血栓防治的現(xiàn)代策略和指南解讀課件

血栓栓塞防治的現(xiàn)代策略

和指南解讀Virkow’sTriad(1847)內(nèi)皮損傷血流改變高凝FibrinPlateletsRBCs白血栓FibrinPlateletsRBCs紅血栓 高流速

低流速動(dòng)脈血栓和靜脈血栓血栓危險(xiǎn)因素很難界定，且應(yīng)根據(jù)疾病種類及病程而有所不同預(yù)防治療復(fù)雜性(不同危險(xiǎn)因素會(huì)產(chǎn)生相互作用)個(gè)體危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)及血栓預(yù)防的臨床益處尚未得到肯定無法證實(shí)哪些患者無需進(jìn)行血栓預(yù)防障礙：患者依從性不足強(qiáng)烈推薦進(jìn)行分組血栓預(yù)防血栓預(yù)防的個(gè)體化血栓防治原則危險(xiǎn)分層

治療選擇

治療決策

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)針對(duì)病理生理機(jī)制平衡獲益/風(fēng)險(xiǎn)死亡率、安全性LibbyP.Circ2001;104:365,

二級(jí)預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化（AS）和

動(dòng)脈粥樣硬化栓形成（AT）的區(qū)別動(dòng)脈粥樣硬化（AS）動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成（AT）一級(jí)預(yù)防大多數(shù)動(dòng)脈粥樣硬化都是無癥狀的，直到斑塊破裂引發(fā)心梗、卒中或突然死亡。血栓形成僅有危險(xiǎn)因素有動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成AT事件血小板活化血栓損傷血小板聚集凝血酶生成凝血酶活化AspirinTiclopidineClopidogrelIIb/IIIablockers普通肝素LMWH戊糖華法林LMWH普通肝素直接凝血酶抑制劑動(dòng)脈血栓栓塞的治療抗血小板治療

ADP受體拮抗劑GPIIb/IIIa拮抗劑阿司匹林抗血小板治療AntiplateletTrialists’CollaborationBMJ1994;308:81–106MI前 11 1331/9677 1693/9914 25%(4)急性MI 9 992/9388 1348/9385 29%(4)中風(fēng)/TIA前 18 1076/5837 1301/5870 22%(4)

不穩(wěn)定性心絞痛 7 182/1991 285/2027 試驗(yàn)種類有數(shù)據(jù)的試驗(yàn)數(shù)抗血小板經(jīng)校正的對(duì)照組優(yōu)勢(shì)比和可信區(qū)間

(抗血小板:對(duì)照組)危險(xiǎn)降低%

(SD)MI/中風(fēng)/血管性死亡00.51.01.52.0抗血小板治療優(yōu)越抗血小板治療差劣TIA,短暫腦缺血發(fā)作阿司匹林抵抗多種表現(xiàn)藥理學(xué)抵抗:尿血栓素B2增加功能抵抗:持續(xù)的血小板聚集不能預(yù)防血栓并發(fā)癥，即治療失?。徊荒芤鸪鲅獣r(shí)間的延長(zhǎng)；體外試驗(yàn)中，阿司匹林不能產(chǎn)生預(yù)期的拮抗血小板作用，如血小板聚集。多種機(jī)制靶標(biāo)基因或編碼血小板蛋白基因突變COX-1、COX-2、P2Y12、P2Y11與其他藥物的相互作用，如布洛芬拮抗程度和時(shí)間需求不同其他內(nèi)源性血小板激動(dòng)劑依從性差劑量不足高去甲腎上腺素血癥（過度活動(dòng),壓抑）

實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)與臨床預(yù)后測(cè)定是否存在抵抗調(diào)整治療ADP受體拮抗劑(氯吡格雷)適應(yīng)癥STEMINSTEMI1年心血管死亡/心梗/腦卒中MI/IS/PAD20%8.7%3年血管性死亡/心梗/缺血性卒中梗死相關(guān)動(dòng)脈閉塞率

36%血管性死亡/心梗/血運(yùn)重建20%有明確的AT事件血管性死亡/非致死性心梗/非致死性卒中12.5%死亡率7%↓ST段抬高型急性冠脈綜合征的新治療證據(jù)ST段抬高型急性冠脈綜合征(STEMI)抗血小板藥物CLARITY研究設(shè)計(jì)給予研究藥物直至行動(dòng)脈造影

(28天)或

出院

(至多

8天)n=1739溶栓,肝素和ASA*

氯吡格雷300mg負(fù)荷劑量/75mg每日一片安慰劑?R18-75歲、發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)的急性心?；颊吲R床隨訪直至第30天n=1752主要終點(diǎn):氯吡格雷改善冠脈再灌注安慰劑氯吡格雷P=0.00000036危險(xiǎn)比0.64

(95%CI0.53-0.76)1.01.21.6氯吡格雷更佳安慰劑更佳n=1752n=173936%危險(xiǎn)比降低動(dòng)脈閉塞或死亡或心梗%SabatineMS,etal.NEnglJmed.2005;35230天的臨床事件*CV死亡、MI再發(fā)缺血導(dǎo)致急診血管重建術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)比

SabatineMSetal.NewEnglJMed2005;352:1179-1189Time(days)臨床終點(diǎn)的發(fā)生率(%)051015051015202530安慰劑氯吡格雷20%*p=0.026針對(duì)ST段抬高心梗的患者，評(píng)價(jià)氯吡格雷是否能在標(biāo)準(zhǔn)治療（包括ASA）的基礎(chǔ)上更多地降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，或死亡、心梗和卒中的復(fù)合風(fēng)險(xiǎn)STEMI-

研究目的COMMIT研究設(shè)計(jì)雙盲治療直至出院或至多4周(n~23,000)n=~46,000R發(fā)病

24小時(shí)的急性ST段抬高心?；颊呗冗粮窭?5mg每日一片安慰劑(n~23,000)30天的死亡率死亡/MI/腦卒中從隨機(jī)分組開始的天數(shù)（最多達(dá)28天）從隨機(jī)分組開始的天數(shù)（最多達(dá)28天）安慰劑（8.1%）安慰劑(10.1%)氯吡格雷（7.5%）氯吡格雷（9.3%）死亡率（%）事件（%）

研究結(jié)果非ST段抬高型-急性冠脈綜合征非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTEMI)4類治療方法抗缺血藥物抗凝血酶藥物抗血小板血管重建術(shù)NSTEMI-研究目的對(duì)非ST段抬高心?；颊呷毖允录?的預(yù)防在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上加用氯吡格雷是否優(yōu)于單純標(biāo)準(zhǔn)治療CURE安全性結(jié)果

氯吡格雷+ 單純

標(biāo)準(zhǔn)治療 標(biāo)準(zhǔn)治療

包括阿斯匹林(%) 包括阿斯匹林(%)重要 3.7 2.7*

危及生命 2.2 1.8(NS)

非危及生命 1.5 0.9**

輸血 2.8 2.2***

*p=0.001;**p=0.002;***p=0.02長(zhǎng)期預(yù)防：CHARISMAClopidogrelforHighAtherothromboticRiskandIschemicStabilization,ManagementandAvoidance

(CHARISMA)

氯吡格雷用于有動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件及僅有高危因素的治療1NEnglJMed2006;354:1706-17研究設(shè)計(jì)1-個(gè)月隨訪最后隨訪

(既定研究終止日)患者年齡≥45歲高危發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件R雙盲治療至1040例主要終點(diǎn)事件出現(xiàn)*小劑量ASA75162mg/天小劑量ASA75162mg/天(n=15603)每6個(gè)月隨訪一次3-個(gè)月隨訪*心梗(致命或非致命性)，腦卒中(致命或非致命性)，或心血管死亡；事件驅(qū)動(dòng)性試驗(yàn)患者年齡≥45歲及下述至少一項(xiàng):1)

確診的冠心病和/或2)確診的患有腦血管疾病和/或3)確診的患有癥狀性PAD和/或4)兩項(xiàng)主要

或

一項(xiàng)主要和兩項(xiàng)次要

或三項(xiàng)次要危險(xiǎn)因素及書面知情同意書不符合排除標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn):分為兩個(gè)亞組

1.確診有動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件史

2.僅有高危因素的

累積事件發(fā)生率(%)02468隨機(jī)分組后的月數(shù)0612182430

安慰劑+ASA*7.3%氯吡格雷+ASA*6.8%RRR:7.1%,p=0.22總?cè)巳海ù_診有動(dòng)脈粥樣硬化形成疾病+僅有危險(xiǎn)因素):

氯吡格雷合用阿斯匹林與單用阿斯匹林相比,

主要終點(diǎn)?事件有下降趨勢(shì)，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?首次發(fā)生心梗(致死性或非致死性),卒中(致死性或非致死性),或心血管死亡*所有患者接受ASA75-162mg/天中位隨訪時(shí)間28個(gè)月人群 RR(95%CI) p值有確診的AT疾病 0.88(0.77,0.998) 0.046(n=12153)

僅有危險(xiǎn)因素 1.20(0.91,1.59) 0.20(n=3284)

總?cè)巳? 0.93(0.83,1.05) 0.22(n=15603)

1.2氯吡格雷+ASA更優(yōu)安慰劑+ASA更優(yōu)1.60.4*對(duì)預(yù)先計(jì)劃的明確AT事件史和僅有危險(xiǎn)因素的患者亞組，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示臨界顯著性(p=0.045)AT=動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成

CHARISMA研究

-氯吡格雷合用阿司匹林對(duì)確診有AT的患者能

降低主要終點(diǎn)事件發(fā)生率

-聯(lián)合用藥對(duì)僅有危險(xiǎn)因素的患者無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義亞組安全性分析：確診AT患者：GUSTO重度出血和單用ASA沒有差異,中度出血增加僅有危險(xiǎn)因素患者:

氯吡格雷組和單用ASA組沒有差異總?cè)巳?確診有動(dòng)脈粥樣硬化形成疾病+僅有危險(xiǎn)因素):

不增加GUSTO重度出血(主要安全性終點(diǎn)）

中度出血增加(次要安全性終點(diǎn)）

氯吡格雷 安慰劑

+ASA +ASA安全性終點(diǎn)*-N(%) (n=7802) (n=7801) p值GUSTO嚴(yán)重出血 130(1.7) 104(1.3) 0.09

致死性出血 26(0.3) 17(0.2) 0.17

原發(fā)性顱內(nèi)出血 26(0.3) 27(0.3) 0.89GUSTO中度出血 164(2.1) 101(1.3) <0.001CHARISMA的臨床意義對(duì)于穩(wěn)定的患者，CHARISMA提示長(zhǎng)期療效依患者類型不同而不同:一級(jí)預(yù)防：無益，而且可能有害在二級(jí)預(yù)防中(心血管,腦血管,或外周動(dòng)脈疾病)：有益幫助醫(yī)生決定哪種非急性期／穩(wěn)定患者應(yīng)該接受長(zhǎng)期雙重抗血小板治療CHARISMA研究顯示對(duì)更高危的患者，可以從更強(qiáng)的抗血小板治療中獲益。GPIIb/IIIa受體拮抗劑臨床情況推薦NSTEACS中危/高危患者

肌鈣蛋白陽性在阿司匹林和肝素基礎(chǔ)上，初始（早期）治療選擇埃替非巴肽或替羅非班非PCI不建議使用阿昔單抗STEMI年齡大于75歲，不宜采用溶栓聯(lián)合應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。Compositeofdeath,MI,orurgentTVRduetoMyocardialIschemiawithin30days(%)8.9%vs11.9%;relativerisk[RR]0.75p=0.03高危病人獲益：ISAR-REACT2研究CompositeofdeathorMI(%)(8.6%vs11.5%;RR0.75;p<0.05)2022patientswithanepisodeofanginawithinthepreceding48hoursandanelevatedtroponinTlevelornewST-segmentdepressionof≥0.1mVortransient(<20minutes)ST-segmentelevationof≥0.1mVorneworpresumednewbundle-branchblock;significantangiographiclesionsinanativecoronaryvesselorvenousbypassgraftamenabletoandrequiringaPCIISAR-REACT2Trial:PrimaryEndpoint(subgroup)Abciximabtherapywasassociatedwithreductionsintheprimaryendpointamongpatientswhoweretroponinpositiveatbaseline(13.1%vs18.3%;RR0.71;p=0.02)Primaryendpointintroponinpositivepatients(definedas>0.03μg/L,n=1049)PresentedatACC2006p=0.02Therewasnodifferenceseeninpatientswhoweretroponinnegativeatbaseline(4.6%each;RR0.99;p=0.98;interactionp=0.07)Primaryendpointintroponinnegativepatients(definedas<0.03μg/L,n=973)%p=0.98低分子肝素與普通肝素

療效清除用藥劑量監(jiān)測(cè)副作用

LMWH++

腎臟皮下體重否少UFH++

內(nèi)皮/吞噬靜脈APTT是多

LMWH取代UFH?!NSTEACSSTEACSPCIVTE+++++?+++STEMI<6h

LyticeligibleLyticchoicebyMD

(TNK,tPA,rPA,SK)ENOX<75y:30mgIVbolus

SC1.0mg/kgq12h(HospDC)≥75y:Nobolus

SC0.75mg/kgq12h(HospDC)CrCl<30:1.0mg/kgq24

hDouble-blind,double-dummyASADay30

1°EfficacyEndpoint:DeathorNonfatalMI

1°SafetyEndpoint:TIMIMajorHemorrhageUFH

60U/kgbolus(4000U)

Inf12U/kg/h(1000U/h)

Duration:atleast48h

Cont’datMDdiscretionPrimaryEndPoint(ITT)

DeathorNonfatalMI

PrimaryEndPoint(%)ENOXUFHRelativeRisk

0.83(0.77to0.90)

P<0.0001

Days9.9%12.0%Losttofollowup=317%RRROutcomesat30Days(ITT)RR

Pvalue

0.92

0.110.67

<0.00010.74

0.0008%8%33%26%UFHENOX

BleedingEndpoints(TIMI)

30DaysUFHENOX%EventsMajorBleed

(fatal+nonfatal)ICHARD0.7%

RR1.53

P<0.0001

ARD0.1%

RR1.27

P=0.14

Nonfatal

MajorBleed

ARD0.4%

RR1.39

P=0.014

NetClinicalBenefit

at30Days

DeathorNonfatalMIor

NonfatalICHDeathorNonfatalMIor

NonfatalMajorBleedDeathorNonfatalMIor

NonfatalDisabl.StrokeENOXBetterUFHBetterRRUFH(%)ENOX(%)RRR(%)12.310.11812.811.01412.210.117PrespecifiedDefinitionsP<0.0001P<0.0001P<0.0001LMWH取代UFH?!NSTEACSSTEACSPCIVTE++++++?+++STEEPLEVTE無聲的殺手PE：死亡主要原因美國(guó)栓塞疾病的死亡人數(shù)超過了AIDS、乳腺癌和高速公路意外事故導(dǎo)致死亡的總數(shù)死亡原因年死亡數(shù)肺栓塞超過200,000AIDS13,426乳腺癌40,200高速公路災(zāi)難41,800意外事件97,835冠狀動(dòng)脈疾病459,841未經(jīng)治療患者死亡率為30%(vs2-8%)急性期住院10-15%死亡每年死亡100-200,000(US)>50%未診斷<30%致死性PE曾懷疑VTE的危險(xiǎn)

PE:更常見于住院人群在住院人群中PE的發(fā)病率:

比普通人群高出10倍在一所三級(jí)醫(yī)院中PE的每年發(fā)病率：

(%住院人數(shù))0–910–1920–2930–3940–4950–5960–6970–7980–89年齡(歲)0.20.101.SteinPD,etal.Chest1999;116:909-9132.AndersonFJr,etal.ArchInternMed1991;151:933-9383.SilversteinMDetal.ArchInternMed1998;158:585-593中華骨科雜志1999.3.第19卷第3期

VTE—

中國(guó)同樣高發(fā)？ICOPER：PE診斷后累積死亡率VTE的干預(yù)策略一旦發(fā)生后果嚴(yán)重目前治療有限識(shí)別高?；颊哳A(yù)防性抗凝不建議阿司匹林單獨(dú)用于任何患者群體VTE的預(yù)防（1A）機(jī)械性預(yù)防主要用于高出血危險(xiǎn)的患者（1C＋）

抗凝為基礎(chǔ)的預(yù)防治療的輔助（2A）

為保證正確使用和最佳的依從性，應(yīng)采取謹(jǐn)慎態(tài)度（1C+）靜脈血栓栓塞的預(yù)防ACCP7-guideline腔靜脈濾器IVC發(fā)生PE危險(xiǎn)5%;DVT復(fù)發(fā)再住院危險(xiǎn)增加2.6倍可用于預(yù)防PE，但并不能阻止血栓的進(jìn)程

趨勢(shì)：可拔除的濾器用于臨時(shí)需求靜脈血栓栓塞的預(yù)防患者群：

內(nèi)科：無活動(dòng)障礙,住院時(shí)間短外科：手術(shù)時(shí)間<30min,可以活動(dòng),無其他危險(xiǎn)因素推薦的預(yù)防措施：無特殊預(yù)防治療活動(dòng)低?；颊呋颊呷海簝?nèi)科：臥床/病重

外科：

大型普外手術(shù)、泌尿及婦科手術(shù)可供選擇的抗凝方法:LDH

LMWH

IPC(高出血危險(xiǎn)性)治療開始：越快越好治療時(shí)間：出院(而不是“可以活動(dòng)”)中?；颊呋颊呷海航邮艽笮凸强剖中g(shù)的患者(THR,TKA,HFS)

可供選擇的抗凝藥物：LMWH

fondaparinux

OVKA(INR2-3)

治療開始：術(shù)后(若HFS延遲進(jìn)行，術(shù)前即開始預(yù)防)

抗凝時(shí)間：>10天(2-4周)高?；颊?/p>

住院病人VTE預(yù)防Noneedforcontroversy–Aneedforguidelines!---SylviaHaas,Germany溶栓血栓切除術(shù)靜脈血栓栓塞的治療TF血栓損傷因子Ⅹ活化凝血酶生成纖維蛋白血栓栓塞栓塞靜脈濾器AspirinLMWHHeparinPentasaccharideWarfarinMEDENOX研究依諾肝素在內(nèi)科患者中的預(yù)防應(yīng)用Samamaetal.Acomparisonofenoxaparinwithplaceboforthepreventionofvenousthromboembolisminacutelyillmedicalpatients.ProphylaxisinMedicalPatientswithEnoxaparinStudyGroup.NEnglJMed1999;341:793-800MEDENOX研究背景對(duì)于手術(shù)患者，已經(jīng)建立了常規(guī)的血栓預(yù)防的臨床療效成本核算對(duì)與臨床患者來說，靜脈血栓的危險(xiǎn)性還沒有介定，原因如下：數(shù)量少，研究規(guī)模小診斷深靜脈血栓的方法各異患者存在個(gè)體差異Samamaetal.Acomparisonofenoxaparinwithplaceboforthepreventionofvenousthromboembolisminacutelyillmedicalpatients.ProphylaxisinMedicalPatientswithEnoxaparinStudyGroup.NEnglJMed1999;341:793-800MEDENOX研究目的在明確定義的內(nèi)科患者組，確定預(yù)防血栓形成的必要評(píng)價(jià)依諾肝素預(yù)防血栓形成的最佳劑量方案在明確定義的內(nèi)科患者組，評(píng)估靜脈血栓栓塞的實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)Samamaetal.Acomparisonofenoxaparinwithplaceboforthepreventionofvenousthromboembolisminacutelyillmedicalpatients.ProphylaxisinMedicalPatientswithEnoxaparinStudyGroup.NEnglJMed1999;341:793-8000-3天

患者選擇依諾肝素20mg安慰劑治療階段最少6天最多14天隨訪階段依諾肝素40mg第6-14天雙側(cè)

靜脈造影第83-110天隨訪結(jié)束第1天入組/隨機(jī)分組MEDENOX研究設(shè)計(jì)NEnglJMed1999;341:793-800隨訪階段Samamaetal.Acomparisonofenoxaparinwithplaceboforthepreventionofvenousthromboembolisminacutelyillmedicalpatients.ProphylaxisinMedicalPatientswithEnoxaparinStudyGroup.NEnglJMed1999;341:793-80053.453.00204060呼吸道疾病感染性疾病充血性心衰風(fēng)濕病腸道炎性疾病入組病人均患有內(nèi)科疾病患者(%)44.8%的患者至少有兩項(xiàng)住院原因NEnglJMed1999;341:793-800Samamaetal.Acomparisonofenoxaparinwithplaceboforthepreventionofvenousthromboembolisminacutelyillmedicalpatients.ProphylaxisinMedicalPatientswithEnoxaparinStudyGroup.NEnglJMed1999;341:793-8000481216所有靜脈栓塞事件所有近端的深靜脈血栓事件安慰劑(n=288)依諾肝素40mg(n=291)P=0.037P=0.0002NS患者(%)DVT,深靜脈血栓;PE,肺栓塞NS,無顯著意義;VTE,靜脈血栓栓塞;RRR,相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低RRR63%依諾肝素4000AXaIU使近端DVT風(fēng)險(xiǎn)降低65％，

此益處在3個(gè)月隨訪時(shí)仍然存在RRR65%14天治療期間的出血事件：Medenox研究：患者隨機(jī)分組，分別接受依諾肝素20毫克或依諾肝素40毫克治療，或者給予安慰劑，接受依諾肝素20mg治療的患者與接受安慰劑治療的患者相比，其預(yù)后沒有顯示顯著差異。Samamaetal.Acomparisonofenoxaparinwithplaceboforthepreventionofvenousthromboembolisminacutelyillmedicalpatients.ProphylaxisinMedicalPatientswithEnoxaparinStudyGroup.NEnglJMed1999;341:793-800051015安慰劑依諾肝素依諾肝素4000AXaIU注射部位血腫小出血大出血NSNS,無顯著意義患者(%)依諾肝素和安慰劑組的出血事件沒有明顯差異n=27

(7.5%)n=39

(10.8%)n=5

(1.4%)n=6

(1.7%)14天治療期間的出血事件：N=4(1.1%)Samamaetal.Acomparisonofenoxaparinwithplaceboforthepreventionofvenousthromboembolisminacutelyillmedicalpatients.ProphylaxisinMedicalPatientswithEnoxaparinStudyGroup.NEnglJMed1999;341:793-800安慰劑依諾肝素20mg依諾肝素4000AXaIU0.800.850.900.951.00天020406080100(983)(1073)(1022)(965)(943)(231)NS可能的生存率NS,無顯著性(危險(xiǎn)期的患者總數(shù))依諾肝素40mg有降低死亡率的傾向Samamaetal.Acomparisonofenoxaparinwithplaceboforthepreventionofvenousthromboembolisminacutelyillmedicalpatients.ProphylaxisinMedicalPatientswithEnoxaparinStudyGroup.NEnglJMed1999;341:793-800有嚴(yán)重心肺疾病、感染性疾病或風(fēng)濕病的活動(dòng)受限的患者，VTE危險(xiǎn)顯著增高依諾肝素（40mg/天，6到14天）顯著降低VTE危險(xiǎn)（－63%）與安慰劑比較，未增加不良事件(出血或血小板減少)隨訪3個(gè)月，獲益持續(xù)存在有降低死亡率的傾向克賽?的預(yù)防性治療使病人明顯受益，

且不增加出血危險(xiǎn)Samamaetal.Acomparisonofenoxaparinwithplaceboforthepreventionofvenousthromboembolisminacutelyillmedicalpatients.ProphylaxisinMedicalPatientswithEnoxaparinStudyGroup.NEnglJMed1999;341:793-800靜脈血栓栓塞的治療Barritt&Jordan1960‘抗凝治療急性PEMcLean1916發(fā)現(xiàn)肝素臨床應(yīng)用肝素1937Hulletal1986肝素劑量強(qiáng)度調(diào)整LMWH與UFH對(duì)比的臨床研究1985Racketetal1993體重調(diào)整劑量院外LMWH治療DVT1998出現(xiàn)LMWHs1970s新型藥物2000以后主要預(yù)后指標(biāo)為生存率主要預(yù)后指標(biāo)為復(fù)發(fā)和安全性LMWH對(duì)癌癥病人的特殊益處維生素k拮抗劑心房顫動(dòng)血栓栓塞預(yù)防VTE長(zhǎng)期治療瓣膜病或瓣膜置換術(shù)后*栓塞性卒中冠心?。ǜ呶I）*可能需要高強(qiáng)度監(jiān)測(cè)INR目標(biāo)2.5中等強(qiáng)度INR2.0-3.0抗凝治療的管理抗凝門診[1]患者手提式自我監(jiān)測(cè)儀[2,3]計(jì)算機(jī)輔助[4,5][1]ArchInternMed1998;158:1641-7[2]ThrombHaemost2000;839:661-5[3]Lancet2000;356:97-102[4]Lancet1998;352:1505-9[5]ThrombHaemost2000;83:849-52Xa纖維蛋白原IIaFondaparinux

IdraparinuxRazaxabanBAY-597939YM-150凝血瀑布啟動(dòng)形成凝血酶激活TF/VIIaVIIIaIXaIXXVaIITF