FSGS的病理診斷與分型

FSGS的病理診斷與分型第1頁/共42頁原發(fā)性FSGS的歷史和現(xiàn)狀

Rich(1957)首先報導。1970年以后隨著大宗病例的出現(xiàn)，逐漸形成了一種獨立的腎小球疾病。經(jīng)典的FSGS首先出現(xiàn)于皮髓質交界區(qū)，硬化的腎小球節(jié)段主要位于血管極處。后來又陸續(xù)報道了五種亞型。近年來，F(xiàn)SGS在世界各地的發(fā)生率迅速增長。第2頁/共42頁第3頁/共42頁第4頁/共42頁第5頁/共42頁FSGS的分類

I，原發(fā)性或特發(fā)性FSGSA,特發(fā)性：

1，經(jīng)典型FSGS2，周緣型FSGS3，頂端病變型FSGS4，系膜增生型FSGS5,細胞型FSGS6,塌陷型FSGS

第6頁/共42頁B,病毒感染

1，HIV感染

2，丙型肝炎病毒感染

C,濫用靜脈注射海洛因或其他毒物

II,繼發(fā)性FSGS

A,繼發(fā)于腎單位減少，腎小球代償性改變

1，各種腎小球疾病

2，腎小管壞死

3，慢性間質性腎炎

4，腎皮質壞死第7頁/共42頁5，寡巨腎單位腎病

6，反流性腎病

7，腎臟發(fā)育不良

8，腎乳頭壞死

9，病態(tài)肥胖癥

10，鐮狀細胞病

B,繼發(fā)于遺傳性腎病

1，Alport綜合征

2，甲髕綜合征

3，多囊腎

4，家族性FSGS5,先天性青紫性心臟病第8頁/共42頁

C,繼發(fā)于腎小球腎炎、腎小球病和血管炎

1，腎小球微小病變

2，亞急性細菌性心內膜炎等引起的局灶性GN3，膜性腎病

4，毛細血管內增生性腎小球腎炎

5，膜增生性腎小球腎炎

6，紫癜性腎炎

7，IgA腎病

8，狼瘡性腎炎

9，多血管炎第9頁/共42頁D,腎小球的特殊蛋白沉積

1，高脂蛋白血癥

2，糖尿病腎小球病

3，糖原貯積癥

4，淀粉樣變性病

5，輕鏈蛋白沉積癥

E,高血壓病第10頁/共42頁原發(fā)性FSGS的病理形態(tài)光鏡特點：

★有局灶分布的節(jié)段性硬化的腎小球；硬化節(jié)段為系膜基質增多、玻璃樣變，有時出現(xiàn)細胞反應；有或無球性硬化★腎小管和間質灶狀萎縮及纖維化，小動脈增厚

★在上述背景下，有六個亞型：

1，經(jīng)典型或門型FSGS(ClassicFSGS)：硬化節(jié)段位于血管極處第11頁/共42頁第12頁/共42頁第13頁/共42頁

2，周緣型FSGS(PeripheralFSGS)：硬化部分累及血管極以外的血管袢，為其他類型的發(fā)展延續(xù)

3，頂端病變型FSGS(TiplesionFSGS)：硬化部分位于腎小球的尿極，或尿極細胞增生、球囊粘連

4，系膜增生型FSGS(MesangialhypercellularyFSGS)：在節(jié)段性硬化的同時，系膜細胞和基質增生

5，細胞型FSGS(CellularFSGS)：節(jié)段性硬化的腎小球上皮細胞增生、空泡變性，內皮和系膜細胞不同程度的增生

6，塌陷型FSGS(CollapsingFSGS)：腎小球上皮細胞增生、空泡變性,毛細血管塌陷閉塞第14頁/共42頁第15頁/共42頁第16頁/共42頁第17頁/共42頁第18頁/共42頁第19頁/共42頁第20頁/共42頁第21頁/共42頁第22頁/共42頁第23頁/共42頁第24頁/共42頁第25頁/共42頁第26頁/共42頁第27頁/共42頁第28頁/共42頁免疫病理學特點

病變腎小球節(jié)段,可見IgM沉積,伴或無C3沉積這時的IgM是血漿蛋白的非特異性沉積無病變的腎小球Ig和補體陰性,有時弱陽性電子顯微鏡特點

硬化的腎小球節(jié)段系膜基質增生,伴血漿沉積導致的電子致密物,GBM皺縮,血管腔閉塞病變和非病變腎小球足細胞足突廣泛融合,吞噬空泡增多足細胞自GBM剝脫,基膜樣物質增生內皮細胞吞噬空泡增多第29頁/共42頁第30頁/共42頁第31頁/共42頁第32頁/共42頁第33頁/共42頁第34頁/共42頁第35頁/共42頁臨床病理聯(lián)系

1,多數(shù)有大量蛋白尿或腎病綜合征,少數(shù)成人FSGS小于3g/24h2,常有鏡下血尿,高血壓和腎功能損傷

3,細胞性FSGS蛋白尿尤為嚴重,黑人多見

4,腎間質纖維化是預后不良的病理指征

5,病理類型與預后關系的排序:頂部病變型,經(jīng)典型,周緣型,系膜增生型,細胞型和塌陷型第36頁/共42頁FSGS的臨床病理聯(lián)系

黑人Scr尿蛋白NS球性間質ESRD好轉

(％)(%)硬化(%)纖維化(%)(%)(%)Schwartz(1985)

經(jīng)典性FSGS1.84.449

細胞性FSGS2.38.590Detwiller(1994)

經(jīng)典性FSGS441.34.610

細胞性FSGS813.513.28111885020Valeri(1996)

經(jīng)典性FSGS222.06.96018304246

細胞性FSGS614.210.29117625112Schwartz(1999)

經(jīng)典性FSGS491.74.863242018

細胞性FSGS702.412.263162140NS經(jīng)典性FSGS641.76.610019201453

細胞性FSGS722.513.210016224452第37頁/共42頁FSGS的臨床病理聯(lián)系腎病綜合征水平蛋白尿FSGS，預后差，6－8年發(fā)展為終末腎。超過10g/24h蛋白尿者，只需3年發(fā)展為終末腎非腎病綜合征水平蛋白尿FSGS，預后較好，80％患者腎存活10年以上血肌酐水平與尿蛋白相比，對預后意義更大病理指標：節(jié)段性硬化、球性硬化比例，腎間質纖維化細胞性FSGS和塌陷系FSGS較其他型FSGS預后差腎病水平FSGS不到6％的患者，對治療敏感者，可恢復第38頁/共42頁鑒別診斷

1,原發(fā)性FSGS與腎小球微小病變(MCD)

腎活檢標本中需要有足夠數(shù)量的腎小球充分重視MCD時的灶狀腎小管萎縮,腎間質纖維化和腎小球肥大,以及IgM沉積,足細胞變性剝脫懷疑FSGS時,應作連續(xù)切片理想的標本應包括皮髓質交界部分抗激素治療或出現(xiàn)血尿,高血壓,腎功能受損的MCD應復查原診斷,必要時進行重復腎穿刺

第39頁/共42頁

2,原發(fā)性FSGS與IgM腎病部分IgM腎病可發(fā)展為FSGS

3,年齡性和非活動性球性硬化臨床表現(xiàn)不同病理檢查中,無活動性病變

4,原發(fā)性FSGS與繼發(fā)性FSGS

注意全面的臨床病理資料的分析第40頁/共42頁原發(fā)性FSGS的病因發(fā)病機制

1,原發(fā)性FSGS的基因異常家族性FSGS呈常染色體顯性或隱性遺傳

2,特異性致原發(fā)性FSGS體液因子致FSGS的通透性因子(permeabilityfact