕拍患者肩膀，判斷意識(shí)。立即呼救，尋求他人幫助2．判斷頸動(dòng)脈搏動(dòng)順便看呼吸，確定搶救時(shí)間3．去枕，松被，插板，放平四肢，解衣扣，松褲帶4．胸外心臟按壓：定位：胸骨中下1／3交界處。按壓：雙手掌根重疊放于按壓部位，手指不觸及胸壁，手臂與胸骨垂直，按壓同時(shí)觀察病人面色、意識(shí)等恢復(fù)情況。按壓力量、深度：胸骨下陷至少5cm，按壓頻率：至少100次／分（30次不能慢于18秒），按壓比例：胸外按壓與輔助呼吸比=30：25．開(kāi)放氣道：查看患者口腔內(nèi)有無(wú)分泌物及活動(dòng)性義齒，用仰頭抬頦法開(kāi)放氣道6．快速連接好簡(jiǎn)易呼吸器各裝置，如果有氧源連接給氧裝置，調(diào)節(jié)氧流量10-12L／分，以EC手法開(kāi)放氣道，固定好面罩無(wú)漏氣，以8-10次／分的頻率擠壓氣囊兩次(1L簡(jiǎn)易呼吸器擠1／2，2L的擠1／3)注意同時(shí)觀察胸廓起伏情況、面色及是否有自主呼吸，順手將面罩放在床頭柜上的彎盤(pán)內(nèi)。再次行胸外心臟按壓。反復(fù)5個(gè)循環(huán)7．評(píng)估復(fù)蘇有效指征：可觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)、自主呼吸恢復(fù)、瞳孔縮小、末梢循環(huán)建立等，確定復(fù)蘇有效時(shí)間并進(jìn)行高級(jí)生命支持8．整理衣褲，去板，整理床單元，病人取合適體位9．用物預(yù)處理，洗手，寫(xiě)搶救護(hù)理記錄566204241243一項(xiàng)不合要求各一項(xiàng)不合要求各一項(xiàng)不合要求各動(dòng)作不規(guī)范一次未開(kāi)放氣道動(dòng)作不規(guī)范一次開(kāi)放氣道不到位一次少評(píng)估一項(xiàng)各未確定復(fù)蘇時(shí)間一項(xiàng)不合要求各一項(xiàng)不合要求各－1－2－1－1－2－1－1－2－2－1－1評(píng)價(jià)101．態(tài)度嚴(yán)肅認(rèn)真，作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)2．全過(guò)程動(dòng)作穩(wěn)準(zhǔn)、安全、觀察得力。3.熟練程度：程序清楚、動(dòng)作敏捷、措施好4．完成時(shí)間4分鐘446不合格不熟練－2－2二、除顫技術(shù)(一)目的：糾正患者心律失常。(二)實(shí)施要點(diǎn)1．評(píng)估要點(diǎn)了解患者病情狀況．評(píng)估患者意識(shí)、心電圖狀況以及是否有室顫波。2．操作要點(diǎn)(1)迅速攜除顫器及導(dǎo)電糊或者生理鹽水紗布至患者床旁。(2)監(jiān)測(cè)患者心律。(3)在電極板上涂以適量導(dǎo)電糊或者生理鹽水紗布，涂抹均勻。(4)確認(rèn)電復(fù)律方式為非同步方式，能量選擇正確。(5)電極板位置安放正確，電極板與皮膚緊密接觸，壓力適當(dāng)。(6)再次觀察心電示波，確實(shí)需要除顫，充電后雙手拇指同時(shí)按壓放電按鈕電擊除顫。(三)注意事項(xiàng)1．除顫前確定患者除顫部位無(wú)潮濕、無(wú)敷料。如患者帶有植入性起搏器，應(yīng)注意避開(kāi)起搏器部位至少10cm。2．除顫前確定周?chē)藛T無(wú)直接或者間接與患者接觸。3．操作者身體不能與患者接觸，不能與金屬類(lèi)物品接觸。4．動(dòng)作迅速，準(zhǔn)確。5．保持除顫器完好備用。除顫技術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)科室：姓名：日期:主考老師:得分：項(xiàng)目操作程序標(biāo)準(zhǔn)分扣分內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)扣分評(píng)估4自身準(zhǔn)備1．著裝標(biāo)準(zhǔn)4一項(xiàng)不合要求－1計(jì)劃4用物準(zhǔn)備清潔紗布，導(dǎo)電糊(或鹽水紗布)，除顫儀4少一件物品－1實(shí)施82操作步驟陳述除顫儀完好備用班班交班（患者已在心電監(jiān)護(hù)）巡回病房判斷患者意識(shí)、面色，觸摸頸動(dòng)脈，立即觀察心電圖確定室顫。呼救，確定搶救時(shí)間。遵醫(yī)囑除顫。除顫儀插上電源，開(kāi)機(jī)，調(diào)至監(jiān)護(hù)位置（心電圖導(dǎo)聯(lián)）去枕，掀開(kāi)被，平臥。確定硬板床，解開(kāi)衣服，松開(kāi)褲帶，左上肢外展，檢查患者全身有無(wú)金屬飾品、金屬用物：有無(wú)活動(dòng)性義齒；全身皮膚是否潮濕，有無(wú)破損；有無(wú)植入性起搏器（如有起搏器應(yīng)避開(kāi)至少10cm）；床單元有無(wú)潮濕等。電極片移除除顫部位（尤其是右側(cè)）。在電極板上呈蝸牛狀涂導(dǎo)電糊或用生理鹽水紗布放于除顫部位6．遵醫(yī)囑選非同步除顫方式，能量：?jiǎn)蜗嗖?60焦?fàn)枺ㄈ鐬殡p相波機(jī)型能量120—200J）。將正負(fù)電極放在除顫部位上（正極Apex左腋中線第5肋間，負(fù)極Sternum右鎖骨中線第2肋間），再次觀察心電示波，確實(shí)為室顫波后，按充電（charge）按扭，囑其他人離開(kāi)床旁，操作者兩臂伸直固定電極板，使自己的身體離開(kāi)床緣，當(dāng)充電至所需能量后兩手拇指同時(shí)按壓放電按鈕（Discharge）電擊除顫（用較大壓力盡量使胸壁與電極板緊密接觸，以保證除顫效果）7．放電后立即觀察心電示波，了解除顫效果，無(wú)效時(shí)應(yīng)先心肺復(fù)蘇5個(gè)回合后再次除顫，妥善放置電極。8．如竇性心率恢復(fù)，除顫有效，確定有效時(shí)間，檢查皮膚有無(wú)灼傷，用清潔紗布擦拭除顫處皮膚，整理衣褲及床單元，酌情安慰病人，保暖，取合適體位。繼續(xù)心電監(jiān)護(hù)、給氧、用藥等高級(jí)生命支持。標(biāo)記除顫時(shí)的心電圖。9．用清潔紗布擦拭電極板，清理用物，除顫儀及時(shí)充電備用，按院感要求進(jìn)行用物處理10．洗手，補(bǔ)簽臨囑，寫(xiě)搶救護(hù)理記錄。3881641861243未口述一項(xiàng)不合要求各一項(xiàng)不合要求各未確定時(shí)間一項(xiàng)不合格各少涂一個(gè)電極部位不準(zhǔn)確未選方式、能量各未同時(shí)放電自己或未囑他人離開(kāi)床旁提前放電未用較大壓力未觀察心電圖一項(xiàng)不合要求未確定時(shí)間一項(xiàng)不合要求一項(xiàng)不合格各－2－2－1－2－1－2－2－2－2－2－2－2－2－1－2－1--1評(píng)價(jià)10質(zhì)量1．舉止端莊，態(tài)度認(rèn)真2．全過(guò)程動(dòng)作穩(wěn)準(zhǔn)、安全、迅速。3.操作流程熟練，動(dòng)作規(guī)范4．完成時(shí)間3分鐘244一項(xiàng)不合要求各－2三、動(dòng)脈血標(biāo)本采集技術(shù)(一)目的：采集動(dòng)脈血，進(jìn)行血?dú)夥治?，判斷患者氧合情況．為治療提供依據(jù)。(二)實(shí)施要點(diǎn)1．評(píng)估患者(1)詢問(wèn)了解患者身體狀況，了解患者吸氧狀況或呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置。(2)向患者解釋動(dòng)脈采血的目的及穿刺方法，取得患者配合。(3)評(píng)估患者穿刺部位皮膚及動(dòng)脈搏動(dòng)情況。2．操作要點(diǎn)(1)核對(duì)醫(yī)囑，做好準(zhǔn)備。(2)攜用物至患者床旁，核對(duì)，協(xié)助患者取合適體位，暴露穿刺部位。(3)先抽取肝素鈉0.2毫升，濕潤(rùn)注射器后排凈或者使用血?dú)鈱?zhuān)用注射器。(4)消毒穿刺部位，確定動(dòng)脈及走向后，迅速進(jìn)針，動(dòng)脈血自動(dòng)流人注射器或血?dú)忉槂?nèi)，一般需要1毫升左右。(5)拔針后立即將針尖斜面刺入橡皮塞或?qū)Ｓ媚z針帽隔絕空氣。(6)將注射器或血?dú)忉樰p輕轉(zhuǎn)動(dòng)，使血液與肝素充分混勻，立即送檢。(7)囑患者按壓穿刺部位5～10分鐘。3．指導(dǎo)患者(1)指導(dǎo)患者抽取血?dú)鈺r(shí)盡量放松，平靜呼吸，避免影響血?dú)夥治鼋Y(jié)果。(2)告知患者正確按壓穿刺點(diǎn)，并保持穿刺點(diǎn)清潔、干燥。(三)注意事項(xiàng)1．消毒面積應(yīng)大于靜脈穿刺范圍，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，預(yù)防感染。2．患者穿刺部位應(yīng)當(dāng)壓迫止血至不出血為止。3．若患者飲熱水、洗澡、運(yùn)動(dòng)，需休息30分鐘后再取血，避免影響檢查結(jié)果。4．做血?dú)夥治鰰r(shí)注射器內(nèi)勿有空氣。5．標(biāo)本應(yīng)當(dāng)立即送檢，以免影響結(jié)果。6．有出血傾向的患者慎用。動(dòng)脈采血法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（BD血?dú)忉槪┛剖遥盒彰喝掌?主考老師:得分:項(xiàng)目操作程序標(biāo)準(zhǔn)分扣分內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)扣分評(píng)估10自身準(zhǔn)備1．著裝標(biāo)準(zhǔn)2．核對(duì)化驗(yàn)單及標(biāo)簽貼2一項(xiàng)不整齊未核對(duì)－1－1病人準(zhǔn)備1．核對(duì)，自我介紹，解釋配合目的及方法2．評(píng)估患者身體狀況、吸氧情況或呼吸機(jī)的參數(shù)3．評(píng)估穿刺部位皮膚及動(dòng)脈搏動(dòng)情況及30分鐘內(nèi)有無(wú)洗澡、運(yùn)動(dòng)及喝熱水等。協(xié)助病人平臥位8未作自我介紹少評(píng)估一項(xiàng)各－1－1計(jì)劃10用物準(zhǔn)備1．洗手、戴口罩2．檢查各物品：治療盤(pán)內(nèi)放一次性血?dú)忉樢惶祝矤柕?，棉簽，彎盤(pán)，一次性墊巾，小枕，10不規(guī)范各少一件物品－1－1實(shí)施70操作步驟1．?dāng)y用物至床旁、再次核對(duì)2．告知患者按壓穿刺點(diǎn)的方法和時(shí)間，囑患者放松勿緊張。首選橈動(dòng)脈，囑其手心朝外，向上、外伸3．在穿刺部位下墊小枕和治療巾，不要讓患者的手腕和手懸空，常規(guī)消毒兩次，待干4．采血者立于穿刺側(cè)，戴手套或常規(guī)消毒左手示指至第二指關(guān)節(jié)處，采血者將左手食指沿橈動(dòng)脈走向，距離腕關(guān)節(jié)橫紋3.3cm處（約3橫指），仔細(xì)感覺(jué)動(dòng)脈的搏動(dòng)5．取出血?dú)忉?，將注射器活塞抽到預(yù)抽的血量（一般為1-1.5ml），右手以持筆式的方法把持注射器，手的小魚(yú)際肌貼在患者的大魚(yú)際上，便于固定，把持注射器的針頭朝向動(dòng)脈的流向，和動(dòng)脈平行，針頭的三角斜面朝上，以約40-90度的直角刺入皮膚，動(dòng)作輕緩6．見(jiàn)回血后，固定注射器，動(dòng)脈血慢慢往上頂至預(yù)抽的血量7．抽血畢，迅速拔出針頭，局部用干棉簽加壓按壓針眼5-10分鐘8．迅速將針頭垂直刺入方形膠塞內(nèi)以阻隔空氣并避免被利器損傷9．快速分離針頭于利器盒內(nèi)，注射器套在針帽內(nèi)，在手掌中以順時(shí)針?lè)较蛩綕L動(dòng)標(biāo)本8至10次10．再次核對(duì)床號(hào)姓名，帖上標(biāo)簽，水平放在治療盤(pán)內(nèi)11．整理床單元，協(xié)助患者取舒適體位12．整理用物，按院感要求處理，洗手，簽字，標(biāo)本及時(shí)送檢26510204424625一項(xiàng)不合格一項(xiàng)不合格各一項(xiàng)不合要求各一項(xiàng)不合要求各違反無(wú)菌原則一項(xiàng)不合要求各一項(xiàng)不合要求各未按壓未使用膠塞一項(xiàng)不合格各一項(xiàng)不合格各一項(xiàng)不合格各一項(xiàng)不合格－1－1－1－1－2－2－2－2－2－1－2－1－1評(píng)價(jià)10質(zhì)量1．交流自然、針對(duì)性強(qiáng)，用語(yǔ)規(guī)范2．舉止端莊，語(yǔ)言溫和3.操作流程熟練，層次分明，一針見(jiàn)血4．完成時(shí)間10分鐘424一項(xiàng)不合要求－2四、經(jīng)氣管插管／氣管切開(kāi)吸痰法(一)目的：保持患者呼吸道通暢，保證有效的通氣。(二)實(shí)施要點(diǎn)1．評(píng)估患者(1)了解患者病情、意識(shí)狀態(tài)、生命體征。(2)了解呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置情況及呼吸道分泌物的量、粘稠度、部位。(3)對(duì)清醒患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行解釋?zhuān)〉没颊吲浜稀?．操作要點(diǎn)(1)做好準(zhǔn)備，攜用物至患者床旁，核對(duì)患者。(2)將呼吸機(jī)的氧濃度調(diào)至100％，給予患者純氧2分鐘，以防止吸痰造成的低氧血癥。(3)接負(fù)壓吸引器電源或者中心負(fù)壓吸引裝置，調(diào)節(jié)壓力，成人為150-200mmHg。(4)打開(kāi)沖洗水瓶。(5)撕開(kāi)吸痰管外包裝前端，一只手戴無(wú)菌手套，將吸痰管抽出并盤(pán)繞在手中，根部與負(fù)壓管相連。(6)非無(wú)菌手?jǐn)嚅_(kāi)呼吸機(jī)與氣管導(dǎo)管，將呼吸機(jī)接頭放在無(wú)菌紙巾上。用戴無(wú)菌手套的一只手迅速并輕輕地沿氣管導(dǎo)管送人吸痰管，吸痰管遇阻力略上提后加負(fù)壓，邊上提邊旋轉(zhuǎn)邊吸引,避免在氣管內(nèi)上下提插。(7)吸痰結(jié)束后立即接呼吸機(jī)通氣，給予患者100％的純氧2分鐘，待血氧飽和度升至正常水平后再將氧濃度調(diào)至原來(lái)水平。(8)沖洗吸痰管和負(fù)壓吸引管，如需再次吸痰應(yīng)重新更換吸痰管。(9)吸痰過(guò)程中應(yīng)當(dāng)觀察患者痰液情況、血氧飽和度、生命體征變化情況。(10)協(xié)助患者取安全、舒適體位。(三)注意事項(xiàng)1．操作動(dòng)作應(yīng)輕柔、準(zhǔn)確、快速，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15秒，連續(xù)吸痰不得超過(guò)3次，吸痰間隔予以純氧吸入。2．注意吸痰管插入是否順利，遇到阻力時(shí)應(yīng)分析原因，不可粗暴盲插。3．吸痰管最大外徑不能超過(guò)氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2，負(fù)壓不可過(guò)大，進(jìn)吸痰管時(shí)不可給予負(fù)壓，以免損傷患者氣道。4．注意保持呼吸機(jī)接頭不被污染，戴無(wú)菌手套持吸痰管的手不被污染。5．沖洗水瓶應(yīng)分別注明吸引氣管插管、口鼻腔之用，不能混用。6．吸痰過(guò)程中應(yīng)當(dāng)密切觀察患者的病情變化，如有心率、血壓、呼吸、血氧飽和度的明顯改變時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即停止吸痰，立即接呼吸機(jī)通氣并給予純氧吸入。經(jīng)氣管切開(kāi)吸痰法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)科室：姓名：日期:主考老師:得分:項(xiàng)目操作程序標(biāo)準(zhǔn)分扣分內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)扣分評(píng)估10自身準(zhǔn)備1．著裝標(biāo)準(zhǔn)2．核對(duì)執(zhí)行單2一項(xiàng)不整齊未核對(duì)－1－1病人準(zhǔn)備1．核對(duì)，自我介紹，解釋目的2．評(píng)估患者病情、意識(shí)、生命體征。了解呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置情況3．聽(tīng)診喉頭、兩肺尖痰鳴音8未作自我介紹一項(xiàng)不合格－1－1計(jì)劃10用物準(zhǔn)備1．洗手、戴口罩2．準(zhǔn)備并檢查各物品：中心吸引裝置一套（貯液瓶、連接管、壓力表），無(wú)菌罐3個(gè)（盛無(wú)菌生理鹽水，注明氣管處、口鼻處、沖洗處）、吸痰管數(shù)根、無(wú)菌手套、一次性治療巾、聽(tīng)診器。別針、無(wú)菌干燥瓶10不規(guī)范各少一件物品各－1－1實(shí)施70操作步驟1．?dāng)y用物至床旁、再次核對(duì)解釋2．系干燥瓶于床頭。給予純氧2分鐘，觀察血氧飽和度3．打吸引端口分別打開(kāi)截止調(diào)節(jié)按扭和負(fù)壓調(diào)節(jié)按扭4．根據(jù)病情取合適體位，鋪一次性治療巾5．打開(kāi)吸引連接管，一端與貯液瓶連接，剝開(kāi)吸痰管的接頭端使之露出便于抽取，右手戴無(wú)菌手套，以無(wú)菌手法取出吸痰管，連接連接管，吸水。非無(wú)菌手分離呼吸機(jī)接頭與氣管導(dǎo)管，并將接頭放在治療巾上6．吸痰：反折吸痰管末端后插入病人氣管導(dǎo)管，吸痰管左右旋轉(zhuǎn)向上提出，每次不超過(guò)15秒。吸痰過(guò)程中觀察患者痰液情況、血氧飽和度、生命體征變化情況。7．吸痰畢：沖洗吸痰管后取下吸痰管，與手套一起卷入黃垃圾袋內(nèi)，沖洗連接管，將吸引連接管插入床頭干燥瓶?jī)?nèi)。關(guān)閉截止按扭和負(fù)壓按扭，連接呼吸機(jī)與氣管導(dǎo)管8．撤一次性治療巾，協(xié)助病人取舒適體位9．聽(tīng)診喉頭、兩肺尖痰鳴音。給予純氧2分鐘，待血氧飽和度升至原水平后將氧濃度調(diào)回。觀察痰液的顏色、量、性質(zhì)10．整理床單位及用物11．用物按院感要求處置，洗手，記錄258212121221023不合格各未調(diào)氧流量一項(xiàng)不合要求各一項(xiàng)不合格各鹽水不分一次未吸水一次破壞無(wú)菌一次一項(xiàng)不合格各一項(xiàng)不合格各一項(xiàng)不合格各未給純氧一項(xiàng)不合格各一項(xiàng)不合格各－1－2－1－1－2－1－2－1－1－1－2－1－1評(píng)價(jià)101．關(guān)注患者舒適2．交流用語(yǔ)規(guī)范，自然，針對(duì)性強(qiáng)3.判斷準(zhǔn)確，流程熟練，動(dòng)作規(guī)范，無(wú)菌觀念強(qiáng)4．完成時(shí)間10分鐘226一項(xiàng)不合要求各－2五、經(jīng)外周中心靜脈置管輸液技術(shù)(PICC)(一)目的1．為患者提供中、長(zhǎng)期的靜脈輸液治療。2．靜脈輸注高滲性、有刺激性的藥物，如化療、胃腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)等。(二)實(shí)施要點(diǎn)1．評(píng)估患者(1)詢問(wèn)了解患者的身體狀況、出凝血情況。(2)評(píng)估患者局部皮膚組織及血管情況。(3)核對(duì)知情同意書(shū)。2．操作要點(diǎn)(1)做好準(zhǔn)備，嚴(yán)格無(wú)菌操作環(huán)境。(2)選擇合適靜脈：①在預(yù)期穿刺部位以上扎壓脈帶。②評(píng)估患者的血管狀況，選擇合適靜脈。③松開(kāi)壓脈帶。(3)測(cè)量定位：①測(cè)量導(dǎo)管尖端所在的位置，測(cè)量時(shí)手臂外展90°。②上腔靜脈測(cè)量法：肘下兩橫指至右胸鎖關(guān)節(jié)反折直到第三肋骨的長(zhǎng)度，量肘窩上10cm處臂圍。(4)建立無(wú)菌區(qū)：①打開(kāi)PICC無(wú)菌包，戴手套。②應(yīng)用無(wú)菌技術(shù)，準(zhǔn)備肝素帽或正壓接頭、抽吸生理鹽水。③將第一塊治療巾墊在患者手臂下。(5)消毒穿刺點(diǎn)：①按照無(wú)菌原則消毒穿刺點(diǎn)，范圍穿刺點(diǎn)上下直徑20cm，兩側(cè)至臂緣。②先用酒精清潔脫脂三遍,再用碘伏消毒三遍。等待兩種消毒劑自然干燥。③穿無(wú)菌手術(shù)衣,更換手套。④鋪洞巾及治療巾，擴(kuò)大無(wú)菌區(qū)。(6)預(yù)沖導(dǎo)管。(7)扎壓脈帶，實(shí)施靜脈穿刺：穿刺進(jìn)針角度約為15～30度,直刺血管，見(jiàn)回血立即放低穿刺角度，推入導(dǎo)入針，確保導(dǎo)入鞘管的尖端處于靜脈內(nèi)，再送套管。(8)從導(dǎo)引套管內(nèi)取出穿刺針：①松開(kāi)壓脈帶。②左手食指固定導(dǎo)入鞘避免移位。③中指輕壓在套管尖端所處的血管上,減少血液流出。④從導(dǎo)人鞘管中抽出穿刺針。(9)置人PICC導(dǎo)管：將導(dǎo)管逐漸送入靜脈,用力要均勻緩慢。(10)退出導(dǎo)引套管：①當(dāng)導(dǎo)管置入預(yù)計(jì)長(zhǎng)度時(shí)．即可退出導(dǎo)入鞘。②指壓套管端靜脈穩(wěn)定導(dǎo)管，從靜脈內(nèi)退出套管,使其遠(yuǎn)離穿刺部位。(11)撤出導(dǎo)引鋼絲：一手固定導(dǎo)管，一手移去導(dǎo)絲，移去導(dǎo)絲時(shí)，動(dòng)作要輕柔。(12)確定回血和封管：①用生理鹽水注射器抽吸回血,并注入生理鹽水，確定是否通暢。②連接肝素帽或者正壓接頭。③用肝素鹽水正壓封管。(13)清理穿刺點(diǎn)，固定導(dǎo)管，覆蓋無(wú)菌敷料：①將體外導(dǎo)管放置呈“s”狀彎曲。②在穿刺點(diǎn)上方放置一小塊紗布吸收滲血，并注意不要蓋住穿刺點(diǎn)。③覆蓋透明貼膜在導(dǎo)管及穿刺部位，加壓粘貼。④在襯紙上標(biāo)明穿刺的日期。(14)通過(guò)x線拍片確定導(dǎo)管尖端位置。3．指導(dǎo)患者(1)向患者做好解釋工作，使患者放松，確保穿刺時(shí)靜脈的最佳狀態(tài)。(2)告知患者保持局部清潔干燥，不要擅自撕下貼膜，貼膜有卷曲、松動(dòng)、貼膜下有汗液時(shí)及時(shí)請(qǐng)護(hù)士更換。(3)告知患者避免使用帶有PICC一側(cè)手臂過(guò)度活動(dòng)，避免置管部位污染。(三)注意事項(xiàng)1.穿刺時(shí)注意事項(xiàng)(1)穿刺前應(yīng)當(dāng)了解患者靜脈情況，避免在疤痕及靜脈瓣處穿刺。(2)注意避免穿刺過(guò)深而損傷神經(jīng)，避免穿刺進(jìn)入動(dòng)脈，避免損傷靜脈內(nèi)膜、外膜。(3)對(duì)有出血傾向的患者要進(jìn)行加壓止血。2．穿刺后護(hù)理注意事項(xiàng)(1)輸入全血、血漿、蛋白等粘性較大的液體后，應(yīng)當(dāng)以等滲液體沖管，防止管腔堵塞。輸入化療藥物前后均應(yīng)使用無(wú)菌生理鹽水沖管。(2)可以使用PICC導(dǎo)管進(jìn)行常規(guī)加壓輸液或輸液泵給藥，但是不能用于高壓注射泵推注造影劑等。(3)嚴(yán)禁使用小于10毫升注射器，否則如遇導(dǎo)管阻塞可以導(dǎo)致導(dǎo)管破裂。(4)護(hù)士為PICC置管患者進(jìn)行操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)洗手并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)。(5)盡量避免在置管側(cè)肢體測(cè)量血壓。經(jīng)外周中心靜脈置管術(shù)輸液評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1．著裝標(biāo)準(zhǔn)2．核對(duì)執(zhí)行單、輸液粘貼1．核對(duì)、自我介紹，解釋目的，方法2．評(píng)估病情、意識(shí)、自理及合作能力，穿刺部位的皮膚、血管情況，協(xié)助患者入廁1．檢查各用物：PICC包、碘伏、酒精、20ml注射器、生理鹽水250ml,肝素帽、透明貼膜、無(wú)菌膠布、膠帶、無(wú)菌手套2雙，無(wú)針輸液針頭，無(wú)菌手術(shù)衣不規(guī)范1．?dāng)y用物至床旁，取舒適體位，準(zhǔn)備好輸液瓶排氣備用2．選擇合適靜脈，測(cè)量導(dǎo)管置入長(zhǎng)度，囑患者穿刺肢體外展成90度，用紙尺量肘下兩橫指至右胸鎖關(guān)節(jié)反折直到第三肋骨的長(zhǎng)度，量肘窩上10cm處臂圍，助手記錄4．操作者以穿刺點(diǎn)為中心消毒穿刺部位，先用酒精再用碘伏各消毒三遍，上下直徑20cm，兩側(cè)至臂緣，脫手套。5．洗手，穿無(wú)菌手術(shù)衣，更換無(wú)菌手套，沖手。鋪洞巾及治療巾，擴(kuò)大無(wú)菌區(qū)。助手協(xié)助打開(kāi)導(dǎo)管和注射器的外包裝，并協(xié)助操作者抽吸生理鹽水，放無(wú)菌區(qū)內(nèi)。根據(jù)導(dǎo)管型號(hào)適時(shí)修剪導(dǎo)管，體外保留適當(dāng)長(zhǎng)度。預(yù)沖導(dǎo)管、連接管、肝素帽和管腔及導(dǎo)管外部6．助手在上臂消毒區(qū)外扎止血帶，操作者以15-30度角穿刺進(jìn)針，直刺血管見(jiàn)回血立即放低穿刺角度，再進(jìn)針0.5-1cm，使插管鞘尖端進(jìn)入靜脈，推入導(dǎo)入針，再送套管。松開(kāi)止血帶，左手食指固定導(dǎo)入鞘，中指輕壓在套管尖端所處的血管上，從導(dǎo)入鞘管中抽出穿刺針，將導(dǎo)管逐漸送入靜脈，當(dāng)導(dǎo)管置入預(yù)計(jì)長(zhǎng)度時(shí)，退出導(dǎo)入鞘，撤出導(dǎo)絲，一手固定導(dǎo)管，一手移去導(dǎo)絲，安裝連接器。抽回血，安裝肝素帽或無(wú)針輸液器接頭8．用生理鹽水20ml脈沖式?jīng)_管，并正壓封管。撤洞巾，無(wú)菌膠布固定，穿刺點(diǎn)上方覆蓋無(wú)菌紗布，透明敷料無(wú)張力粘貼，膠帶蝶形交叉固定貼膜下緣，再以膠帶橫向固定延長(zhǎng)管。膠帶上注明穿刺者姓名、日期及時(shí)間。確定導(dǎo)管位置，交代注意事項(xiàng)9．整理床單位，取舒適體位。用物處理，洗手，記錄關(guān)注舒適，用語(yǔ)規(guī)范，針對(duì)性強(qiáng)2．觀察導(dǎo)管置入局部情況及舒適度3.熟練程度、關(guān)注患者舒適，動(dòng)作規(guī)范4．完成時(shí)間30分鐘六、自動(dòng)洗胃機(jī)洗胃技術(shù)(一)目的1．通過(guò)實(shí)施洗胃搶救中毒患者，清除胃內(nèi)容物，減少毒物吸收，利用不同的灌洗液中和解毒。2．減輕胃粘膜水腫，預(yù)防感染。(二)實(shí)施要點(diǎn)1．評(píng)估：(1)評(píng)估病情，意識(shí)狀態(tài)，合作程度。(2)解釋洗胃目的，取得患者配合。(3)對(duì)中毒患者，了解患者服用毒物的名稱(chēng)、劑量及時(shí)間等。(4)評(píng)估患者口鼻腔皮膚及粘膜有無(wú)損傷、炎癥或者其他情況。2．操作要點(diǎn)：(1)連接洗胃機(jī)并打開(kāi)電源。(2)患者取合適體位，昏迷者取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)；取下患者活動(dòng)性義齒。(3)鋪一次性治療巾于胸前，置彎盤(pán)及紗布于口角旁。(4)潤(rùn)滑胃管，據(jù)患者情況選擇胃管插入的深度；確定胃管在胃內(nèi)后，遵醫(yī)囑留取標(biāo)本送檢。(5)每次注入洗胃液300-500毫升，反復(fù)沖洗，直至洗凈為止。(6)拔管時(shí)將胃管反折或?qū)⑶岸藠A住。(三)注意事項(xiàng)1．插管時(shí)動(dòng)作要輕、快，切勿損傷患者食管及誤入氣管。2．患者中毒物質(zhì)不明時(shí)，及時(shí)抽取胃內(nèi)容物送檢，應(yīng)用溫開(kāi)水或生理鹽水洗胃。3．洗胃過(guò)程中，密切觀察患者病情、生命體征變化及洗胃情況，觀察洗胃液出入量的平衡，洗出液的顏色、氣味，洗胃過(guò)程中出現(xiàn)血性液體，立即停止洗胃。4．幽門(mén)梗阻患者，洗胃宜在飯后4-6小時(shí)或者空腹時(shí)進(jìn)行，并記錄胃內(nèi)潴留量，以了解梗阻情況，供補(bǔ)液參考。5．吞服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等腐蝕性毒物患者，切忌洗胃，以免造成胃穿孔。6．及時(shí)準(zhǔn)確記錄灌注液名稱(chēng)、液量，洗出液量及其顏色、氣味等洗胃過(guò)程。7．保證洗胃機(jī)性能處于備用狀態(tài)。自動(dòng)洗胃機(jī)洗胃技術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)1．著裝標(biāo)準(zhǔn)2．核對(duì)執(zhí)行單一項(xiàng)不合格未核對(duì)1．核對(duì)，自我介紹，評(píng)估患者的病情、意識(shí)狀態(tài)及合作程度2．了解有無(wú)插管經(jīng)歷及食道靜脈曲張，告知患者插管的原因，過(guò)程，了解患者服用毒物的名稱(chēng)、劑量、時(shí)間等。3．評(píng)估活動(dòng)性義齒，口腔鼻腔粘膜情況及插管周?chē)つw情況未作自我介紹余一項(xiàng)不合格1．洗手、戴口罩2．檢查各物品：自動(dòng)洗胃機(jī)裝置一套、胃管、50ml注射器、石蠟油、棉簽、膠布、別針、紗布、無(wú)菌手套、彎盤(pán)、吸水管、一次性治療巾2塊、溫開(kāi)水，毛巾，臉盆，洗胃液不規(guī)范各少一件物品用物未檢查－2攜用物至床旁，核對(duì)接電源，將兩貯液瓶與洗胃機(jī)連接，將三根橡膠管分別與洗胃機(jī)的注藥管、沖洗管、污水管連接，注藥管、沖洗管另一端放入洗胃液桶內(nèi)，排污水管另一端放入污桶內(nèi)，開(kāi)電源開(kāi)關(guān)，按手吸鍵，將藥液注入機(jī)器的盛藥瓶?jī)?nèi)，關(guān)電源開(kāi)關(guān)待用患者取合適體位，昏迷者去枕平臥，頭偏向一側(cè)。4．頭下、胸前各墊一次性治療巾，彎盤(pán)置于患者口角旁。有活動(dòng)性假牙應(yīng)取下，定劍突位置潤(rùn)滑胃管，測(cè)量胃管插入的長(zhǎng)度，從口腔插入10-15cm，囑患者做吞咽動(dòng)作，插至所需長(zhǎng)度證實(shí)胃管在胃內(nèi)后，膠布固定，將胃管和沖洗管另一端連接，別針固定開(kāi)電源開(kāi)關(guān)，按手吸鍵吸出胃內(nèi)容物，再按自動(dòng)鍵自動(dòng)沖洗、反復(fù)多次至洗出液無(wú)味澄清。洗畢，取紗巾包裹并分離胃管，反折拔出。取下別針，去除膠布，撤巾，撤彎盤(pán)，脫手套8．協(xié)助患者漱口，洗臉9．整理床單位，取舒適體位。10．將藥管、胃管、污水管放入清水桶中按清洗鍵，自動(dòng)清洗各管腔，洗畢，取下各管，關(guān)機(jī)11．用物整理，分類(lèi)處理12．洗手，記錄。必要時(shí)送標(biāo)本一項(xiàng)不合格各一項(xiàng)不合格各一項(xiàng)不合要求各一項(xiàng)不合格各未定劍突位子一項(xiàng)不合格各未測(cè)量長(zhǎng)度一項(xiàng)不合格各未做各一項(xiàng)不合要求一項(xiàng)不合格各一項(xiàng)不合格各一項(xiàng)不合格各舉止端莊，態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)，關(guān)注舒適2．與病人交流用語(yǔ)規(guī)范，自然，針對(duì)性強(qiáng)3．流程熟練，動(dòng)作規(guī)范4．完成時(shí)間20分鐘七、心電監(jiān)測(cè)技術(shù)（一)目的：監(jiān)測(cè)患者心率、心律及血壓的變化。(二)實(shí)施要點(diǎn)1．評(píng)估要點(diǎn)(1)評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)。(2)評(píng)估患者皮膚狀況。(3)對(duì)清醒患者，告知監(jiān)測(cè)目的及方法，取得患者配合。(4)評(píng)估患者周?chē)h(huán)境、光照情況及有無(wú)電磁波干擾。2．操作要點(diǎn)(1)檢查監(jiān)測(cè)儀功能及導(dǎo)線連接是否正確。(2)清潔患者皮膚，保證電極與皮膚表面接觸良好。(3)將電極片連接至監(jiān)測(cè)儀導(dǎo)聯(lián)線上。按照監(jiān)測(cè)儀標(biāo)識(shí)要求貼于正確位置，避開(kāi)傷口，必要時(shí)應(yīng)當(dāng)避開(kāi)除顫部位。(4)系好測(cè)血壓的袖帶。(5)根據(jù)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目調(diào)節(jié)參數(shù)，設(shè)置報(bào)警范圍。3．指導(dǎo)患者(1)告知患者不要自行移動(dòng)或者摘除電極片。(2)告知患者和家屬避免在監(jiān)測(cè)儀附近使用，以免干擾監(jiān)測(cè)波形。(3)指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)觀察電極片周?chē)つw情況，如有癢痛感及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員。(三)注意事項(xiàng)1．根據(jù)患者病情，協(xié)助患者取平臥位或者半臥位。2．密切觀察心電圖波形，及時(shí)處理干擾和電極脫落。3．每日定時(shí)回顧患者24小時(shí)心電監(jiān)測(cè)情況，必要時(shí)記錄。4．正確設(shè)定報(bào)警界限，不能關(guān)閉報(bào)警聲音。5．定期觀察患者粘貼電極片處的皮膚，定時(shí)更換電極片和電極片位置。6．對(duì)躁動(dòng)患者，應(yīng)當(dāng)固定好電極和導(dǎo)線，避免電極脫位以及導(dǎo)線打折纏繞。7．停機(jī)時(shí)，先向患者說(shuō)明，取得合作后關(guān)機(jī)，斷開(kāi)電源。心電監(jiān)測(cè)技術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)科室:姓名:日期:主考老師:得分:項(xiàng)目操作程序標(biāo)準(zhǔn)分扣分內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)扣分評(píng)估10自身準(zhǔn)備著裝標(biāo)準(zhǔn)核對(duì)執(zhí)行單2一項(xiàng)不整齊未核對(duì)－1－1環(huán)境準(zhǔn)備1．評(píng)估病房周?chē)h(huán)境有無(wú)強(qiáng)光照射和電磁波干擾2未陳述環(huán)境－2病人準(zhǔn)備1．核對(duì)，自我介紹，解釋目的2．評(píng)估患者目前意識(shí)、病情、自理合作能力，肢體活動(dòng)情況3．檢查病人胸前皮膚情況6未作自我介紹一項(xiàng)不合格－1－1計(jì)劃10用物準(zhǔn)備1．洗手，戴口罩2．陳述監(jiān)護(hù)儀已消毒完好備用狀態(tài)3．檢查各用物：鹽水紗布、電極片，清潔紗布或紙巾46不規(guī)范未檢查用物少一件物品－1－2—1實(shí)施70操作步驟1．?dāng)y用物至床旁、再次核對(duì)、解釋2．連接電源，打開(kāi)開(kāi)關(guān)，取平臥位或半臥位3．胸前皮膚鹽水紗布擦試4．將電極片連接在監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)線上，按照監(jiān)護(hù)儀標(biāo)識(shí)要求貼于患者胸前正確部位（A：RA右鎖骨中線與第二肋間的交點(diǎn)處，B：LA：左鎖骨中線與第二肋間交點(diǎn)處。V：左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)處。D：LL：左下腹偏外，E：RL：右下腹偏外）。避開(kāi)傷口、起搏器部位，必要時(shí)應(yīng)當(dāng)避開(kāi)除顫部位，整理好衣被5．正確綁好血壓袖帶（下緣距肘窩約2橫指，松緊約1指）6．在監(jiān)護(hù)儀上先手動(dòng)測(cè)血壓一次，選擇心電監(jiān)護(hù)的導(dǎo)聯(lián)Ⅱ，波輻，設(shè)置各個(gè)監(jiān)測(cè)指標(biāo)合理的上下報(bào)警界限，設(shè)定測(cè)血壓為自動(dòng)、重復(fù)測(cè)量的時(shí)間7．觀察病情，記錄各監(jiān)護(hù)參數(shù)于治療本上8．相關(guān)知識(shí)健康教育：告知病人和家屬不能在監(jiān)護(hù)儀周?chē)褂茫徊灰孕幸苿?dòng)或摘除電極片，電極片周?chē)つw有癢、痛、紅等情況及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員；不能搬動(dòng)或調(diào)節(jié)監(jiān)護(hù)儀，如出現(xiàn)報(bào)警及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員，不要驚慌；血壓計(jì)袖帶會(huì)定時(shí)自動(dòng)監(jiān)測(cè)血壓等9．停止監(jiān)護(hù)：向患者解釋?zhuān)〉门浜?，關(guān)機(jī)，斷開(kāi)電源，撤除各種導(dǎo)線及用物，清潔患者粘貼處皮膚，協(xié)助患者取舒適體位10．整理用物，分類(lèi)處理11．洗手，將各參數(shù)記錄在相關(guān)的護(hù)理單上。33414616281022一項(xiàng)不合要求一項(xiàng)不合要求不合要求一項(xiàng)不合要求各一項(xiàng)不合要求未正確綁好袖帶一項(xiàng)不合要求各未記錄少一項(xiàng)未告知各一項(xiàng)不合要求各一項(xiàng)不全要求各未記錄，未洗手－1－1－2－2－2－2－2－2－2－2－1－1評(píng)價(jià)101．舉止端莊，語(yǔ)言溫和2．關(guān)注患者舒適，交流用語(yǔ)規(guī)范，自然，針對(duì)性強(qiáng)3．流程熟練，動(dòng)作規(guī)范4．完成時(shí)間5分鐘262一項(xiàng)不合要求－2八、氧氣吸入技術(shù)(一)目的：提高患者血氧含量及動(dòng)脈血氧飽和度，糾正缺氧。(二)實(shí)施要點(diǎn)1．評(píng)估患者(1)酌情詢問(wèn)了解患者身體狀況，向患者解釋?zhuān)〉门浜稀?2)評(píng)估患者鼻腔情況。2．操作要點(diǎn)(1)核對(duì)醫(yī)囑，做好準(zhǔn)備。(2)攜用物至患者床旁，協(xié)助患者取舒適體位。(3)用棉簽清潔患者鼻腔。(4)將氧氣裝置與供氧裝置接通后，連接鼻導(dǎo)管或鼻塞，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)氧流量。(5)檢查導(dǎo)管是否通暢，然后將鼻導(dǎo)管或鼻塞輕輕插入患者鼻腔，進(jìn)行固定。3．指導(dǎo)患者(1)根據(jù)患者病情，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效呼吸。(2)告知患者不要自行摘除鼻導(dǎo)管或鼻塞或者調(diào)節(jié)氧流量。(3)告知患者如感到鼻咽部干燥不適或者胸悶憋氣時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。(4)告知患者有關(guān)用氧安全知識(shí)。(三)注意事項(xiàng)1．患者吸氧過(guò)程中，需要調(diào)節(jié)氧流量時(shí)，應(yīng)當(dāng)先將患者鼻導(dǎo)管(塞)取下，調(diào)節(jié)好氧流量后，再與患者連接。停止吸氧時(shí)，先取下鼻導(dǎo)管(塞)，再關(guān)流量表。2．持續(xù)吸氧的患者，應(yīng)當(dāng)保持管道通暢，定期更換。3．觀察、評(píng)估患者吸氧效果。氧氣筒給氧評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)科室：姓名：日期:主考老師:得分：項(xiàng)目操作程序標(biāo)準(zhǔn)分扣分內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)扣分評(píng)估14自身準(zhǔn)備著裝標(biāo)準(zhǔn)核對(duì)執(zhí)行單4一項(xiàng)不整齊未核對(duì)－1－1環(huán)境準(zhǔn)備1．給氧環(huán)境安全2．查看氧氣筒是否有“滿”卡4未陳述環(huán)境未查卡－2－2病人準(zhǔn)備1．自我介紹2．評(píng)估病人：核對(duì)、解釋給氧目的、取得病人合作，評(píng)估鼻腔情況3．病人取合適體位6一項(xiàng)不合格未取合適體位－1－1計(jì)劃10用物準(zhǔn)備1．洗手、戴口罩2．檢查各物品：治療盤(pán)內(nèi)放一次性治療碗、吸氧管(或鼻塞、連接管)，無(wú)菌蒸餾水、棉簽、彎盤(pán)、筆、扳手、氧氣壓力表、已消毒備用的內(nèi)芯、濕化瓶，氧卡(或別針，膠布)3．拆開(kāi)一次性治療碗并倒入少量蒸餾水，濕化瓶?jī)?nèi)倒入適量蒸餾水46不規(guī)范各少一件物品未檢查用物余一項(xiàng)不合格水量不合適－1－1－2—1－2實(shí)施66操作步驟1．?dāng)y用物至床旁、再次核對(duì)、解釋2．吹塵，掛“四防”卡，裝表，表垂直于地面，上內(nèi)芯，裝濕化瓶3．確定小開(kāi)關(guān)關(guān)閉，先開(kāi)“總”，后開(kāi)“小”是否通暢，關(guān)小流量開(kāi)關(guān)待用4．清潔濕潤(rùn)鼻腔5．連接鼻導(dǎo)管與連接管，測(cè)量插入的長(zhǎng)度（鼻尖至耳垂的2\3）6．根據(jù)病情、醫(yī)囑調(diào)節(jié)氧流量，試氧潤(rùn)管7．鼻導(dǎo)管或鼻塞置入病人鼻腔內(nèi)，如為鼻導(dǎo)管應(yīng)用膠布固定于鼻翼與面頰部，別針固定。記錄給氧時(shí)間并掛在氧氣筒旁。8．宣教：注意用氧安全；為確保用氧不能摘掉氧管及自行調(diào)節(jié)氧流量；進(jìn)行有效呼吸；出現(xiàn)鼻咽部干燥或胸悶氣逼等癥狀應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員等相關(guān)知識(shí)。觀察給氧效果9．停氧：觀察、解釋?zhuān)∠卤菍?dǎo)管的固定裝置，取紗布，拔出鼻導(dǎo)管，擦凈鼻部，用紗布包住鼻導(dǎo)管與連接管一起放黃垃圾筒內(nèi)10．關(guān)總開(kāi)關(guān)，放余氧，關(guān)流量表開(kāi)關(guān)11．記錄停氧時(shí)間、簽名12．取下濕化瓶、內(nèi)芯，取下氧壓力表及四防卡13．整理床單元，協(xié)助病人取舒適體位14．用物處理，洗手，記錄38812495962423不合要求一項(xiàng)不合要求各一項(xiàng)不合要求各未做一項(xiàng)不合要求一項(xiàng)不合要求各一項(xiàng)不合要求各一項(xiàng)不合要求各一項(xiàng)不合要求各一項(xiàng)不合要求各未記錄一項(xiàng)不合要求各一項(xiàng)不合要求各一項(xiàng)不合要求各－1－2－2－1－1－2－1－1－1－2－2－1－1－1評(píng)價(jià)10質(zhì)量1．舉止端莊，語(yǔ)言溫和2．交流用語(yǔ)規(guī)范，自然，針對(duì)性強(qiáng)3.流程熟練，動(dòng)作規(guī)范，層次分明4．完成時(shí)間8分鐘244一項(xiàng)不合要求－2九、經(jīng)口腔/鼻吸痰法(一)目的：清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。(二)實(shí)施要點(diǎn)1．評(píng)估患者(1)了解患者的意識(shí)狀態(tài)