中國醫(yī)保醫(yī)師制度建設(shè)可行性分析核心探尋

中國醫(yī)保醫(yī)師制度建設(shè)可行性分析核心探尋

Summary：新時期我國醫(yī)保監(jiān)管體系越來越完善。建設(shè)醫(yī)保醫(yī)師制度對于深化醫(yī)保體系改革具有重要意義。中國醫(yī)保醫(yī)師制度的建設(shè)工作建立在執(zhí)業(yè)醫(yī)師制度完善的基礎(chǔ)上，而且政府也制定了許多輔助政策，為醫(yī)保醫(yī)師制度的建立提供了政策支持。建立全方位監(jiān)管體以及整合現(xiàn)有的資源完善師保醫(yī)師制度，能夠?qū)⒈O(jiān)管對象延伸至醫(yī)療機構(gòu)以及醫(yī)務(wù)人員，使得地區(qū)醫(yī)保醫(yī)師管理工作變得更加統(tǒng)一，從而增強醫(yī)師行為監(jiān)管質(zhì)量，推動醫(yī)保醫(yī)師制度的完善。Keys：醫(yī)保醫(yī)師制度；醫(yī)保醫(yī)師管理；醫(yī)保醫(yī)師體系醫(yī)保醫(yī)師普遍指符合國家醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)療機構(gòu)工作者，其承諾在國家醫(yī)療保險法律約束下開展工作，并得到了醫(yī)保管理機構(gòu)的認可，與醫(yī)保部門達成了一致的服務(wù)協(xié)議，可以針對參保人進行醫(yī)療服務(wù)[1]。成為醫(yī)保醫(yī)師的基礎(chǔ)是獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師許可，醫(yī)保醫(yī)師的特殊之處是開“醫(yī)保處方”的權(quán)力，能夠按照要求為參保人提供處方服務(wù)[2]。目前醫(yī)保醫(yī)師制度概念的界定相對較為廣泛，對于其行為準(zhǔn)則的要求相對寬松，想要建立完善的醫(yī)保醫(yī)師制度需要對其提出更為嚴(yán)格的要求。一、醫(yī)保全覆蓋是落實醫(yī)保醫(yī)師制度的政策基礎(chǔ)截止2021年底我國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)136324萬人，覆蓋面已經(jīng)超過了95%，基本醫(yī)療保險全年的總支出更是達到了20125.63億元，預(yù)計今年還會有所增加。例如上海市城鄉(xiāng)居民住院費的最近5年的報銷比例介于78%-89%之間[3]。上海市城鄉(xiāng)居民首次出現(xiàn)在三級醫(yī)院住院費用，支付費用中的75%主要由統(tǒng)籌基金支付，參保者僅僅需要支付其余的25%部分。居民在一級醫(yī)院和家庭病床支付的費用中超過起付線的部分無需居民自己支付全部，統(tǒng)籌基金承擔(dān)80%的費用，居民需要支付其余的20%部分即可。之所以出現(xiàn)高比例報銷的情況，與醫(yī)保處方制度有著很大的關(guān)系。所以建立醫(yī)師醫(yī)保制度應(yīng)從源頭進行管理，嚴(yán)格地對醫(yī)師處方行為進行管理，最大程度保證醫(yī)保處方符合要求，進而提升醫(yī)保基金使用效率，降低額外成本支出。此外，參?；颊呷后w數(shù)量非常多，很多參?；颊呓?jīng)濟能力并不強，部分患者對于非醫(yī)保醫(yī)師的認可度較低，所以很多參保患者主要以醫(yī)保醫(yī)師參保為主，如果醫(yī)保醫(yī)師出現(xiàn)違規(guī)行為，將會對整個醫(yī)保體系造成不利的影響[4]。所以從醫(yī)保制度建設(shè)的整體目標(biāo)來看，應(yīng)持續(xù)加大對醫(yī)師的管理，通過嚴(yán)格地管理約束醫(yī)師的行為，從而提升制度建設(shè)質(zhì)量。二、醫(yī)保醫(yī)師制度建設(shè)是深化DRGs支付制度改革的重要一環(huán)DRGs支付制度是一種結(jié)合病癥類型確定支付金額的方式，國家對于深DRCs試點建設(shè)工作的重視程度非常高[5]。2020年國務(wù)院引發(fā)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，提出了DRGs支付制度改革的要求。DRGs已經(jīng)不是傳統(tǒng)的控費工具，而是包含了醫(yī)療管理的重要方法，深化DRGs支付制度改革對于實現(xiàn)“醫(yī)—?！肌逼胶馐株P(guān)鍵[6]。醫(yī)保局通過使用支付權(quán)對DRG管理進行了改革，這是我國首次實現(xiàn)醫(yī)療行為管理。與醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療結(jié)算，同時對核算行為進行有效監(jiān)管和考核非常重要。醫(yī)保支付費用受到醫(yī)師所開處方內(nèi)容影響，采用DRG付費方式的方法進行支付可能遇到醫(yī)療機構(gòu)對病人進行誤診的情況，針對這種情況，醫(yī)保機構(gòu)應(yīng)具備配套的監(jiān)管考核辦法。從一定程度上來講，醫(yī)保醫(yī)師制度的建設(shè)工作對于推動DRGs支付制度改革產(chǎn)生了重要影響，其能夠控制醫(yī)?；穑_?；鹗褂梅椒ǖ暮弦?guī)性[7]。對醫(yī)師醫(yī)保處方行為進行考核和評估，將績效考核制度作為評價醫(yī)師的重要因素能夠?qū)︶t(yī)師行為產(chǎn)生更多的約束，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。三、醫(yī)保醫(yī)師制度的建設(shè)具備政策基礎(chǔ)國務(wù)院于2012年制定了《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》(國發(fā)[2012]11號)，在改革方案中提到醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作完善的具體要求[8]。在改革的過程中，我國部分地區(qū)已經(jīng)將醫(yī)保醫(yī)師制度作為改革的重點，在相關(guān)政策文件支持下，我國很多城市相繼加入到醫(yī)保醫(yī)師改革路徑探究中。截止2021年底[9]，我國大部分省市都制定了醫(yī)保醫(yī)師管理政策，為制度的建立打下了基礎(chǔ)。各地在探究醫(yī)保醫(yī)師管理制度建設(shè)方面主要圍繞著積分制管理、協(xié)議化管理和醫(yī)保處方權(quán)管理等方面進行探究。這三種管理理念為管理工作的人推進打下了制度基礎(chǔ)。建立醫(yī)師行為懲罰制度也成為許多地區(qū)探究的主要方向，如果醫(yī)師的行為表現(xiàn)不符合規(guī)定要求，將按照其具體表現(xiàn)對其進行扣分，通過這種方式對其行為進行控制。結(jié)束語：總而言自，醫(yī)師醫(yī)保制度的建設(shè)非常關(guān)鍵，這是推動我國醫(yī)保制度完善的重要一環(huán)，目前我國在建立醫(yī)師醫(yī)保制度方面提出了許多政策，在這些政策的支持下醫(yī)師醫(yī)保制度的建設(shè)工作將會持續(xù)地推進下去。Reference[1]張素,王紅波,宮佳寧.基于價值的醫(yī)保支付概念演變、國外探索與中國框架[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2022,41(3):30-35.[2]胡祁,朱銘來.中國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保整合政策對商業(yè)健康保險發(fā)展的影響——基于PSM-DID方法的實證分析[J].財經(jīng)論叢（浙江財經(jīng)學(xué)院學(xué)報）,2021(12):50-60.[3]譚華偉,焦培峻,王彩云.高值醫(yī)用耗材醫(yī)保準(zhǔn)入與支付機制的國際經(jīng)驗與中國實踐[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2021,38(3):44-49.[4]柳鵬程,李燦,杜懌,等.中國醫(yī)保預(yù)算影響分析的研究范式[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2021,38(1):40-46.[5]陸云飛,水黎明.國際趨勢下的中國醫(yī)保支付改革方向與對策[J].中國醫(yī)院院長,2021(21):68-70.[6]海韻.黨的領(lǐng)導(dǎo)是中國醫(yī)保的顯著特色[J].中國醫(yī)療保險,2021(7):1-3.[7]海韻.合作備忘錄簽約儀式在渝舉行國家智慧醫(yī)保實驗室與《中國醫(yī)療保險》雜志社[J].中國醫(yī)療保險,2021(5):126-127.[8]《中國醫(yī)療保險》編輯部.以高質(zhì)量醫(yī)保宣傳工作助推醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展《中國醫(yī)療保險》雜志社召開2021年宣傳