孕期安全用藥專題宣講

孕期安全用藥孕期安全用藥專題宣講第1頁孕期用藥問題化學(xué)合成藥品不停增加，有已發(fā)覺有致畸作用。孕期用藥情況普遍存在。孕期中藥應(yīng)用也存在隱患。孕期安全用藥專題宣講第2頁孕期用藥問題伴隨優(yōu)生醫(yī)學(xué)發(fā)展，藥品對胎兒危害越來越受到重視。60年代初，反應(yīng)停廣泛應(yīng)用，造成較多畸形兒出生，其它藥品致畸也有報(bào)道。所以，人們對孕期用藥產(chǎn)生恐懼，甚至患病需用藥品進(jìn)行治療時(shí)亦不愿用藥，以致病情加重，對母兒產(chǎn)生危害。人們對孕期用藥經(jīng)歷了完全不知到盲目恐慌，再到今天理性認(rèn)識階段。孕期安全用藥專題宣講第3頁妊娠期藥品FDA分級孕期安全用藥專題宣講第4頁孕期藥品風(fēng)險(xiǎn)背景風(fēng)險(xiǎn)：全部妊娠都含有與藥品暴露無關(guān)出生缺點(diǎn)和流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。胎兒風(fēng)險(xiǎn)：藥品在背景風(fēng)險(xiǎn)之上可能潛在增加胎兒發(fā)育異常風(fēng)險(xiǎn)。孕期安全用藥專題宣講第5頁影響胎兒發(fā)育原因生理性：遺傳潛力、母親原因、營養(yǎng)、應(yīng)激病理性：先天性疾病、母親疾病、胎兒疾病、早產(chǎn)、產(chǎn)時(shí)合并癥醫(yī)源性：輔助生殖、營養(yǎng)補(bǔ)充、藥品、產(chǎn)前診療、引產(chǎn)、分娩情況孕期安全用藥專題宣講第6頁胎盤與藥品轉(zhuǎn)運(yùn)孕28周后幾乎全部藥品均能經(jīng)過胎盤，胎盤對藥品轉(zhuǎn)運(yùn)受藥品理化性質(zhì)影響，如分子量小、脂溶性高、血漿蛋白結(jié)合率低、非極性藥品輕易經(jīng)過。孕期安全用藥專題宣講第7頁藥品與胚胎敏感性胚胎各器官對不一樣藥品毒性反應(yīng)也不相同，并非接收致畸原因胚胎均出現(xiàn)畸形，這與胚胎對藥品敏感性相關(guān)。沒有任何一個(gè)藥品對胎兒是絕對安全，只有藥品對母親益處大于對胎兒危險(xiǎn)時(shí)才考慮在孕期用藥。若有可能，孕早期應(yīng)防止使用任何藥品。孕期安全用藥專題宣講第8頁孕期與畸形關(guān)系第1-2周是胚卵分裂增殖期，代償力強(qiáng)胚胎能夠正常發(fā)育，代償力差胚卵死亡，發(fā)生流產(chǎn)。第3-8周是器官形成時(shí)期，也是“致畸高度敏感期”（各系統(tǒng)敏感性有差異）；第9周到出生是功效發(fā)育時(shí)期，對畸形發(fā)生不敏感，神經(jīng)系統(tǒng)和外生殖器仍敏感，引發(fā)行為或機(jī)能異常，發(fā)育遲緩。孕期安全用藥專題宣講第9頁胎兒對致畸物反應(yīng)死亡或正常

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胎兒期（月）胚胎期（周）卵裂期中樞神經(jīng)系統(tǒng)下肢下肢心臟上肢眼耳唇面部上顎牙外生殖器高敏感區(qū)主要結(jié)構(gòu)異常較低敏感期功效或/和較小結(jié)構(gòu)異常

孕期安全用藥專題宣講第10頁各器官受影響關(guān)鍵時(shí)期神經(jīng)組織：受精后15-25日，但藥品對于神經(jīng)功效發(fā)育影響，貫通著在整個(gè)懷孕周期。心臟：20-40日眼：24-39日肢體：24-46日外生殖器：36-55日孕期安全用藥專題宣講第11頁藥品對胚胎影響藥品本身性質(zhì)藥品劑量、用藥時(shí)間、用藥路徑胎兒對藥品敏感性關(guān)鍵是用藥時(shí)胎齡。沒有一個(gè)藥品是絕對安全，不一樣階段都不一樣。孕期安全用藥專題宣講第12頁常見孕婦禁用藥品氨甲蝶呤、環(huán)磷酰胺雄激素、己烯雌酚、他莫昔芬、丹那唑維甲酸、異維A酸華法林、白消安、放射性碘丙戊酸、苯妥英卡那霉素、鏈霉素四環(huán)素、鎮(zhèn)靜劑、ACEI類他巴唑（甲亢患者早孕期用PTU、中晚期他巴唑替換PTU）孕期安全用藥專題宣講第13頁禁用異維A酸國外嚴(yán)格控制異維A酸。藥瓶有醒目標(biāo)警告語，用藥登記制度。強(qiáng)調(diào)停藥一個(gè)月以上，才能懷孕。用藥時(shí)雙重避孕。在我們國家里，一些化裝品里包含這些藥，長久涂抹，經(jīng)過吸收，也有影響。含有異維A酸藥品：保膚靈、泰爾絲、異曲替酯、順式維甲酸、羅可坦等。孕期安全用藥專題宣講第14頁禁用異維A酸異維A酸：適合用于重度痤瘡，尤其用于結(jié)節(jié)囊腫型痤瘡，亦可用于毛發(fā)紅糠疹等疾病，口服或外用。任何劑量都有明確致畸性，引發(fā)畸性和發(fā)育異常，如腦積水，小頭，心臟等畸性，智力低下及學(xué)習(xí)困難等。流產(chǎn)率高達(dá)50%。孕期安全用藥專題宣講第15頁癲癇患者孕期用藥有癲癇患者孕期需用藥。傳統(tǒng)AEDs：丙戊酸、卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英鈉等，臍帶血中濃度與母體血藥濃度相近，對胎兒都有致畸作用（屬D類）服用含有拮抗葉酸作用AEDs孕婦，在孕前和孕早期要補(bǔ)充葉酸，劑量比非癲癇者高，提議4mg/d。孕期安全用藥專題宣講第16頁癲癇患者孕期用藥使用AEDs應(yīng)盡可能采取單藥治療，將劑量調(diào)整為控制癲癇發(fā)作最小劑量。

如丙戊酸，因其致畸與劑量相關(guān)，日劑量＜1.0g，分3-4次/d服藥為宜。含有神經(jīng)管缺點(diǎn)家族史患者，盡可能防止丙戊酸和卡馬西平。先天性心臟病家族史者，應(yīng)防止使用苯妥英等藥品。孕期安全用藥專題宣講第17頁癲癇患者孕期用藥孕前6個(gè)月盡可能改用能有效控制發(fā)作、致畸性又相對小AEDs，如拉莫三嗪。2年內(nèi)無癲癇發(fā)作，神經(jīng)系統(tǒng)和腦電圖檢驗(yàn)正常，在孕前6個(gè)月逐步停用AEDs。若已妊娠，則不宜立刻停藥或換藥以防止癲癇發(fā)作。孕期安全用藥專題宣講第18頁抗抑郁藥品孕期應(yīng)用選擇性5羥色胺再吸收抑制劑（SSRIs）：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林。有報(bào)道稱早孕期服用帕羅西汀，胎兒房缺和室缺風(fēng)險(xiǎn)增加1.5-2.0倍。所以孕婦和備孕者應(yīng)防止使用帕羅西汀，早孕期使用者應(yīng)加強(qiáng)胎兒心臟檢驗(yàn)。孕期安全用藥專題宣講第19頁抗抑郁藥品孕期應(yīng)用三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）：新生兒表現(xiàn)為出汗或呼吸困難，驚厥，肌張力過高，震顫等戒斷樣反應(yīng)，致畸風(fēng)險(xiǎn)率卻未見顯著增高。其它抗抑郁藥：丁氨苯丙酮、度洛西汀、米氮平、奈法唑酮、文拉法辛。服用丁氨苯丙酮者，自然流產(chǎn)率可能增加，但致畸率不增加。孕期安全用藥專題宣講第20頁抑酸制劑孕期應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（PPI），代表藥品：奧美拉唑、蘭索拉唑。廣泛用于消化性潰瘍、返流性食管炎、艾卓氏綜合征。年國外臨床觀察證實(shí)，在孕期前三個(gè)月服用，與主要出生缺點(diǎn)無相關(guān)性，能夠應(yīng)用。孕期安全用藥專題宣講第21頁止吐藥孕期應(yīng)用國外大樣本報(bào)道：胃復(fù)安、昂丹司瓊等藥品并未增加自然流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、出生缺點(diǎn)、早產(chǎn)、低出生體重等風(fēng)險(xiǎn)。國內(nèi)179例臨床觀察發(fā)覺昂丹司瓊不增加畸形率，但尿道下裂幾率輕微增加。其它5-羥色胺受體拮抗劑（多拉司瓊、格拉司瓊、托烷司瓊等）尚缺乏孕期應(yīng)用證據(jù)。孕期安全用藥專題宣講第22頁降壓藥孕期應(yīng)用ACEI（血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)化酶抑制劑）在備孕期和早孕期致畸作用不確定，中晚期易造成胎兒腎臟血流灌注降低，嚴(yán)重有羊水過少，影響胎肺發(fā)育，孕婦應(yīng)禁用。和其它降壓藥相比，它畸型率稍有增加。孕期安全用藥專題宣講第23頁降壓藥孕期應(yīng)用高血壓病人本身畸型率就是高，并不都是藥品所造成。其它種類降壓藥如鈣離子拮抗劑(比如心痛定），有引發(fā)子宮血流降低可能。孕期安全用藥專題宣講第24頁氨基水楊酸制劑孕期應(yīng)用孕期及哺乳期使用風(fēng)險(xiǎn)較低，可用于炎癥性腸病。病變局限在遠(yuǎn)端結(jié)腸孕期女性，可考慮灌腸或栓劑局部治療。大多數(shù)氨基水楊酸制劑屬于FDA中B級，奧沙拉嗪及安薩科屬于C級。柳氮磺吡啶和美沙拉嗪可分泌入乳汁，但量極少。孕期安全用藥專題宣講第25頁糖皮質(zhì)激素孕期應(yīng)用潑尼松在妊娠期屬于FDAC級，適合用于疾病復(fù)發(fā)治療。地塞米松用于早產(chǎn)或胎膜早破促胎肺成熟治療。動物試驗(yàn)結(jié)果提醒：糖皮質(zhì)激素含有致畸作用。妊娠前（4周）和早孕期（12周內(nèi)）應(yīng)用，胎兒唇腭裂風(fēng)險(xiǎn)輕微增加。孕期安全用藥專題宣講第26頁糖皮質(zhì)激素孕期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素嬰兒唇腭裂風(fēng)險(xiǎn)為1.7倍，但嚴(yán)重畸形風(fēng)險(xiǎn)并不高。孕早期應(yīng)盡可能防止使用，必要時(shí)則用最小有效劑量，而且應(yīng)在最短時(shí)間內(nèi)應(yīng)用。孕期安全用藥專題宣講第27頁免疫抑制劑孕期應(yīng)用硫唑嘌呤（AZA）妊娠期間應(yīng)用安全性方面結(jié)論不一致，存在爭議，屬于FDAD級?？赏高^胎盤，早期胎肝缺乏經(jīng)AZA轉(zhuǎn)化為巰嘌呤（6-MP）酶，這可能限制了在胎兒器官發(fā)育關(guān)鍵時(shí)期藥品毒性暴露，所以AZA對胎兒毒性尚不明確。孕期安全用藥專題宣講第28頁免疫抑制劑孕期應(yīng)用長久隨訪發(fā)覺，孕期使用硫唑嘌呤并不影響孩子發(fā)育及免疫功效，但孕早期使用AZA，房室間隔缺損發(fā)生率增加3倍，早產(chǎn)、低出生體重兒和小于胎齡兒更常見。孕期安全用藥專題宣講第29頁免疫抑制劑孕期應(yīng)用環(huán)孢素屬于FDAC級。不會引發(fā)新生兒先天畸形，或極難確定妊娠風(fēng)險(xiǎn)是由藥品本身還是母體疾病所致。妊娠期使用環(huán)孢素應(yīng)有一定限制，因?yàn)榭赡茉黾釉绠a(chǎn)和低出生體重風(fēng)險(xiǎn)。高血壓、先兆子癇、妊娠期糖尿病等合并癥風(fēng)險(xiǎn)也對應(yīng)增加。孕期安全用藥專題宣講第30頁禁用甲氨蝶呤孕期和哺乳期禁用甲氨蝶呤，用藥期間應(yīng)嚴(yán)格避孕。MTX在組織中存留時(shí)間較長，所以停藥后最少6個(gè)月再備孕。全部抗腫瘤藥品孕期都是禁用。孕期安全用藥專題宣講第31頁禁用沙利度胺上世紀(jì)50年代上市，名為“反應(yīng)?！保鳛殒?zhèn)靜催眠藥曾一度取代巴比妥類藥品用于妊娠止吐，但很快發(fā)覺可致嬰兒海豹肢畸形。孕期安全用藥專題宣講第32頁對孕婦相對安全抗生素β-內(nèi)酰胺類：

阿莫西林：1-1.3小時(shí)，妊娠分級B級

青霉素：0.5小時(shí)，妊娠分級B級

氨芐西林：1-1.3小時(shí)，妊娠分級B級

頭孢拉定：1小時(shí)，妊娠分級B級

頭孢呋辛（口服劑型）：1.2小時(shí)，妊娠分級B級

頭孢克洛：0.6-0.9小時(shí)，妊娠分級B級

頭孢曲松：6-8小時(shí)，妊娠分級B級孕期安全用藥專題宣講第33頁對孕婦相對安全抗生素頭孢哌酮舒巴坦：1.7/1小時(shí)，妊娠分級B級

美羅培南：約1小時(shí)，妊娠分級B級

氨曲南：1.5-2小時(shí)，妊娠分級B級大環(huán)內(nèi)酯類：

阿奇霉素：約36小時(shí)，妊娠分級B級（以上半衰期均針對肝腎功效正常者而言）孕期安全用藥專題宣講第34頁對孕婦不安全抗生素亞胺培南西司他?。篊級喹諾酮類

這類藥品對孕婦均不安全，對骨和軟骨親和力較強(qiáng)，易引發(fā)兒童關(guān)節(jié)炎，勿應(yīng)用。氨基糖苷類（鏈霉素、慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素、依替米星等）

這類藥品大都屬于C-D級，對孕婦均不安全孕期安全用藥專題宣講第35頁對孕婦不安全抗生素四環(huán)素類（四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素等）

對孕婦均不安全糖肽類（萬古霉素、替考拉寧等）

萬古霉素C級，替考拉寧未分級，但普通認(rèn)為除非危及生命不然不應(yīng)用三唑類（氟康唑、伏立康唑等）

C-D級，不安全。孕期安全用藥專題宣講第36頁對孕婦不安全抗生素炎癥性腸病治療中最常見抗生素是甲硝唑和喹諾酮類藥品。甲硝唑是一個(gè)低風(fēng)險(xiǎn)孕期用藥，但孕早期不提議使用。孕期安全用藥專題宣講第37頁糖皮質(zhì)激素促肺治療提議孕32周前PPROM（胎膜早破）采取單療程促肺。32-34周間PROM孕婦，單療程促肺益處不必定，但推薦使用。孕周＜33周，未來一周可能分娩孕婦，距上次促肺時(shí)間大于兩周者，可再進(jìn)行一療程促肺。不提議兩個(gè)以上療程促肺。孕期安全用藥專題宣講第38頁宮縮抑制劑孕期應(yīng)用宮縮抑制劑為產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素治療贏得時(shí)間。能使孕周延長2-7天，完成促肺成熟和宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，但并不降低早產(chǎn)率。全部宮縮抑制劑都有不一樣程度副作用而不宜長久應(yīng)用。慣用宮縮抑制劑包含：硫酸鎂、β腎上腺素能受體激動劑、吲哚美辛、硝苯地平和縮宮素拮抗劑等。孕期安全用藥專題宣講第39頁宮縮抑制劑孕期應(yīng)用使用宮縮抑制劑抑制宮縮48小時(shí)并完成糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟后，連續(xù)使用宮縮抑制劑并不會改進(jìn)新生兒預(yù)后，反而會增加母體不良反應(yīng)發(fā)生幾率。宮縮抑制劑使用48小時(shí)后，不提議繼續(xù)維持使用。孕期安全用藥專題宣講第40頁宮縮抑制劑應(yīng)用評價(jià)存在不一樣副作用多數(shù)未獲FDA同意缺乏理想“一線”宮縮抑制劑長久維持治療沒有額外益處好處：延長妊娠時(shí)間孕期安全用藥專題宣講第41頁性激素類孕期應(yīng)用口服避孕藥可使女嬰生殖器男性化，孕期禁用。孕酮在5ng/ml以下表示胚胎無活性，無保胎意義；

在5-20ng/ml之間提議觀察；在20-25ng/ml之間，能夠用黃體酮保胎；大于25ng/ml不用保胎。安宮黃體酮及炔諾酮為人工合成孕激素，有弱致畸作用，孕期禁用。雄激素可致女嬰外生殖器男性化，孕期禁用。孕期安全用藥專題宣講第42頁激素類孕期應(yīng)用達(dá)那唑、乙烯雌酚，均不宜孕婦使用。年國外研究證實(shí)非甾體雌激素已烯雌酚宮內(nèi)暴露以后，女嬰成年時(shí)有陰道透明細(xì)胞癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)報(bào)道上百例使用毓婷后懷孕患者，未見胎兒畸形發(fā)生率增加。孕期安全用藥專題宣講第43頁孕期感冒藥風(fēng)險(xiǎn)孕期延長：如阿司匹林、布洛芬、雙氯芬酸致畸：如阿司匹林、苯海拉明、金剛烷胺禁用：吲哚美辛、阿司匹林、雙氯芬酸、布洛芬、可待因、右美沙芬（妊娠期前３月）、金剛烷胺慎用：氨溴索、對乙酰氨基酚、偽麻黃堿、苯海拉明、氯苯那敏、特非那定注意一些復(fù)方制劑！孕期安全用藥專題宣講第44頁孕期能否預(yù)防接種？大多數(shù)疫苗屬于FDAC類。標(biāo)準(zhǔn)上，非特殊情況孕期不進(jìn)行任何預(yù)防接種。但普通情況下，孕期間注射了疫苗，不作為終止妊娠指征。孕期安全用藥專題宣講第45頁中藥孕期應(yīng)用中藥應(yīng)用過程中要慎重考慮，有禁忌和慎用之分。妊娠期方藥應(yīng)固護(hù)胎元。凡辛散耗氣、散氣、大辛大熱、滑利、祛瘀、破血、峻下、有毒藥品都應(yīng)慎用或禁用。孕期安全用藥專題宣講第46頁中藥孕期應(yīng)用古代名醫(yī)徐之才、巢元方有“胎前三禁”之說，即禁發(fā)汗、禁攻下、禁利小便。因?yàn)檫^汗會亡陽傷氣，過下則亡陰傷血，過利小便則損傷津液。病情需要情況下，一些慎用藥在嚴(yán)格掌握劑量和療程情況下用，“衰其大半而止”，以免動胎、傷胎。孕期安全用藥專題宣講第47頁常見安胎中藥保胎中藥以健脾補(bǔ)腎，清熱養(yǎng)血為主。桑寄生、杜仲、續(xù)斷、菟絲子是慣用補(bǔ)腎安胎藥。白術(shù)是健脾安胎主要藥品。黃芩味苦性寒，清熱安胎，與白術(shù)配伍有“安胎圣藥”之稱。苧麻根甘寒，清熱止血安胎，且能通便，胎熱便結(jié)者尤宜，用量在15g-30g之間。孕期安全用藥專題宣講第48頁孕期禁用中藥紅花、枳實(shí)、蒲黃、麝香、當(dāng)歸等，含有興奮子宮作用，易造成宮內(nèi)胎兒缺血缺氧，致使胎兒發(fā)育不良和畸形，甚至引發(fā)流產(chǎn)、早產(chǎn)和死胎；大黃、芒硝、大戟、商陸、巴豆、芫花、牽牛子、甘遂等中草藥，可經(jīng)過刺激腸道，反射性引發(fā)子宮強(qiáng)烈收縮，造成流產(chǎn)、早產(chǎn)。孕期安全用藥專題宣講第49頁孕期禁用中藥斑蝥、生南星、附子、烏頭、一枝蒿、川椒、蜈蚣、甘遂、芫花、朱砂、雄黃、大戟、商陸、巴豆等，含有一定毒性，其所含各種生物堿及化學(xué)成份十分復(fù)雜，有可直接或間接影響胎兒生長發(fā)育。尤其是懷孕最初3個(gè)月內(nèi)。雄黃有明確致畸作用，是孕期絕對禁忌。孕期安全用藥專題宣講第50頁孕期禁用中藥朱砂含有可滲性汞鹽(即水銀)，可在孕婦體內(nèi)蓄積，造成新生兒小頭畸形、耳聾、斜視、智力低下。另外，許多有毒副作用中草藥，常以配方形式出現(xiàn)在中成藥之中。所以對含上述中草藥中成藥須警覺，對注明有孕婦禁用、慎用中成藥，應(yīng)防止服用。孕期安全用藥專題宣講第51頁孕期慎用進(jìn)補(bǔ)中藥孕婦吃補(bǔ)藥是一個(gè)不可取做法。對于一個(gè)不缺乏營養(yǎng)人補(bǔ)得太過，會影響孕婦正常飲食攝取和吸收。濫服人參、桂圓、黃芪等甘溫補(bǔ)品，極易助火，動胎動血，對有陰虛內(nèi)熱孕婦來說，無異于火上加油，火盛則灼傷阻血，血熱則妄行，上下氣機(jī)失調(diào)，則很可能造成漏紅、小腹墜脹等先兆流產(chǎn)或早產(chǎn)。孕期安全用藥專題宣講第52頁孕期安全用藥專題宣講第53頁各系統(tǒng)西藥孕期應(yīng)用孕期安全用藥專題宣講第54頁常見藥品孕期應(yīng)用孕期安全用藥專題宣講第55頁常見藥品孕期應(yīng)用孕期安全用藥專題宣講第56頁常見藥品孕期應(yīng)用孕期安全用藥專題宣講