手足口病診療-新課件

手足口病診療

HandFootandMouthDisease一、概念是一種兒童傳染病，又名發(fā)疹性水皰性口腔炎。多發(fā)生于5歲以下兒童，可引起手、足、口腔等部位的皰疹。少數(shù)患兒可引起心肌炎、肺水腫、無菌性腦膜腦炎等并發(fā)癥。二、病原學(xué)腸道病毒是手足口病和神經(jīng)系統(tǒng)感染的主要病原柯薩奇病毒（coxachievirus,A5,A7,A9,A10,A16,B3,B5）新型腸道病毒71?？刹《荆╡chovirus）脊髓灰質(zhì)炎病毒（poliomyelitisvirus）三、發(fā)病機制腸道病毒：糞口途徑→小腸淋巴結(jié)內(nèi)繁殖→腸系膜淋巴結(jié)內(nèi)繁殖→病毒血癥→手足口病、神經(jīng)系統(tǒng)感染。腸道病毒：呼吸道傳播→在扁桃體或咽部淋巴結(jié)內(nèi)繁殖→病毒血癥→手足口病、神經(jīng)系統(tǒng)感染等。臨床分期第1期（手足口出疹期）：發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）：在病程1-5天內(nèi)，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項強直第3期（心肺功能衰竭前期）：心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細胞（WBC）升高，心臟射血分數(shù)可異常第4期（心肺功能衰竭期）：心動過速（個別患兒心動過緩）,呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克。

第5期（恢復(fù)期）：體溫逐漸恢復(fù)正常，對血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀。手、足、口HMFD的典型臨床表現(xiàn)重癥可少皮疹或無皮疹下肢的皮疹（二）重癥病例重型出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調(diào)、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。危重型1.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頻繁抽搐、昏迷、腦疝2.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。3.循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)：

面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺；出冷汗；毛細血管再充盈時間延長。心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。肺出血（呼吸機管道內(nèi)可見粉紅樣物體）全身的大理石斑全身的大理石斑神經(jīng)源性肺水腫發(fā)病機理沖擊傷理論：

CNS（下丘腦、孤束核）損傷→顱內(nèi)壓↑→交感神經(jīng)興奮→兒茶酚胺↑→血流重新分布→肺血流量↑→肺毛細血管床有效濾過壓↑→肺水腫血流沖擊→血管內(nèi)皮損傷→通透性↑→肺水腫加劇。

滲透缺陷理論：

肺內(nèi)α受體興奮性↑→支氣管和肺動脈平滑肌細胞收縮腺體分泌↑炎性介質(zhì)釋放↑肺內(nèi)β受體興奮性↓→支氣管和肺動脈平滑肌細胞擴張腺體分泌↓肺泡Ⅱ型細胞↑神經(jīng)源性肺水腫的高危因素高血糖>8.3mmol/L白細胞升高>15×109/L急性遲緩性癱瘓三者共同構(gòu)成神經(jīng)源性肺水腫的高危因素五、輔助檢查（一）血常規(guī)白細胞計數(shù)正?；蚪档?，病情危重者白細胞計數(shù)可明顯升高。（二）血生化檢查、血氣分析

部分病例可有輕度谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可有肌鈣蛋白（cTnI）、血糖升高。C反應(yīng)蛋白（CRP）一般不升高。乳酸水平升高。（三）病原學(xué)檢查。CoxA16、EV71等腸道病毒特異性核酸陽性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。（四）胸X線檢查?？杀憩F(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著。（五）磁共振。神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。肺部的X線表現(xiàn)腦脊液檢查

病原學(xué)檢查

血清學(xué)檢查

腦電圖可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘(尖)慢波。心電圖無特異性改變。少數(shù)病例可見竇性心動過速或過緩，Q-T間期延長，ST-T改變。六、診斷無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。EV71腸道病毒特異性核酸陽性者可診斷EV71腸道病毒感染極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。七、鑒別診斷丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風(fēng)疹

其他病毒所致腦炎或腦膜炎單純皰疹病毒、巨細胞病毒(CMV)、EB病毒、呼吸道病毒等脊髓灰質(zhì)炎主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達頂點，無皮疹。肺炎一般無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰暴發(fā)性心肌炎暴發(fā)性心肌炎無皮疹，有嚴重心律失常、心源性休克、阿斯綜合征發(fā)作表現(xiàn)；心肌酶譜多有明顯升高；胸片或心臟彩超提示心臟擴大，心功能異常恢復(fù)較慢。八、重癥病例早期識別3歲以下持續(xù)高熱不退精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力呼吸、心率增快出冷汗、末梢循環(huán)不良高血壓或低血壓外周血白細胞計數(shù)明顯增高(>15×109/L)或顯著降低(<2×109/L)高血糖(>9mmol/L)九、處置流程普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時隨診3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在5天以內(nèi)應(yīng)留觀重癥病例應(yīng)住院治療危重病例及時收入重癥監(jiān)護病房（ICU）十、治療普通病例：對癥治療，無特效抗病毒藥物一般治療：注意隔離，避免交叉感染，適當(dāng)休息，做好口腔和皮膚護理對癥治療：發(fā)熱、抽搐等可采用中西醫(yī)結(jié)合治療抗生素一般不使用有細菌感染征象時可用早留取標(biāo)本做病原學(xué)檢查，盡量針對性用藥輕癥患兒退熱，勿用阿司匹林和激素嚴重高血糖時可應(yīng)用胰島素（0.25~0.5u/kg.次，皮下注射）手足口病危重病例搶救危重癥前兆持續(xù)昏睡頻繁嘔吐抽搐神經(jīng)源性肺水腫的高危因素高血糖白細胞升高急性遲緩性癱瘓三者共同構(gòu)成神經(jīng)源性肺水腫的高危因素神經(jīng)系統(tǒng)受累的治療降顱壓：限液、甘露醇0.5-1.0g/kg.次，Q4-8h一次靜脈注射丙種球蛋白：總量2g/kg，分2~5天糖皮質(zhì)激素：有爭議，參考劑量甲基強的松龍1-2mg/kg.d；沖擊劑量10mg-20mg/kg·d氫化可的松3-5mg/kg.d地塞米松0.2-0.5mg/kg.d(0.5mg-1.0mg/kg·d)病情兇險可考慮加大劑量對癥治療：如降溫、鎮(zhèn)靜、止驚嚴密觀察病情惡化，密切監(jiān)護呼吸、循環(huán)衰竭的治療保持呼吸道通暢、氧療監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度頭肩部抬高15~30度、插胃管、導(dǎo)尿開放兩條靜脈通道普通吸氧——鼻導(dǎo)管給氧法不能糾正嚴重缺氧：氣管插管和呼吸支持有呼吸衰竭，特別是肺水腫者早插管早期上機指征頻繁抽搐眼球震顫呼吸節(jié)律改變（節(jié)律不齊、呼吸暫停、雙吸氣、抽泣樣呼吸、嘆氣樣呼吸）安靜時與體溫?zé)o關(guān)的呼吸頻率增快，大于50—60次/分短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕羅音胸片肺部有滲出性改變面色蒼白、蒼灰、紫紺四肢末梢濕冷、蒼白或紫紺，毛細血管充盈時間延長（大于3秒）呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)吸入氧濃度80%-100%，PIP20-30cmH2O，PEEP4-8cmH2O，f20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg左右。呼吸機參數(shù)根據(jù)血氣、X線胸片結(jié)果隨時調(diào)整肺出血主要依靠呼吸機正壓止血，可增加PEEP頻繁吸痰不利于止血循環(huán)衰竭治療開放兩條靜脈通道，維持