腹膜透析的營養(yǎng)問題課件

腹膜透析的營養(yǎng)管理

營養(yǎng)不良嚴(yán)重影響PD生存和預(yù)后腹膜透析（PD）療效確切、簡便經(jīng)濟(jì)，花費更少，患者長期生存率與血液透析相當(dāng),首選腎臟替代治療營養(yǎng)不良是是影響PD患者生存質(zhì)量、導(dǎo)致死亡率升高的重要危險因素加強PD營養(yǎng)管理，提高患者生活質(zhì)量、改善預(yù)后主要內(nèi)容營養(yǎng)不良現(xiàn)狀和原因營養(yǎng)不良評估方法營養(yǎng)不良管理及改善策略美國的1項研究提示亞裔腹透患者更易發(fā)生營養(yǎng)不良

lowerAlblevels(<3.2g/L)

lowerarmmuscleareapercentileMorettiHD,.JRenNutr2000;10:85–92.199例PD隨訪（2001-2008）：PD患者蛋白質(zhì)能量消耗（PEW)非常普遍，且與死亡相關(guān)LeinigCE,etal.JournalofRenalNutrition,Vol21,No2(March),2011:pp176–183PEW(albumin<3.8g/dL);BMI<23kg/m2;musclemass(reductioninMAMC>10%)；蛋白攝入<0.8g/kg.d，能量攝入<25kcal/kg.d).

PEW（7.5%為1（輕度）；32%為2（中度）；44.5%為3-4（重度）.

SGA、albumin和PEW是與死亡風(fēng)險相關(guān)的營養(yǎng)不良標(biāo)志12171PD患者：隨訪1年Albumin(<3.0g/dL)與Alb（4.00-4.19g/dL)比較：全因死亡率和心血管死亡率升高3倍多；感染相關(guān)死亡率升高3.4倍。Mehrotraeta.AmJKidneyDis.2011;58(3):418-428營養(yǎng)不良增加死亡風(fēng)險感染心血管引起PD營養(yǎng)不良的主要原因蛋白質(zhì)攝入不足食欲減退惡心嘔吐高糖抑制食欲腹透液引起飽脹感容量負(fù)荷增加透析不充分胃腸道疾患代謝性酸中毒飲食營養(yǎng)不均衡蛋白質(zhì)丟失過多腹透液丟失（9-12g總蛋白和6-8g白蛋白）腹膜高轉(zhuǎn)運腹膜炎高胰島素血癥和胰島素抵抗全身微炎癥狀態(tài)代謝性酸中毒神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂互為因果蛋白質(zhì)-能量攝入不足及丟失增加，尿毒癥的異常代謝狀態(tài)使蛋白質(zhì)分解增加，使機體處于負(fù)氮平衡次要原因殘余腎功能進(jìn)行性下降并發(fā)癥：感染，糖尿病，腫瘤等社會經(jīng)濟(jì)狀態(tài)：無人照管，經(jīng)濟(jì)貧困等體能因素：較少活動精神心理因素：抑郁，孤獨等PD患者較HD惡心、厭食等胃腸道不適更突出，納差更顯著胃腸道癥狀：85%onPDreportedatleast1GIsymptom,51%onHD納差(53%PDvs.14%,HDP<0.001)白蛋白水平較低:(3.2g/dLPDvs.3.5g/dLHD,P<0.001)SALAMONETAL，JournalofRenalNutrition,2012:pp1-51Fouque,D.etal.KidneyInt.73,391–398(2008).引起PEW的主要原因PD營養(yǎng)狀況評估尚無單一指標(biāo)能準(zhǔn)確判斷PD營養(yǎng)狀態(tài)主張綜合評估由醫(yī)護(hù)人員定期進(jìn)行PD營養(yǎng)狀態(tài)評估營養(yǎng)狀況調(diào)查（一般狀況評估，膳食回顧、人體測量學(xué)等），了解患者的食欲、飲食習(xí)慣、營養(yǎng)狀態(tài)、社會心理、經(jīng)濟(jì)因素，以及近期是否出現(xiàn)體重降低、人體測量學(xué)指標(biāo)下降、肌肉消耗等每季度進(jìn)行定期1日和3日膳食回顧，有助于了解患者膳食結(jié)構(gòu)是否正確合理。及時發(fā)現(xiàn)患者是否存在PEW國際腎臟病營養(yǎng)和代謝協(xié)會（ISRNM）制定的PEW診斷標(biāo)準(zhǔn)低BMI會增加死亡風(fēng)險

1項大樣本PD研究（41,197)結(jié)果：低BMI者死亡風(fēng)險升高（17%-45%），超重和肥胖者死亡風(fēng)險較低，但轉(zhuǎn)血透者比例增加Snyderetal:KidneyInternational,2003，pp.1838–1844綜合評價骨骼肌消耗即肌肉含量丟失，與患者炎癥狀態(tài)和高死亡率相關(guān)。人體測量學(xué)可以測定肌肉含量，但不夠敏感、主觀性強，而且容易受水負(fù)荷影響?；颊吒啐g、食欲差、惡心嘔吐等胃腸道癥狀突出，消瘦，存在糖尿病、運動機能障礙、慢性感染、腫瘤等并發(fā)癥，SGA評分在1-2分，反復(fù)發(fā)生腹膜炎或其他感染，通常預(yù)示較差的營養(yǎng)狀態(tài)，其住院和死亡風(fēng)險較高，預(yù)后不佳。PD營養(yǎng)不良改善策略及實踐CHUNGetal.PeritonealDialysisInternational,Vol.27(2007),Supplement2以傳統(tǒng)和非傳統(tǒng)方式管理糾正PD的營養(yǎng)不良依然困難，需要采用綜合措施補充優(yōu)質(zhì)必需蛋白質(zhì)：口服蛋白粉等營養(yǎng)補劑6個月，可改善PD營養(yǎng)狀態(tài)RCT研究證實高蛋白營養(yǎng)補劑可提高PD患者的Alb(2.64±0.35--3.05±0.72)和nPNA，改善SGA，而不接受口服營養(yǎng)補劑者上述指標(biāo)均下降GONZáLEZ-ESPINOZAetal.PeritDialInt2005;25:173–180PD患者：每天口服水溶性膠原蛋白(Proteinex)

15g，每周105g.1年后albumin

顯著升高（3.49to3.52,p<.035),

對照組則降低（3.35to3.19,p<0.014),MorettiMD,etal.JournalofRenalNutrition,Vol19,No4(July),2009:pp298–303牛奶中特殊成分酪蛋白（Casein）具有較高生物效價,能提高蛋白質(zhì)合成，降低尿素產(chǎn)物DeutzNEP，etal.JNutr1998;128:2435–45.口服營養(yǎng)補劑可以提高PD營養(yǎng)狀況，應(yīng)鼓勵患者服用

Han,S.?H.&Han,D.?S.Nat.Rev.Nephrol.8,163–175(2012);食物提供充足熱量PD的熱量來源于兩方面從腹透液中吸收了大量的糖，約占每日總熱量的20%從三餐飲食中獲取的熱量，約占每日總熱量80%如一位體重50公斤的病人，每日需要熱量是1750～1900千卡，應(yīng)從食物中攝取熱卡約1500千卡提供熱能的食物種類：脂類占總熱量30%（飽和脂肪酸<10%），碳水化合物占25-40%，血脂高者適當(dāng)減少脂肪的攝入肥胖患者應(yīng)控制熱量攝入，粗纖維20-25g/d2年隨訪研究（納入960例）：提高腹透肌酐清除率(pCrCl)和尿素清除率(Kt/V)，并不能提高生存率PANIAGUAR,etal.JAmSocNephrol13:1307–1320,20pKt/V：control（<1.74);treated（>1.94）生存率相似:contol.1-yrsurvivalof85.5%,and2-yrsurvivalof68.3%

treated.1-yrsurvivalof83.9%，anda2-yrsurvivalof69.3%PD+HD可改善厭食等癥狀，提高Alb對腹膜功能下降，毒素清除不足，惡心厭食明顯，容量負(fù)荷過重，單純PD難以保持水電解質(zhì)平衡者，每5-6天行HD1次，治療6個月患者厭食、貧血、不安腿、水腫等癥狀明顯改善，血Alb升高（3.5g/dLfrom3.3g/dL(p<0.05atmonth6).PDtechniquesurvival(:PD技術(shù)存活率提高（81.6±36.5monthswithPDalone;withPD+HD:100.8±48.5months,p<0.02)PD+HD的花費更低（$3346forCAPD,US$2833forHD,US$2769-每周5天PD+1次HDKawanishiH，etal.PeritDialInt2007;27(S2):S126–S129糾正代謝性酸中毒（acidosis）糾正酸中毒(pH7.44),使蛋白質(zhì)代謝傾向于正氮平衡。

MehrotraR,etal.AmJClinNutr2009;90:1532–40.通過補充碳酸氫鈉糾正酸中毒，使HCO3在22-28mmol/L,可改善Alb和營養(yǎng)指數(shù)CNI=compositenutritionalindex.KangetalPeritDialInt2003;23(S2):S58–S64糾正酸中毒可使通過泛素-蛋白酶體途徑的支鏈氨基酸分解率降低，使?fàn)I養(yǎng)狀態(tài)改善，炎癥因子水平降低Pickeringetal:KidneyInternational,Vol.61(2002),pp.1286–1292含1.1%多種氨基酸（AA)腹透液每升AA1.1%腹透液包含9種必需氨基酸，6種非必需氨基酸，40mmol/L乳酸鹽，以及鈉、鈣、鎂等離子(Nutrineal;BaxterBV,Utrecht,TheNetherlands).腹透液留腹4-6h內(nèi)，約80%氨基酸（18g/2L）被吸收,超濾及溶質(zhì)清除作用相當(dāng)于1.36%含糖溶液研究顯示可促進(jìn)患者正氮平衡、提高生化和人體測量學(xué)指標(biāo)包括LBM、握力、nPNA等，促進(jìn)肌肉蛋白合成、并提高IGF-1水平但1項隨訪3年的研究顯示氨基酸腹透液與常規(guī)腹透液比較，患者的生存和腹膜炎發(fā)生率沒有差異臨床研究顯示能改善PD營養(yǎng)狀態(tài)藥物干預(yù)治療生長激素如重組人生長激素（humangrowthhormone.rhGH)、IGF-1、雄性激素具有促進(jìn)蛋白質(zhì)合成、抑制蛋白質(zhì)分解和很強的促進(jìn)骨骼肌發(fā)育作用可明顯提高Alb和LBM,但其長期療效和風(fēng)險仍需明確食欲促進(jìn)劑如Ghrelin可改善飲食熱量攝入，但觀察例數(shù)較少口服醋酸甲地孕酮（Megestrolacetate）160mg/d，可增進(jìn)