肱骨外科頸骨折專家講座

肱骨近端骨折肱骨外科頸骨折專家講座第1頁一.局部解剖1.骨骼前面觀后面觀肱骨外科頸骨折專家講座第2頁2.肌肉前面觀肱骨外科頸骨折專家講座第3頁后面觀肱骨外科頸骨折專家講座第4頁上面觀肱骨外科頸骨折專家講座第5頁名稱起點(diǎn)止點(diǎn)神經(jīng)支配三角肌鎖骨外側(cè)端、肩峰、肩胛岡外側(cè)肱骨體三角肌粗隆腋神經(jīng)喙肱肌肩胛骨喙突肱骨體中部內(nèi)側(cè)肌皮神經(jīng)岡上肌岡上窩肱骨大結(jié)節(jié)上部肩胛上神經(jīng)岡下肌岡下窩肱骨大結(jié)節(jié)中部肩胛上神經(jīng)肩胛下肌肩胛下角肱骨小結(jié)節(jié)肩胛下神經(jīng)小圓肌肩胛骨外側(cè)緣肱骨大結(jié)節(jié)下部腋神經(jīng)大圓肌肩胛骨外側(cè)緣肱骨小結(jié)節(jié)肩胛下神經(jīng)肱骨外科頸骨折專家講座第6頁3.神經(jīng)、血管肱骨外科頸骨折專家講座第7頁肱骨外科頸骨折專家講座第8頁二.骨折分類1934年Codman描述了肱骨近端4個解剖部分，即以骺線為基礎(chǔ)，將肱骨近端分為肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)和干骺端4個解剖部分，將骨折塊分為一、二、三、四部分骨折。4個解剖部分之間，假如骨折塊分離超出1cm或者成角大于45度，均稱為移位骨折。假如兩部分之間發(fā)生移位，即稱為兩部分骨折，三個部分或四個部分之間發(fā)生移位即稱為三部分或四部分骨折。任何達(dá)不到此標(biāo)準(zhǔn)骨折，即使是粉碎性骨折也被稱為一部分骨折。肱骨外科頸骨折專家講座第9頁1.Neer肱骨近端骨折分型：

Neer（1970年）在codman四部分骨折塊分類基礎(chǔ)上提出Neer分類。Neer分類法骨折移位標(biāo)準(zhǔn)：相鄰骨折塊移位大于1cm，成角大于45度。1.一部分骨折：包含無移位和輕度移位骨折，無移位和輕度移位骨折占肱骨近端骨折85%左右，又常見于60歲以上老年人。因骨折塊有軟組織相連，骨折穩(wěn)定，常采取非手術(shù)治療，前臂三角巾懸吊或石膏托懸吊治療即可。

肱骨外科頸骨折專家講座第10頁2.二部分骨折：指肱骨近端四部分中，某一部分移位，臨床常見外科頸骨折和大結(jié)節(jié)撕脫骨折，小結(jié)節(jié)骨折和單純解剖頸骨折少見。1）大結(jié)節(jié)骨折：骨折后主要因為岡上肌牽拉，可出現(xiàn)大結(jié)節(jié)向上、向后移位，骨折后往往合并肩袖肌腱或肩袖間隙撕裂。2）外科頸骨折：發(fā)生于肱骨干骺端、大結(jié)節(jié)與小結(jié)節(jié)基底部。3）解剖頸骨折：此骨折因為肱骨頭血運(yùn)破壞，造成骨折愈合困難，肱骨頭壞死率高。4）小結(jié)節(jié)骨折：多數(shù)與外科頸骨折同時發(fā)生。肱骨外科頸骨折專家講座第11頁3.三部分骨折：三個主要結(jié)構(gòu)骨折和移位，常見外科頸骨折合并大結(jié)節(jié)骨折并移位，肱骨頭可因肩胛下肌牽拉而有內(nèi)旋移位。三部分骨折時，肱骨頭仍保留有很好血運(yùn)，故主張行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。4.四部分骨折：四個解剖部位都有骨折和移位，是肱骨近端骨折中最嚴(yán)重一個。肱骨頭解剖頸骨折使肱骨頭血供系統(tǒng)破壞，肱骨頭壞死率高。60歲以上老年人行人工肱骨頭置換術(shù)是手術(shù)適應(yīng)征。肱骨外科頸骨折專家講座第12頁5.骨折脫位：嚴(yán)重暴力時，肱骨近端骨折能夠合并肱骨頭脫位，脫位方向依暴力性質(zhì)和方向而定，能夠出現(xiàn)前后上下甚至胸腔內(nèi)脫位。臨床上二部分骨折合并脫位常見，如肱骨大結(jié)節(jié)骨折并脫位。6.肱骨頭劈裂骨折：嚴(yán)重暴力時，除引發(fā)肱骨近端骨折、移位和肱骨頭脫位外，還可造成肱骨頭骨折和肩盂關(guān)節(jié)面塌陷。肱骨頭關(guān)節(jié)面塌陷骨折假如到達(dá)或超出關(guān)節(jié)面40%，應(yīng)考慮置換術(shù)。肱骨外科頸骨折專家講座第13頁肱骨外科頸骨折專家講座第14頁三.肱骨外科頸骨折1.手術(shù)入路：肩關(guān)節(jié)前側(cè)入路皮膚切口：起自喙突，沿三角肌胸大肌間溝做一長約10-15cm弧形切口。經(jīng)前部皮膚切口幾乎與皮紋相垂直。神經(jīng)界面：位于三角肌與胸大肌之間，前者由腋神經(jīng)支配，后者由胸內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)支配。淺層分離：辨明行于間溝內(nèi)頭靜脈，將其向一邊牽開。深層分離：需要將肱二頭肌短頭和喙肱肌移向內(nèi)側(cè)。普通情況下只需要將上述兩肌表面筋膜切開，分離出肌腱，牽向內(nèi)側(cè)即可。肱骨外科頸骨折專家講座第15頁肱骨外科頸骨折專家講座第16頁2.手術(shù)注意事項：手術(shù)入路選擇三角肌胸大肌間隙。頭靜脈可在近端暴露并保護(hù)其外側(cè)組織連接。切開頭靜脈內(nèi)側(cè)筋膜，上肢輕度外展，鈍性分開三角肌下滑囊、骨折端周圍軟組織及血腫，可觸及骨折端及肱骨頭。去除血腫后，內(nèi)外旋上臂明確肱二頭肌長頭及大小結(jié)節(jié)位置。在骨干部遠(yuǎn)折端，尤其是粉碎性骨折，需部分切開三角肌及胸大肌止點(diǎn)，方便于骨折復(fù)位或肱骨干外側(cè)上接骨板。接骨板位于肱二頭肌長頭肌和旋肱前動脈外側(cè)升支背外側(cè)。隨時記住該血管位置，防止結(jié)扎或破壞，防止損傷腋神經(jīng)。肱骨外科頸骨折專家講座第17頁肱骨外科頸骨折專家講座第18頁3.病例分析患者楊某，男，67歲，因摔傷致左肩部疼痛活動不利7天，門診以左肱骨外科頸骨折并大結(jié)節(jié)撕脫骨折收入院。肱骨外科頸骨折專家講座第19頁四.大結(jié)節(jié)骨折1.手術(shù)入路：取肩關(guān)節(jié)外側(cè)入路。皮膚切口：自肩峰頂端向下，在肩關(guān)節(jié)外側(cè)，做5cm長縱行切口。神經(jīng)界面：外側(cè)入路需要分離三角肌，不存在神經(jīng)界面。淺層分離：沿三角肌方向，自肩峰向下分離5cm（腋神經(jīng)在此經(jīng)過三角肌）。深層分離：劈開三角肌，顯露深面三角肌下囊?？v行切開三角肌下囊，其深層即為肱骨大結(jié)節(jié)和岡上肌止點(diǎn)。肱骨外科頸骨折專家講座第20頁肩鎖關(guān)節(jié)大結(jié)節(jié)腋神經(jīng)肱