GnRH拮抗劑方案共識劉義教授

GnRH拮抗劑方案共識劉義教授第1頁/共30頁一、GnRH和GnRH類似物GnRH：由10個氨基酸組成的肽類激素下丘腦分泌產(chǎn)生使黃體生成素(LH)和促卵胞激素(FSH)釋放GnRH激動劑：GnRH十肽類似物，修改第6位點的氨基酸,延長半衰期可與垂體GnRH結(jié)合，促進FSH及LH釋放；持續(xù)應用抑制促性腺釋放GnRH拮抗劑：修改GnRH十肽第1、2、3、6、10位點的氨基酸，使半衰期延長，失去生物活性與垂體GnRH受體結(jié)合但不發(fā)揮生物學活性完全阻斷內(nèi)源性GnRH作用，迅速降低血清中FSH、LH水平第2頁/共30頁GnRH激動劑和拮抗劑的作用機制GnRH激動劑減少GnRH受體以及Gn分泌細胞脫敏，經(jīng)過2-3周時間達到垂體降調(diào)節(jié)GnRH拮抗劑與內(nèi)源性GnRH競爭結(jié)合GnRH受體，1-2小時抑制LH第3頁/共30頁GnRH拮抗劑較GnRH激動劑的優(yōu)勢沒有GnRH激動劑的激發(fā)作用作用快1h發(fā)揮作用，垂體降調(diào)節(jié)作用產(chǎn)生緩慢，需要2-3周恢復快

-停藥后48小時解除對垂體的抑制作用GnRH激動劑停藥后，需要2-3周才能解除對垂體抑制作用第4頁/共30頁垂體GnRH受體僅被占用，未內(nèi)流丟失，可迅速恢復減少OHSS的發(fā)生縮短總治療時間和減少Gn用量和Gn時間抑制LH峰與激動劑同樣有效GnRH拮抗劑的優(yōu)點GnRH拮抗劑第5頁/共30頁二、GnRH拮抗劑方案固定方案or靈活方案第6頁/共30頁GnRH的拮抗劑方案根據(jù)GnRH拮抗劑開始使用的時間，有以下兩種方案：固定方案Gn使用的第5或第6天開始加用GnRH拮抗劑，每天一次至HCG扳機日（包括HCG日）符合以下標準開始加用GnRH拮抗劑，尚無統(tǒng)一標準：優(yōu)勢卵泡直徑在14/15mm；優(yōu)勢卵泡直徑>12mm和血清E2>300pg/ml；LH>10IU/L、和/或優(yōu)勢卵泡平均直徑>12mm、和/或血清E2>150pg/ml靈活方案第7頁/共30頁GnRH的拮抗劑固定方案vs靈活方案一項前瞻性、隨機、對照研究結(jié)果顯示：對于35歲以下，正常卵巢反應的患者，固定方案與靈活方案無顯著性差異靈活方案：卵泡直徑≥14mm開始使用GnRH拮抗劑兩組均無早發(fā)LH峰靈活方案(n=45)固定方案(n=51)兩組臨床結(jié)局無顯著性差異(n=45)(n=51)(n=45)(n=51)P=NSP=NS1、EscuderoE,etal.FertilSteril2004;81(3):562-566.第8頁/共30頁GnRH的拮抗劑固定方案vs靈活方案納入4項隨機對照研究的薈萃分析結(jié)果顯示：卵泡14-15mm時加用GnRH拮抗劑的靈活方案與固定方案相比，不顯著降低臨床妊娠率(OR0.70;95%CI0.47-1.05)Al-InanyHG,etal.ReprodBiomedOnline2005;10:567-570.25.734.4第9頁/共30頁固定方案和靈活方案的適用人群和優(yōu)點固定方案靈活方案適用人群正常卵巢反應患者異常卵巢反應患者（卵巢反應慢或低反應）優(yōu)點減少患者訪視次數(shù)簡化方案，獲得與激動劑長方案類似的獲卵數(shù)、優(yōu)胚率和臨床妊娠率對于可能出現(xiàn)異常卵巢反應的患者（PCOS），可以減少拮抗劑的使用量，避免加用拮抗劑過早或過遲PCOS：多囊卵巢綜合征；OHSS：卵巢過度刺激綜合征第10頁/共30頁三、GnRH拮抗劑方案在不同人群的臨床療效第11頁/共30頁卵巢高反應患者卵巢低反應患者PCOS患者GnRH拮抗劑方案在不同類型患者中的療效卵巢儲備功能正常患者GnRH拮抗劑方案第12頁/共30頁（一）GnRH拮抗劑在卵巢儲備功能正?；颊咧械寞熜б豁椩谥袊Ｂ殉卜磻巳褐羞M行的多中心、開放性、隨機對照III期臨床研究結(jié)果顯示：GnRH拮抗劑方案妊娠率與GnRH激動劑方案相當7、QiaoJ,etal.GynecolEndocrinol2012;28(10):800-804.P=NSP=NS第13頁/共30頁GnRH拮抗劑在卵巢儲備功能正?；颊咧械寞熜б豁椩谥袊Ｂ殉卜磻巳褐羞M行的多中心、開放性、隨機對照III期臨床研究結(jié)果顯示：GnRH拮抗劑方案獲卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)和種植率與GnRH激動劑方案相當(n=102)(n=104)(n=115)(n=109)7、QiaoJ,etal.GynecolEndocrinol2012;28(10):800-804.(n=120)(n=113)P=NSP=NSP=NS第14頁/共30頁GnRH拮抗劑在卵巢儲備功能正?；颊咧械寞熜б豁椩谥袊Ｂ殉卜磻巳褐羞M行的多中心、開放性、隨機對照III期臨床研究結(jié)果顯示：GnRH拮抗劑方案Gn用量顯著低于激動劑方案P<0.001(n=120)(n=113)7、QiaoJ,etal.GynecolEndocrinol2012;28(10):800-804.第15頁/共30頁GnRH拮抗劑在卵巢儲備功能正常患者中的療效一項在意大利進行的前瞻性、觀察研究：GnRH拮抗劑方案卵泡刺激天數(shù)短，Gn使用劑量顯著低于GnRH激動劑方案P=0.0014(n=156)(n=91)P<0.001(n=156)(n=91)8、MarciR,etal.GynecolEndocrinol2013;29(2):109-112.第16頁/共30頁卵巢高反應患者卵巢低反應患者PCOS患者GnRH拮抗劑在卵巢儲備功能正?；颊咧械寞熜殉矁涔δ苷；颊逩nRH拮抗劑方案與GnRH激動劑長方案相比：優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)相似；種植率、臨床妊娠率、總體人群的活產(chǎn)率、繼續(xù)妊娠率、流產(chǎn)率沒有統(tǒng)計學差異；卵泡刺激天數(shù)縮短、Gn用量減少、OHSS發(fā)生率降低第17頁/共30頁（二）GnRH拮抗劑在卵巢低反應患者中的療效薈萃分析結(jié)果顯示：GnRH拮抗劑方案的獲卵數(shù)與GnRH激動劑方案相比，無顯著性差異14、PuD,etal.HumReprod2011;26(10):2742-2749.第18頁/共30頁GnRH拮抗劑在卵巢低反應患者中的療效薈萃分析結(jié)果顯示：GnRH拮抗劑方案的臨床妊娠率與GnRH激動劑方案相比，無顯著性差異14、PuD,etal.HumReprod2011;26(10):2742-2749.第19頁/共30頁GnRH拮抗劑在卵巢低反應患者中的療效薈萃分析結(jié)果顯示：與GnRH激動劑方案相比，GnRH拮抗劑方案顯著降低卵泡刺激天數(shù)14、PuD,etal.HumReprod2011;26(10):2742-2749.第20頁/共30頁卵巢高反應患者卵巢低反應患者PCOS患者GnRH拮抗劑在卵巢低反應患者中的療效卵巢儲備功能正?；颊逩nRH拮抗劑方案與GnRH激動劑長方案相比：促排時間短；Gn用量減少；臨床妊娠率無統(tǒng)計學差異第21頁/共30頁（三）GnRH拮抗劑在PCOS患者中的療效薈萃分析結(jié)果顯示：GnRH拮抗劑方案臨床妊娠率與GnRH激動劑方案相比，無顯著性差異10、PundirJ,etal.ReprodBiomedOnline2012;24(1):6-22.第22頁/共30頁GnRH拮抗劑在PCOS患者中的療效薈萃分析結(jié)果顯示：GnRH拮抗劑方案卵泡刺激天數(shù)和Gn用量顯著低于GnRH激動劑方案10、PundirJ,etal.ReprodBiomedOnline2012;24(1):6-22.Gn天數(shù)Gn量第23頁/共30頁與GnRH激動劑長方案相比：縮短促排時間、減少Gn用量；替代HCG扳機促發(fā)內(nèi)源性的LH峰來完成卵泡和卵母細胞成熟和排卵；降低重度OHSS發(fā)生率，降低OHSS引起的住院卵巢高反應患者卵巢低反應患者PCOS患者GnRH拮抗劑方案在不同類型患者中的療效卵巢儲備功能正?；颊逩nRH拮抗劑方案第24頁/共30頁（四）GnRH拮抗劑在卵巢高反應患者中療效一項前瞻性、開放性、隨機研究結(jié)果顯示：GnRH拮抗劑微刺激方案GnRH激動劑長方案相比，獲卵數(shù)、受精率相當(n=148)(n=201)(n=148)(n=201)P=0.42P=0.6718、RinaldiL,etal.JEndocrinolInvest2014;37(1):65-70.第25頁/共30頁GnRH拮抗劑在卵巢高反應患者中療效一項前瞻性、開放性、隨機研究結(jié)果顯示：GnRH拮抗劑微刺激方案與GnRH激動劑長方案相比，種植率、妊娠率及活產(chǎn)率更高(n=179)(n=143)(n=179)(n=143)P=0.05P=0.05(n=179)(n=143)P=0.0518、RinaldiL,etal.JEndocrinolInvest2014;37(1):65-70.第26頁/共30頁卵巢高反應患者卵巢低反應患者PCOS患者GnRH拮抗劑方案在不同類型患者中的療效卵巢儲備功能正常患者GnRH拮抗劑方案與GnRH激動劑長方案相比：獲卵數(shù)、成熟卵