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文檔簡介
AHA心肺復(fù)蘇指南更新及高質(zhì)量心肺復(fù)蘇第1頁/共75頁最近成功的心肺復(fù)蘇傅某某,女,80歲,糖尿病、肺部感染,2017.12.24突發(fā)昏迷、心率慢、循環(huán)衰竭盛某某,男,84歲,血管性癡呆、高血壓,2017.12.5突發(fā)昏迷、心率慢、循環(huán)衰竭及時(shí)且規(guī)范的心肺復(fù)蘇、高級氣道建立、深靜脈建立,團(tuán)隊(duì)配合,后續(xù)治療本組醫(yī)師隨訪第2頁/共75頁前言第3頁/共75頁推薦強(qiáng)度與證據(jù)等級第4頁/共75頁非醫(yī)護(hù)人員參與實(shí)施CPR具體分類
未經(jīng)訓(xùn)練的;經(jīng)過僅胸部按壓的CPR訓(xùn)練;經(jīng)過胸外按壓及通氣(人工呼吸)的CPR訓(xùn)練第5頁/共75頁調(diào)度員指導(dǎo)實(shí)施CPR調(diào)度員指導(dǎo)未經(jīng)培訓(xùn)的施救者進(jìn)行僅胸外按壓的CPR有助于增加心臟驟?;颊吆笃诔潤C(jī)會(huì),保護(hù)患者心腦功能,提高生存率①當(dāng)需要調(diào)度員指導(dǎo)時(shí),對于可疑OHCA成人患者,建議調(diào)度員應(yīng)對求救者提供僅胸外按壓的CPR指導(dǎo)(Ⅰ級,證據(jù)水平C-LD);②繼續(xù)強(qiáng)調(diào)呼救者的施救對提高心臟驟?;颊叩腃PR成功率、心腦功能保護(hù)的重要作用。第6頁/共75頁旁觀者實(shí)施CPR無論是否有調(diào)度員指導(dǎo),未經(jīng)培訓(xùn)的旁觀者都應(yīng)對成人OHCA患者實(shí)施僅胸外按壓的CPR(Ⅰ級,證據(jù)水平C-LD);僅培訓(xùn)過胸外按壓CPR的旁觀者,推薦對成人OHCA患者實(shí)施僅胸外按壓的CPR(Ⅰ級,證據(jù)水平C-LD);培訓(xùn)過胸外按壓和人工呼吸的施救者應(yīng)對成人OHCA患者在持續(xù)胸外按壓基礎(chǔ)上實(shí)施人工通氣(Ⅱa級,證據(jù)水平C-LD)第7頁/共75頁EMS人員實(shí)施CPR在建立高級氣道支持(聲門上氣道管理或氣管插管)前,推薦EMS人員實(shí)施30∶2的CPR(Ⅱa級;證據(jù)水平B-R);或在實(shí)施30∶2的CPR循環(huán)時(shí),可不中斷胸外按壓給予通氣(Ⅱa級,證據(jù)水平B-R);在建立高級氣道支持前,EMS人員也可在持續(xù)胸外按壓過程中每分鐘以10次/min(每6秒1次)人工呼吸(Ⅱb級,證據(jù)水平C-LD);這些更新的建議并不排除2015年的建議,即針對有目擊的可除顫OHCA患者,采用綜合救治干預(yù)措施最大限度避免中斷胸外按壓(如延遲通氣等)(Ⅱb級,證據(jù)水平C-LD)第8頁/共75頁心臟驟停后CPR
無論何時(shí)建立高級氣道支持,救護(hù)人員應(yīng)在實(shí)施持續(xù)不間斷胸外按壓的情況下,給予每6秒1次的正壓通氣(10次/min)(Ⅱb,C-LD)在實(shí)施持續(xù)胸外按壓時(shí),可給予10次/min(每6秒1次)的人工呼吸(Ⅱb,C-LD)第9頁/共75頁第10頁/共75頁高質(zhì)量心肺復(fù)蘇2015版(美國)心肺復(fù)蘇術(shù)第11頁/共75頁CPR概念CardiopulmonaryrususcitationCPR:是心肺復(fù)蘇的簡稱,是針對心跳、呼吸停止所采取的搶救措施,即用心臟按壓或其他方法形成暫時(shí)的人工循環(huán)并恢復(fù)心臟自主搏動(dòng)和血液循環(huán),用人工呼吸代替自主呼吸并恢復(fù)自主呼吸,達(dá)到恢復(fù)蘇醒和挽救生命的目的。第12頁/共75頁CPR
目前的心肺復(fù)蘇技術(shù)僅能提供1/3左右的正常血供,高質(zhì)量實(shí)施心肺復(fù)蘇至關(guān)重要省衛(wèi)校學(xué)員實(shí)習(xí)期間急救實(shí)習(xí)單位路人附二醫(yī)生跑道上急救跑步者省立醫(yī)院護(hù)士急救路人附一醫(yī)護(hù)急救門診病人第13頁/共75頁時(shí)間就是生命心跳停止3秒病人感到頭暈心跳停止10-20秒發(fā)生昏厥或抽搐心跳停止60秒瞳孔散大,呼吸停止心跳停止4-6分鐘大腦細(xì)胞可發(fā)生不可逆損害所以必須在心跳停止后立即進(jìn)行有效的心肺蘇第14頁/共75頁心跳呼吸驟停的類型室顫:心臟不能搏血。心肌電機(jī)械分離:心肌已無收縮能力。心室停搏:心肌完全失去電活動(dòng)能力,心電圖呈一直線。第15頁/共75頁復(fù)蘇開始越早,存活率越高4分鐘內(nèi)復(fù)蘇者有一半人被救活4-6分鐘復(fù)蘇者10%的人可救活超過6分鐘復(fù)蘇者存活率僅4%超過10分鐘復(fù)蘇者存活率更低第16頁/共75頁心肺復(fù)蘇操作程序1、評估現(xiàn)場安全2、判斷意識(shí)3、判斷呼吸檢查脈搏,判斷心跳。4、求救5、將傷員翻成仰臥姿勢,放在堅(jiān)硬的平面上。6、胸外心臟按壓盡早電除顫7、打開氣道8、人工呼吸9、用藥第17頁/共75頁事發(fā)地點(diǎn),先想安全,防止次生擴(kuò)大判斷現(xiàn)場的安全性,在緊急情況下通過實(shí)地感受、眼睛觀察、耳朵聽聲、鼻子嗅味等來對異常情況做出判斷。1.確認(rèn)現(xiàn)場安全第18頁/共75頁一呼、一拍、一看一呼:聲音要大!2、判斷患者意識(shí)第19頁/共75頁
二.判斷意識(shí)拍打雙肩,湊近耳邊大聲呼喚:“喂!你怎么了?”
如均無反應(yīng),則確定為意識(shí)喪失輕拍重喊第20頁/共75頁三、同時(shí)評估呼吸和脈搏第21頁/共75頁四、呼救鎮(zhèn)定大聲喊叫來人自己或吩咐他人撥打電話,獲得AED(自動(dòng)體外除顫儀)告知科室、樓層、床號來人吶!救命??!第22頁/共75頁仰臥便于施救右側(cè),一拳之隔
防止壓傷患者的胳膊!第23頁/共75頁確定按壓位置(1).乳中線定位法胸骨下半部一歲以下兩乳頭連線下方第24頁/共75頁按壓的手法要領(lǐng):按壓的手法十指交叉下手指上翹身體直、手臂直。有沒有呼吸十指交叉第25頁/共75頁按壓要求按壓部位:胸骨下半部按壓頻率:100~120次/分鐘按壓的深度:胸骨下陷5~6cm按壓放松比例:1:1胸廓充分回彈按壓呼吸比30:2(按壓30次吹氣2次)盡量不中斷(中斷<10秒)盡早除顫(只要除顫儀準(zhǔn)備好即可)除顫前后均要CPR第26頁/共75頁按壓位置偏左或偏右,會(huì)造成肋骨骨折。胸外心臟按壓常見錯(cuò)誤:1、第27頁/共75頁按壓位置偏上,擠壓心臟的效果不佳;位置偏下,會(huì)造成劍突骨折,刺破肝臟或頂住胃部,引起嘔吐等并發(fā)癥。胸外心臟按壓常見錯(cuò)誤:2、第28頁/共75頁兩手掌交叉,用力點(diǎn)不一致,擠壓效果不佳。胸外心臟按壓常見錯(cuò)誤:3、第29頁/共75頁放松時(shí)掌根離開胸壁,造成定位不準(zhǔn)確和沖擊式按壓,效果差,而且容易導(dǎo)致骨折。胸外心臟按壓常見錯(cuò)誤:4、第30頁/共75頁手指未翹起,也壓在胸壁上,容易導(dǎo)致骨折。胸外心臟按壓常見錯(cuò)誤:5、第31頁/共75頁按壓時(shí)肘部彎曲或按壓無力,按壓深度不夠4—5厘米,而達(dá)不到按壓效果。胸外心臟按壓常見錯(cuò)誤:6、第32頁/共75頁按壓力量過大,容易導(dǎo)致骨折。胸外心臟按壓常見錯(cuò)誤:7、第33頁/共75頁按壓用力不垂直,導(dǎo)致按壓無效或骨折。胸外心臟按壓常見錯(cuò)誤:8、第34頁/共75頁搖擺式按壓,容易導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。胸外心臟按壓常見錯(cuò)誤:9、第35頁/共75頁其他錯(cuò)誤未解開衣服未放置在硬板床或地板未把床調(diào)整至合適高度頻率快但深度不夠第36頁/共75頁搶救者雙肩在病人胸骨正上方,肘關(guān)節(jié)伸直內(nèi)收,利用上身體重和肩背的力量,垂直向下按壓,用力要均勻,下壓深度:成人5~6厘米,按壓頻率
100~120次/分。每次按壓掌根不要離開胸壁,但放松要充分,以利血液回流。胸外心臟按壓正確做法:第37頁/共75頁
打開氣道開放氣道之前清理口腔(將病人頭偏向一側(cè))開放氣道方法:
仰頭舉頦法雙手抬頜法仰頭抬頸法第38頁/共75頁第39頁/共75頁不要壓迫病人的頸前頜下軟組織,以免壓迫氣道。注意:第40頁/共75頁打開氣道疑似頸椎有損傷的病人不適合仰頭舉頦法,要用拉頜法。第41頁/共75頁口對口人工呼吸動(dòng)作要點(diǎn)捏鼻子看胸是否起伏!第42頁/共75頁人工呼吸球囊—活瓣-面罩裝置人工呼吸用一指手將面罩置于患者的臉部,用鼻梁來做正確位置的依據(jù)。EC法:將中指、無名指、小指放在下頜部,用同一只手的拇指和食指按在面罩上,保持頭部后仰、下頜抬高以保持氣道通暢,以及面罩密閉,用另一只手?jǐn)D壓氣囊,并觀察胸部以確定由適當(dāng)?shù)耐?。氣管插管后呼吸頻率10次/分。第43頁/共75頁第44頁/共75頁簡易呼吸氣囊給氧注意事項(xiàng)平時(shí)檢測(密閉性,單向閥,進(jìn)氣閥)給氧濃度8-10L/min有氧源時(shí),擠壓球囊1/2;無氧源時(shí),去除氧氣儲(chǔ)氣閥和氧氣儲(chǔ)氣袋,擠壓球囊2/3第45頁/共75頁第46頁/共75頁合適的通氣策略小潮氣量:剛好看見胸廓起伏低通氣頻率:6-12次/分第47頁/共75頁人工呼吸的常見錯(cuò)誤:1、時(shí)間過長,氣量過大:過多氣體會(huì)在壓力促使下流入胃內(nèi),使胃脹氣。這時(shí),會(huì)見到上腹部只起不伏,這是有危險(xiǎn)的。胃內(nèi)氣體過多,能將肺壓縮,還容易使胃內(nèi)食物倒流入嘴,引起窒息!2、時(shí)間過短,氣量不足。3、沒有打開氣道直接吹氣。第48頁/共75頁并發(fā)癥◆骨折:肋骨、胸骨、連枷胸或脊柱骨折;◆器官損傷:心臟、肺、肝或腹部其他器官撕裂傷或破裂;◆心臟經(jīng)心包疝形成;◆心臟壓塞和血胸或氣胸;◆肺或腦脂肪栓塞。第49頁/共75頁電除顫第50頁/共75頁常用藥物腎上腺素用于各種類型心臟停搏,推薦劑量為0.5~1.0mg,3~5min重復(fù)應(yīng)用一次。多巴胺、去甲腎上腺素主要用于嚴(yán)重低血壓或心源性休克,外周血管阻力降低者。碳酸氫鈉
CPR時(shí)常發(fā)生呼酸和代酸。酸中毒抑制心肌收縮力、降低心血管系統(tǒng)對兒茶酚胺反應(yīng)性。在最初10min不主張常規(guī)應(yīng)用碳酸氫鈉。應(yīng)用指征:高鉀血癥、嚴(yán)重代酸和寬QRS波快速心律失常、三環(huán)抗抑郁藥或可卡因過量。納洛酮懷疑阿片類藥物中毒可以使用第51頁/共75頁心肺復(fù)蘇有效指征眼球活動(dòng),手腳抽搐,開始呻吟等雙側(cè)瞳孔縮小觸摸到規(guī)律的頸動(dòng)脈搏動(dòng),自主呼吸逐漸恢復(fù)面色轉(zhuǎn)為紅潤甲床轉(zhuǎn)為紅潤第52頁/共75頁新版《美國心臟學(xué)會(huì)CPR和ECC指南》
2015年10月15日,新版《美國心臟學(xué)會(huì)CPR和ECC(心血管急救)指南》隆重登場。時(shí)隔5年,AHA(美國心臟學(xué)會(huì))對指南的哪些部分進(jìn)行更改?是否提出了顛覆性的觀點(diǎn)?在新的心肺復(fù)蘇指南中強(qiáng)調(diào)如何做到快速行動(dòng)、合理培訓(xùn)、使用現(xiàn)代科技及團(tuán)隊(duì)協(xié)作來增加心臟驟?;颊叩纳鎺茁室韵聻樵撝改系?4大更新要點(diǎn):第53頁/共75頁
1.快速反應(yīng),團(tuán)隊(duì)協(xié)作
施救者應(yīng)同時(shí)進(jìn)行幾個(gè)步驟,如同時(shí)檢查呼吸和脈搏,以縮短開始首次按壓的時(shí)間;由多名施救者形成綜合小組,同時(shí)完成多個(gè)步驟和評估(分別由施救者實(shí)施急救反應(yīng)系統(tǒng);胸外按壓、進(jìn)行通氣或取得球囊面罩進(jìn)行人工呼吸、設(shè)置除顫器同時(shí)進(jìn)行)。第54頁/共75頁2.生存鏈「一分為二」
AHA成人生存鏈分為兩鏈:一鏈為院內(nèi)急救體系,另一鏈為院外急救體系。第55頁/共75頁院外急救手機(jī)時(shí)代,充分利用社會(huì)媒體呼叫施救者,手機(jī)等現(xiàn)代化電子設(shè)備能夠在院外急救中發(fā)揮重要作用第56頁/共75頁院內(nèi)急救院內(nèi)急救應(yīng)以團(tuán)隊(duì)形式實(shí)施心肺復(fù)蘇:早期預(yù)警系統(tǒng)、快速反應(yīng)小組(RRT)和緊急醫(yī)療團(tuán)隊(duì)系統(tǒng)(MET)。第57頁/共75頁3、按壓深度變更首次規(guī)定按壓深度的上限:在胸外按壓時(shí),按壓深度至少5厘米,但應(yīng)避免超過6厘米。舊指南僅僅規(guī)定了按壓深度不低于5厘米。新指南認(rèn)為,按壓深度不應(yīng)超過6厘米,超過此深度可能會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥,但指南也指出,大多數(shù)胸外按壓不是過深,而是過淺。對于兒童(包括嬰兒[小于一歲]至青春期開始的兒童),按壓深度胸部前后徑的三分之一,大約相當(dāng)于嬰兒4厘米,兒童5厘米。對于青少年即應(yīng)采用成人的按壓深度,即5~6厘米。第58頁/共75頁4、按壓的頻率按壓頻率規(guī)定為100~120次/分。原指南僅僅規(guī)定了每分鐘按壓頻率不少于100次/分,但一項(xiàng)大樣本的注冊研究發(fā)現(xiàn),如果按壓頻率(超過140次/分)過快,按壓幅度則不足。指南也指出,在心肺復(fù)蘇過程中,施救者應(yīng)該以適當(dāng)?shù)乃俾?100至120次/分)和深度進(jìn)行有效按壓,同時(shí)盡可能減少胸部按壓中斷的次數(shù)和持續(xù)時(shí)間。第59頁/共75頁5、離開胸壁為保證每次按壓后使胸廓充分回彈,施救者在按壓間隙,雙手應(yīng)離開患者胸壁。原指南僅建議,每次按壓后,施救者應(yīng)讓胸廓完全回彈,以使心臟在下次按壓前完全充盈。如果在兩次按壓之間,施救者依靠在患者胸壁上,會(huì)妨礙患者的胸壁會(huì)彈。第60頁/共75頁6、通氣無論是否因心臟病所導(dǎo)致的心臟驟停,醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)提供胸外按壓和通氣。舊版指南僅指出,急救人員和院內(nèi)專業(yè)救援人員都可為心驟?;颊邔?shí)施胸外按壓和人工呼吸。第61頁/共75頁7、除顫
10年的指南中,在AED就緒時(shí),應(yīng)先進(jìn)行1.5-3分鐘的CPR,然后再除顫。最新版則提出:當(dāng)施救者可以立即取得AED時(shí),對于成人心臟驟停患者,應(yīng)盡快使用除顫器;若不能立刻取得AED,應(yīng)該在他人前往獲取以及轉(zhuǎn)變AED的時(shí)候開始心肺復(fù)蘇,在設(shè)備提供后盡快嘗試進(jìn)行除顫。
第62頁/共75頁8.癮君子的福音第63頁/共75頁若患者有疑似生命危險(xiǎn)或與阿片類藥物相關(guān)的緊急情況,應(yīng)給與納洛酮。癮君子的福音!對于已知或疑似阿片類藥物成癮的患者,如果無反應(yīng)且呼吸正常,但有脈搏,可由經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)的非專業(yè)施救者和BLS(基礎(chǔ)生命支持)施救者給與肌肉注射或鼻內(nèi)給予納洛酮。第64頁/共75頁9、加壓素被「除名」10年版指南認(rèn)為一劑靜脈/骨內(nèi)推注的40單位加壓素可替代第一或第二劑腎上腺素治療心臟驟停。而新版則指出,聯(lián)合使用加壓素和腎上腺素,相比使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的腎上腺素在治療心臟驟停時(shí)沒有優(yōu)勢。給予加壓素相對使用腎上腺素也沒有優(yōu)勢,因此,加壓素已被新版指南「除名」。如果當(dāng)患者的心律不適合電除顫時(shí),應(yīng)盡早給予腎上腺素。有研究發(fā)現(xiàn),針對不適合電除顫的心律時(shí),及早給予腎上腺素可以增加存活出院率和神經(jīng)功能完好存活率。第65頁/共75頁10、及早冠脈造影新指南建議,所有疑似心源性心臟驟?;颊?,無論是ST段抬高的院外心臟驟停患者,還是疑似心源性心臟驟停而沒有心電圖ST段抬高的患者,也無論其是否昏迷,都應(yīng)實(shí)施急診冠狀動(dòng)脈血管造影。第66頁/共75頁11、及早PCI患者若在急診科出現(xiàn)ST段抬高心肌梗死(STEMI),而醫(yī)院不能進(jìn)行冠脈介入治療(PCI),應(yīng)立即轉(zhuǎn)移到PCI中心,而不應(yīng)在最初的醫(yī)院先立即接受溶栓治療。(注冊研究顯示:在癥狀發(fā)作3h內(nèi)溶栓和介入治療效果無顯著差異;在癥狀發(fā)作3h后介入治療效果優(yōu)于溶栓治療。所以胸痛至就診時(shí)間小于3h者,予溶栓后再轉(zhuǎn)運(yùn)至能行PCI的醫(yī)院。)如果SEMEI患者不能及時(shí)轉(zhuǎn)診至能夠進(jìn)行PCI的醫(yī)院,可以先接受溶栓治療,在溶栓治療后最初的3到6小時(shí)內(nèi),最多24小時(shí)內(nèi),對所有患者盡早轉(zhuǎn)診,進(jìn)
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