ERAS在老年病人的應(yīng)用與實(shí)踐

ERAS在老年病人的應(yīng)用與實(shí)踐第1頁(yè)/共56頁(yè)隨著我國(guó)人均壽命的不斷延長(zhǎng)，接受手術(shù)的老年患者數(shù)量不斷增加，老年患者往往合并心腦腎等多種內(nèi)科疾病，給手術(shù)和麻醉及術(shù)后恢復(fù)帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)。對(duì)一套具有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的ERAS方案的需求日益增加，這一切還有待于外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士等整個(gè)團(tuán)隊(duì)共同協(xié)作和努力。

第2頁(yè)/共56頁(yè)ERAS——一個(gè)嶄新的理念ERAS

standsfor

Enhanced

Recovery

After

Surgery采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)術(shù)后快速康復(fù)第3頁(yè)/共56頁(yè)丹麥HKehlet教授與1997年提出ERAS概念丹麥哥本哈根大學(xué)HenrikKehlet教授與1997年提出ERAS概念，其本人被譽(yù)為“快速康復(fù)外科”之父。HenrikKehlet教授BrJAnaesth1997;78:606-17.第4頁(yè)/共56頁(yè)ERAS理念是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法以減少手術(shù)及其他治療處理措施所引起的應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復(fù)

AnnSurg,2002,236:643-648第5頁(yè)/共56頁(yè)ERAS方案中麻醉醫(yī)師發(fā)揮著關(guān)鍵作用[5,6]，這歸功于其具有對(duì)麻醉、鎮(zhèn)痛、器官損害的病理生理學(xué)、呼吸道管理、液體管理和其他支持治療的專(zhuān)業(yè)知識(shí)[7]，參與患者術(shù)后管理，早期發(fā)現(xiàn)器官功能障礙，對(duì)患者早期恢復(fù)能起到很大的作用第6頁(yè)/共56頁(yè)ERAS能為我們帶來(lái)什么？第7頁(yè)/共56頁(yè)ERAS：縮短患者住院時(shí)間ERAS可縮短住院時(shí)間2.5天ClinicalNutrition29(2010)434–440注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項(xiàng)目的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。第8頁(yè)/共56頁(yè)ERAS：降低患者并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)ERAS可降低并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)達(dá)47%之多！ClinicalNutrition29(2010)434–440注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項(xiàng)目的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。第9頁(yè)/共56頁(yè)ERAS：降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn)ERAS可降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn)20%ClinicalNutrition29(2010)434–440注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項(xiàng)目的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。第10頁(yè)/共56頁(yè)ERAS：降低患者死亡率ERAS可降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)47%！ClinicalNutrition29(2010)434–440注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例患者。患者施行ERAS項(xiàng)目的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。第11頁(yè)/共56頁(yè)對(duì)ERAS依從性越高，患者獲益越大ArchSurg.

2011;146(5):571-577.出現(xiàn)癥狀、30天并發(fā)癥患病率、再次入院vs患者ERAS依從性*P<0.05注：研究納入瑞士斯德哥爾摩Ersta醫(yī)院連續(xù)953例結(jié)直腸癌患者百分比%依從性（%)）癥狀30天并發(fā)癥患病率再入院第12頁(yè)/共56頁(yè)哪些因素影響著患者術(shù)后康復(fù)？BMJ2001;322:473–6影響著患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程及死亡的因素第13頁(yè)/共56頁(yè)減少創(chuàng)傷及應(yīng)激——ERAS理念的核心病理生理學(xué)的核心原則：減少創(chuàng)傷及應(yīng)激BrJAnaesth1997;78:606-17.更全面地重視微創(chuàng)理念第14頁(yè)/共56頁(yè)如何實(shí)施ERAS（ERAS內(nèi)容）第15頁(yè)/共56頁(yè)第16頁(yè)/共56頁(yè)對(duì)老年患者做好術(shù)前評(píng)估一、衰弱狀態(tài)的評(píng)估二、功能/體力狀態(tài)和跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估三、認(rèn)知功能障礙評(píng)估四、精神狀態(tài)評(píng)估五、心臟評(píng)估對(duì)所有老年患者術(shù)前進(jìn)行運(yùn)動(dòng)耐量及心血管危險(xiǎn)性評(píng)估六、肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估七、卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估八、腎功能評(píng)估九、血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估十、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估第17頁(yè)/共56頁(yè)評(píng)估老年患者ASA分級(jí)II級(jí)可啟動(dòng)ERAS第18頁(yè)/共56頁(yè)ERAS：一系列圍手術(shù)期措施的綜合應(yīng)用術(shù)前措施術(shù)前咨詢和培訓(xùn)禁食要求預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防性抗生素預(yù)防鎮(zhèn)痛術(shù)中措施體溫控制手術(shù)徑路和切口引流麻醉術(shù)中體液控制術(shù)后措施術(shù)后鎮(zhèn)痛早期活動(dòng)限制靜脈補(bǔ)液量術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持防治惡心嘔吐Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009第19頁(yè)/共56頁(yè)術(shù)前咨詢和培訓(xùn)術(shù)前患者教育方法口頭或書(shū)面告知患者圍手術(shù)期各項(xiàng)相關(guān)事宜告知患者預(yù)設(shè)的出院標(biāo)準(zhǔn)告知患者隨訪時(shí)間安排和再入院的途徑Surgery2011;149:830-40.ERAS要求進(jìn)行入院前咨詢，對(duì)患者進(jìn)行一些必要的術(shù)前教育第20頁(yè)/共56頁(yè)ASA指南對(duì)禁食時(shí)間的推薦美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)ASA對(duì)禁食時(shí)間的推薦Anesthesiology2002;96:1004–17第21頁(yè)/共56頁(yè)建議術(shù)前使用肝素預(yù)防深靜脈血栓ERAS術(shù)前措施還包括使用肝素預(yù)防栓塞：所有手術(shù)患者均應(yīng)在術(shù)前一晚服用低分子量肝素(依諾肝素20mg)，并在住院期間持續(xù)使用Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009第22頁(yè)/共56頁(yè)CDC2011：推薦使用預(yù)防性抗生素減少SSI總體來(lái)說(shuō)，預(yù)防性使用的抗生素應(yīng)該覆蓋所有可能的病原菌手術(shù)類(lèi)型術(shù)前常規(guī)用藥青霉素或頭孢菌素過(guò)敏燒傷頭孢唑啉克林霉素心臟手術(shù)頭孢唑啉加萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素或克林霉素加慶大霉素胸外科手術(shù)頭孢呋辛萬(wàn)古霉素或克林霉素結(jié)直腸手術(shù)頭孢唑啉加甲硝唑或厄他培南慶大霉素加克林霉素耳鼻喉手術(shù)頭孢唑啉加/減甲硝唑克林霉素加/減環(huán)丙諾氟沙星普外科手術(shù)/內(nèi)鏡頭孢唑啉克林霉素加/減慶大霉素泌尿生殖道手術(shù)頭孢唑啉環(huán)丙諾氟沙星加/減萬(wàn)古霉素肝膽手術(shù)(復(fù)雜型)頭孢唑啉妥布霉素加萬(wàn)古霉素神經(jīng)外科手術(shù)頭孢唑啉加甲硝唑(顱骨切開(kāi)術(shù)或置入裝置)萬(wàn)古霉素腫瘤手術(shù)頭孢唑啉加甲硝唑(僅用于胃腸手術(shù)和盆腔手術(shù))克林霉素（清潔級(jí)手術(shù))慶大霉素加克林霉素(胃腸手術(shù)和盆腔手術(shù))或萬(wàn)古霉素(清潔級(jí)手術(shù))環(huán)丙沙星（胃腸和盆腔手術(shù)）口腔頜面手術(shù)頭孢唑啉克林霉素骨科手術(shù)頭孢唑啉加萬(wàn)古霉素(僅用于關(guān)節(jié)成形術(shù))萬(wàn)古霉素或克林霉素骨科-脊柱外科手術(shù)頭孢唑啉萬(wàn)古霉素或克林霉素產(chǎn)科手術(shù)頭孢唑啉克林霉素或萬(wàn)古霉素（如果對(duì)克林霉素過(guò)敏）婦科手術(shù)頭孢唑啉克林霉素整形、重建和手外科手術(shù)頭孢唑啉克林霉素或萬(wàn)古霉素血管外科手術(shù)頭孢唑啉加萬(wàn)古霉素(僅用于移植人造血管時(shí))萬(wàn)古霉素AnnSurg2011;253:1082–1093第23頁(yè)/共56頁(yè)ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”Surgery2011;149:830-40.ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”來(lái)積極控制患者的疼痛第24頁(yè)/共56頁(yè)什么是“預(yù)防鎮(zhèn)痛”

術(shù)前

術(shù)中

術(shù)后

為防止痛覺(jué)過(guò)敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“預(yù)防鎮(zhèn)痛與抗炎”；早進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛Anesthesiology2003;98:151–5CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:551–55圍手術(shù)期第25頁(yè)/共56頁(yè)預(yù)防鎮(zhèn)痛的機(jī)制AmFamPhysician.

2001

May

15;63(10):1979-1985第26頁(yè)/共56頁(yè)ERAS中的麻醉技術(shù)第27頁(yè)/共56頁(yè)NICE2008指南：

圍手術(shù)期患者的體溫應(yīng)不低于36.0℃NICEclinicalguideline65–InadvertentperioperativehypothermiaNICE2008圍手術(shù)期體溫控制指南對(duì)術(shù)中低溫控制的推薦：第28頁(yè)/共56頁(yè)保持體溫

--對(duì)老年患者尤其重要持續(xù)2h以上的手術(shù)患者都會(huì)出現(xiàn)體溫降低復(fù)溫過(guò)程中交感-腎上腺系統(tǒng)興奮導(dǎo)致兒茶酚胺及腎上腺素釋放，加劇機(jī)體對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，損害凝血機(jī)制以及白細(xì)胞功能，術(shù)后切口感染率上升3倍增加心血管負(fù)擔(dān)，術(shù)后易發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速等心律失常維持術(shù)中正常的體溫是減輕手術(shù)應(yīng)激和降低術(shù)后器官功能障礙的重要措施為了避免低體溫的發(fā)生，采取積極的預(yù)防措施是非常必要的。如：(1)術(shù)中加強(qiáng)覆蓋，避免不必要的暴露;應(yīng)用暖水袋、電熱毯等對(duì)患者頭部及下肢保溫;(2)保持溫暖環(huán)境，提高手術(shù)室溫度;(3)加強(qiáng)供氧;(4)加強(qiáng)體溫監(jiān)測(cè)，對(duì)低溫者，采用能測(cè)量35℃以下的體溫計(jì)，測(cè)直腸體溫;(5)對(duì)靜脈輸注的液體或血液加溫等AnnSurg，2002，236(5):643-648

ArchInternMed，2002，162:63BrJSurg，2006，93(7):800

第29頁(yè)/共56頁(yè)研究發(fā)現(xiàn)：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中體溫提高0.5℃，失血量顯著減少M(fèi)arianne就髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)中保溫問(wèn)題進(jìn)行了研究，通過(guò)將術(shù)中體溫提高0.5℃，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)中失血量顯著減少。AnesthAnalg2000;91:978–84患者術(shù)中失血量（ml）對(duì)照第30頁(yè)/共56頁(yè)優(yōu)化麻醉方法在老年患者ERAS方案中，區(qū)域阻滯麻醉不僅能提供充分鎮(zhèn)痛效果，還可以減少術(shù)后靜脈阿片類(lèi)藥物使用量，減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，減少胰島素抵抗[46]，同時(shí)縮短住院時(shí)間。因此，在ERAS方案中區(qū)域阻滯麻醉技術(shù)在多種不同類(lèi)型的手術(shù)中都發(fā)揮重要作用[28]。第31頁(yè)/共56頁(yè)優(yōu)化麻醉方法應(yīng)用硬膜外麻醉，區(qū)域阻滯麻醉，甚至是全麻加硬膜外／區(qū)域麻醉，術(shù)后采取硬膜外止痛的方法都有利于阻斷應(yīng)激信號(hào)的傳導(dǎo)，有效地減少應(yīng)激胸段硬膜外阻滯可改善冠狀動(dòng)脈血流量，減慢心率，有利于糾正心肌缺血腹部術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛可改善腸道血流，有利于腸蠕動(dòng)恢復(fù)和腸功能恢復(fù)術(shù)后下肢硬膜外鎮(zhèn)痛，能減少深靜脈血栓的形成在全麻時(shí)使用起效快、作用時(shí)間短的麻醉劑如地氟烷、七氟醚,以及短效的阿片類(lèi)藥如瑞芬太尼等,從而保證病人在麻醉后能快速清醒,有利于術(shù)后早期活動(dòng)。第32頁(yè)/共56頁(yè)術(shù)中體液控制指南中術(shù)中體液控制的流程監(jiān)測(cè)FTc和SVFTc＜350msFTc＜350ms或SV下降＞10%是膠體刺激7ml/kg，首次大劑量推注（如FTc較低）3ml/kg，后續(xù)推注（或首次改善SV治療）FTc＜350ms監(jiān)測(cè)FTc和SV自上次大劑量推注或測(cè)定后，SV升高＞10%FTc＞400ms監(jiān)測(cè)FTc和SV否否是是Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009否否第33頁(yè)/共56頁(yè)控制手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后液體輸入量傳統(tǒng)方法往往在圍術(shù)期給予大量液體（3.5~5L/d）在隨后的3-4d約2L/d，導(dǎo)致圍手術(shù)期體重可能增加3-6kg過(guò)度補(bǔ)液、水中毒，加劇心肺負(fù)荷，降低血漿膠體滲透壓，導(dǎo)致組織水腫，影響術(shù)后胃腸功能恢復(fù)大量低溫液體會(huì)導(dǎo)致體溫下降，加重手術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)研究表明減少液體輸入量將有利于減少術(shù)后并發(fā)癥并且縮短術(shù)后住院時(shí)間由硬膜外麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張及低血壓，合理的處理方法是使用血管收縮藥而不是大量輸液，所以術(shù)中及術(shù)后液體補(bǔ)充必須有嚴(yán)格的管理措施。另有研究表明，過(guò)量的鹽溶液的輸入會(huì)抑制和延緩術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，延長(zhǎng)術(shù)后康復(fù)過(guò)程N(yùn)EnglJMed1997，336:1730AnnSurg，2003，238:641-648BMJ，2001，323:773

第34頁(yè)/共56頁(yè)疼痛管理：ERAS的重要環(huán)節(jié)HenrikKehlet教授在其提出ERAS概念的文章《多模式方法控制術(shù)后病生和康復(fù)》中，認(rèn)為ERAS包括如下要素：BrJAnaesth1997;78:606-17.控制術(shù)后狀況術(shù)前咨詢和培訓(xùn)減輕應(yīng)激緩解疼痛腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)促進(jìn)生長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)鍛煉降低并發(fā)癥發(fā)生和促進(jìn)康復(fù)第35頁(yè)/共56頁(yè)8成患者術(shù)后經(jīng)歷中-重度疼痛AnesthAnalg2003;97:534–40.第36頁(yè)/共56頁(yè)疼痛控制不足危害嚴(yán)重AnesthesiologyClinNAm23(2005)21–36致死、致殘恢復(fù)緩慢降低鎮(zhèn)痛滿意度導(dǎo)致慢性痛第37頁(yè)/共56頁(yè)疼痛：骨科手術(shù)后延遲患者出院的第一因素ActaOrthopaedica2011;82(6):679–684第38頁(yè)/共56頁(yè)預(yù)防性止痛疼痛引起焦慮、恐懼、憤怒等負(fù)面心理及生理影響，產(chǎn)生不良應(yīng)激手術(shù)后的疼痛常常影響休息、進(jìn)食和活動(dòng)，妨礙術(shù)后康復(fù)有效的止痛可以改善患者的焦慮心情，減少心、肺、凝血等多器官系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，也是早期下床活動(dòng)及早期口服營(yíng)養(yǎng)的必要前提，是減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的重要措施為防止痛覺(jué)過(guò)敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“預(yù)防鎮(zhèn)痛與抗炎”早進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛NSAIDs：預(yù)防鎮(zhèn)痛的理想選擇原則上非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制藥均可用于患者的術(shù)后輕、中度疼痛的鎮(zhèn)痛。在術(shù)前服用、術(shù)后使用作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分Drugs.

2003;63(24):2709-23第39頁(yè)/共56頁(yè)全麻藥及阿片類(lèi)藥的使用全麻藥物宜使用起效快、作用時(shí)間短的麻醉劑如地氟烷、七氟烷、短效的阿片類(lèi)藥如瑞芬太尼等，保證患者在麻醉后能加速清醒，有利于術(shù)后早期活動(dòng)術(shù)前預(yù)防性給藥、多模式鎮(zhèn)痛的方式可減少阿片類(lèi)藥的用量BrJSurg，2007，94(6):665-673.第40頁(yè)/共56頁(yè)術(shù)后鎮(zhèn)痛的處理原則和措施

硬膜外麻醉及術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛配合術(shù)后使用非阿片類(lèi)藥物止痛是目前最有效的止痛措施?？勺钄鄟?lái)自靶器官的神經(jīng)沖動(dòng)，減弱垂體-腎上腺皮質(zhì)-交感神經(jīng)鏈對(duì)手術(shù)打擊的反應(yīng)，增加胃腸道供血量，縮短腸麻痹時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后早日康復(fù)術(shù)后持續(xù)使用24~72h的硬膜外止痛，可以有效阻斷手術(shù)區(qū)域疼痛向中樞的傳導(dǎo)，有效減少大手術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)局麻藥中加入阿片類(lèi)藥物不僅可達(dá)到鎮(zhèn)痛的協(xié)同作用，還可降低這兩類(lèi)藥物的不良反應(yīng)，是目前經(jīng)常使用的配伍，多以患者自控方式給藥當(dāng)移除硬膜外管后如仍有疼痛則應(yīng)用非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥以消除阿片類(lèi)藥物對(duì)腸蠕動(dòng)的抑制作用RevMedSuisse，2008，4(171):2001-2004臨床麻醉學(xué)雜志，2O1O年3月第26卷第3期BMJ，2001，21(2):473-476.AnesthAnalg，2007，104(6):1380-1396.第41頁(yè)/共56頁(yè)ASGBI《快速康復(fù)方案實(shí)施指南》對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的建議Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009阿片類(lèi)藥物、包括可待因和曲馬多，僅作為爆發(fā)痛的保留用藥。此外，應(yīng)用阿片類(lèi)藥物時(shí)，應(yīng)注意預(yù)防惡心和嘔吐反應(yīng)，規(guī)律給予止吐藥處方治療。術(shù)后，如無(wú)治療禁忌癥，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行規(guī)律的對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDS處方治療。第42頁(yè)/共56頁(yè)美國(guó)各指南推薦NSAIDs為基礎(chǔ)用藥美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)疼痛指南VHA/DoD術(shù)后疼痛治療指南Anesthesiology2004;100:1573–81/pop/pop_fulltext.pdf第43頁(yè)/共56頁(yè)歐洲指南亦推薦NSAIDs為鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥ESRA歐洲指南EuropeanAssociationofUrology2007第44頁(yè)/共56頁(yè)NSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越好！BMJVOLUME3065JUNE1993:1493-1494SoonerisbetterthanlaterNSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越好！第45頁(yè)/共56頁(yè)NSAIDs類(lèi)藥物貫穿圍手術(shù)期全程術(shù)前預(yù)防鎮(zhèn)痛術(shù)中麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛NSAIDs類(lèi)藥物第46頁(yè)/共56頁(yè)盡早活動(dòng)鍛煉的前提——疼痛控制ClinicalNutrition(2005)24,466–477鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)鍛煉的前提是——有效控制患者的疼痛術(shù)后長(zhǎng)期臥床的危害嚴(yán)重。大量文獻(xiàn)已證實(shí)：第47頁(yè)/共56頁(yè)IARS學(xué)會(huì)推薦的術(shù)后惡心嘔吐處理方案AnesthAnalg2003;97:62–71國(guó)際麻醉研究學(xué)會(huì)（InternationalAnesthesiaResearchSociety）推薦的術(shù)后惡心嘔吐處理方案第48頁(yè)/共56頁(yè)ERAS：眾多圍術(shù)期處理措施的綜合優(yōu)化ERAS術(shù)前咨詢和培訓(xùn)禁食要求預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防性抗生素預(yù)防鎮(zhèn)痛體溫控制手術(shù)徑路和切口引流麻醉