危重病人病情觀察與評估

前言1、針對危重病人病情的評估2、多米諾骨牌效應3、只有突然發(fā)現(xiàn)的病情變化，沒有突然的病情變化當前1頁，總共49頁。前言醫(yī)院內各病區(qū)均存在著大量的危重病人，保證危重病人的安全，提高危重病人的護理質量是各病區(qū)護理工作的重要內容。危重病人的護理工作包括危重患者的病情觀察、各管道的護理、?？谱o理、基礎護理等多個方面，其中病情觀察在危重病人護理中是確?；颊甙踩闹匾矫娈斍?頁，總共49頁。一、相關概述

（一）危重患者病情觀察與評估的意義1、是保證護理質量和護理安全的重要方面2、護士職責所在3、優(yōu)質護理的體現(xiàn)4、護理專業(yè)?？苹l(fā)展的需要（二）何謂“危重病人”（IntensiveCare）：生命體征不穩(wěn)定、病情變化快、兩個以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭，機體內任何微小的變化均可導致器官功能不可逆的損害，甚至死亡。（三）危重病人的護理：為有生命危險或潛在生命危險的患者提供高水平的密切監(jiān)測和連續(xù)性的治療及護理當前3頁，總共49頁。（四）危重病人特點：1、病情危重、病情變化快、發(fā)病急、預后難預料2、局部病變到全身病變3、單臟器到多臟器功能障礙4、主要矛盾與次要矛盾隨時轉換當前4頁，總共49頁。（五）危重病人病情觀察與評估對護士的要求：1、要有觀察和評估、判斷危重患者病情變化的能力（扎實的專業(yè)知識和獲取專業(yè)知識的能力）2、全面、系統(tǒng)，體現(xiàn)“整體護理”的理念3、持續(xù)、動態(tài)觀察和評估的觀念當前5頁，總共49頁。二、危重病人病情的觀察與評估信息的獲取

可以從以下幾個方面獲取信息：（一）對危重病人各系統(tǒng)進行全面的觀察（二）從醫(yī)療評估來獲取危重患者的評估信息（三）對患者實施快速評估信息當前6頁，總共49頁。（一）對危重病人各系統(tǒng)進行全面的觀察如何對危重患者實施全面系統(tǒng)的評估：系統(tǒng)評估：“ABCDE”法氣道(airway)呼吸(breathing)循環(huán)(circulation)神經(jīng)損傷(disability)全身檢查(包括內環(huán)境)(exposure)當前7頁，總共49頁。A氣道(airway)的評估：

1、自然氣道：氣道梗阻的體征：

打鼾喘鳴吸氣性呼吸困難輔助呼吸肌參與運動異常呼吸音：

鼾聲呼吸蟬鳴樣呼吸（喉頭水腫、異物）發(fā)紺的表現(xiàn)當前8頁，總共49頁。2、人工氣道：

深度

位置

固定的情況

氣囊充盈情況

通暢度

痰液量及顏色、性狀呼吸音：是否對稱異常呼吸音強弱改變當前9頁，總共49頁。B呼吸(breathing)的評估：

1、自主呼吸：頻率異常：過速過緩節(jié)律異常：潮式呼吸間斷呼吸點頭樣呼吸（呼吸中樞衰竭）嘆息樣呼吸當前10頁，總共49頁。B呼吸(breathing)的評估：

幅度異常：深度呼吸淺快呼吸呼吸音異常：增強、減弱干、濕性啰音形態(tài)異常：胸式呼吸改變（胸、肋骨骨折）腹式呼吸改變（腹腔內巨大腫瘤）當前11頁，總共49頁。2、機械通氣（有創(chuàng)、無創(chuàng)）：呼吸音：

是否對稱

強弱

異常呼吸音人機協(xié)調性：呼吸機模式及參數(shù)的設置：氧合的情況：當前12頁，總共49頁。3、動脈血氣監(jiān)測指標：PaO2：80-100mmHgPCO2：35-45mmHgSO2：95-99%HCO3-：24±3mmol/LBE：0±3mmol/L當前13頁，總共49頁。C循環(huán)(circulation)的評估

1、動脈血壓（1）無創(chuàng)血壓監(jiān)測：血壓的高低血壓高低與基礎血壓的對比：低于基礎血壓的20%應考慮患者存在低血壓，特別是高血壓患者、老年患者。沒有監(jiān)測的情況下，有效而迅速地判讀血壓方法：

觸及橈動脈搏動——SBP＞80mmHg

觸及股動脈搏動——SBP＞70mmHg

觸及頸動脈搏動——SBP＞60mmHg當前14頁，總共49頁。C循環(huán)(circulation)的評估

MAP（平均動脈壓）

是一個心動周期中每一瞬間動脈血壓的平均值

約等于舒張壓加1/3脈壓:MAP=DBP（舒張壓）+1/3PP（脈壓），PP=SBP-DBP

監(jiān)測平均動脈壓（MAP）的臨床意義：反應血管的阻力、彈性及組織灌注水平當前15頁，總共49頁。C循環(huán)(circulation)的評估

（2）有創(chuàng)血壓監(jiān)測直接動脈壓監(jiān)測（ABP）:直接、連續(xù)、動態(tài)、準確肺動脈漂浮導管（Swan-Ganz導管）：一直是臨床血流動力學監(jiān)測的金標準。優(yōu)勢—可以監(jiān)測PCWP(肺毛細血管嵌壓)≈LAP(左房壓)≈LVEDP(左室舒張末壓)≈LVEDV(左室舒張末容量)=前負荷來通過壓力指標來反映容量狀態(tài)。

當前16頁，總共49頁。C循環(huán)(circulation)的評估

肺動脈漂浮導管（Swan-Ganz導管）：不足之處—置管前提必須是導管位置正常；

無二尖瓣疾病；

心室順應性正常和心室無幾何變形

Sandham等對將近2000例高危手術病人研究發(fā)現(xiàn)采用漂浮導管與中心靜脈導管住院時間、死亡率以及器官功能不全的發(fā)生率無差異。對ARDS患者進行液體管理與單獨行中心靜脈置管兩者之間無顯著差異當前17頁，總共49頁。C循環(huán)(circulation)的評估

心輸出量 CO全心舒張末期容積 GEDV胸腔內血容量ITBV血管外肺水 EVLW肺血管通透性指數(shù)PVPI心功能指數(shù)CFI全心射血分數(shù)GEF連續(xù)心輸出量PCCO

動脈壓AP

心率HR

每搏量SV

每搏量變異SVV

脈壓變異PPV

系統(tǒng)血管阻力SVR

左心室收縮力指數(shù)dPmaxPICCO實現(xiàn)了從壓力監(jiān)測到容量監(jiān)測的革命性轉變PICCO（脈搏指示連續(xù)心輸出量）監(jiān)測：可以監(jiān)測以下參數(shù)：當前18頁，總共49頁。3、中心靜脈壓（CVP）：5-10cmH2O低于5cmH2O,提示右心房充盈不佳或血容量不足（結合尿量、血壓等綜合判斷）高于10cmH2O：提示右心功能不良或血容量超負荷（結合尿

量、血壓等綜合判斷）當前19頁，總共49頁。3、周圍循環(huán)評估：末梢溫度末梢顏色（蒼白、紫紺）毛細血管再充盈時間尿量（少于17ml/h即為少尿）當前20頁，總共49頁。4、失血量（根據(jù)生命體征、末梢循環(huán)、引流液等進行綜合判斷）失血量在400ml以下，無自覺癥狀。失血量在400ml以上；頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀失血量在1200ml以上；四肢冰涼、尿少、煩躁不安時，可伴有暈厥失血達2000ml以上：暈厥、無尿、氣短當前21頁，總共49頁。用休克指數(shù)來估計失血量:休克指數(shù)=脈率/收縮壓。正常值為0.58，表示血容量正常；指數(shù)=1，大約失血800～1200ml（占總血量20%～30%；指數(shù)>1，失血1200～2000ml（占總血量30%～50%）當前22頁，總共49頁。注意隱蔽部位的出血量的估計：胸腔可隱蔽2000ml腹腔至少可隱蔽2000ml腹膜后間隙可隱蔽1500-3000ml當前23頁，總共49頁。5、是否使用血管活性藥物：血管擴張劑：

硝酸甘油、

硝普鈉、

酚妥拉明等血管收縮劑：

去甲腎上腺素、

腎上腺素、

多巴胺、

阿拉明等當前24頁，總共49頁。D神經(jīng)損傷(disability)的評估

1、意識：

嗜睡、

意識模糊、

昏睡、

昏迷（淺昏迷、深昏迷）2、瞳孔：

散大、

縮小、

是否等大、

對光反應等當前25頁，總共49頁。D神經(jīng)損傷(disability)的評估

3、體征：顳葉鉤回疝—側瞳孔散大，對側肢體偏癱，意識障礙進行性加重腦疝晚期—雙側瞳孔散大伴對光反射消失，呼吸、循環(huán)異常；腦干損傷—雙側瞳孔時大時小，去大腦強直伴深昏迷藥物對體征的影響—嗎啡、杜冷丁、冬眠合劑可以導致瞳孔縮?。话⑼衅?、麻黃堿可以導致瞳孔散大當前26頁，總共49頁。GCS評分睜眼反應得分語言反應得分運動反應得分自動睜眼4回答正確5吩咐動作6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2只能說話3刺痛躲避4不睜眼1只能發(fā)音2刺痛屈曲3無語言1刺痛強直2無反應1輕度昏迷：13-14分；中度昏迷：9-12分；重度昏迷：3-8分當前27頁，總共49頁。E全身檢查(包括內環(huán)境)(exposure)1、表情與面容：急性面容、貧血面容、二尖瓣面容2、皮膚粘膜：顏色、溫度、有無出血、水腫、皮疹、皮下結節(jié)、彈性等當前28頁，總共49頁。E全身檢查(包括內環(huán)境)(exposure)3、飲食與營養(yǎng)：

皮膚、

毛發(fā)、

皮下脂肪、

肌肉、

食欲食量、

進食后反應等當前29頁，總共49頁。E全身檢查(包括內環(huán)境)(exposure)4、姿勢與體位：

主動體位、

被動體位、

強迫體位、

端坐臥位等5、嘔吐物與排泄物：

嘔吐物的量、

性狀、

氣味、

伴隨癥狀等當前30頁，總共49頁。E全身檢查(包括內環(huán)境)(exposure)6、睡眠：

睡眠的形態(tài)、時間，

有無難以入睡、

失眠、夢游等7、內環(huán)境：

血、尿、糞常規(guī)、

電解質、

肝腎功能、

血糖血脂、

酸堿平衡等當前31頁，總共49頁。

（二）從醫(yī)療評估來獲取危重患者的評估信息

1、危重病人的各種病情評估表：APACHE

-Ⅱ評分系統(tǒng)GCS評分系統(tǒng)其他病情危重程度判斷和評分表2、完善的病史及體格檢查3、各?？漆t(yī)生的?？圃u估當前32頁，總共49頁。APACHE評估系統(tǒng)APACHE評估系統(tǒng)急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)(acutephysiologyandchronichealthevaluationscoringsystem即APACHE)是臨床對危重患者進行病情嚴重程度及預后進行評估的重要工具當前33頁，總共49頁。APACHE評估系統(tǒng)

1981年由華盛頓大學研究中心Knaus提出了APACHE的原型，即APACHE-Ⅰ評分，因其數(shù)據(jù)復雜，且受治療因素影響較多，

故不宜推廣Knaus1985修改提出了APACHE-Ⅱ評分（操作簡單、準確率較高，臨床使用最為廣泛）1991年又提出了APACHE-Ⅲ評分（評分項目和參數(shù)、分值更加細化）APACHE-Ⅳ剛提出不久，尚未廣泛使用發(fā)展過程：發(fā)展經(jīng)歷了Ⅰ—Ⅳ四個階段：當前34頁，總共49頁。APACHE評估系統(tǒng)

APACHE-Ⅱ評分：—急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng):由A、B、C三項評分組成，理論最高分71分，分值越高病情越重：A項：急性生理學評分（APS），包含12項生理參數(shù)：直腸溫度血清鈉平均動脈壓血清鉀心率血清肌酐呼吸頻率紅細胞比容氧合作用白細胞計數(shù)動脈血PH或HCOGCS昏迷評分當前35頁，總共49頁。APACHE評估系統(tǒng)B項：年齡評分：≤44歲0分；45-54歲2分；55-64歲3分；65-74歲5分；≥75歲6分當前36頁，總共49頁。APACHE評估系統(tǒng)C項：慢性健康狀況（CHS）：凡有下列器官系統(tǒng)功能衰竭或免疫障礙（肝、心血管、呼吸系統(tǒng)、腎長期透析）：采用非手術或急診手術者記5分采用擇期手術者記2分：當前37頁，總共49頁。APACHE-Ⅱ評分臨床應用的方法：采集危重患者入ICU或搶救開始后24小時內的相關參數(shù)

（急性生理學參數(shù)、慢性健康狀況參數(shù)、年齡）利用APACHE-Ⅱ評分系統(tǒng)軟件將采集的參數(shù)信息輸入至件內，自動計算得分并自動預測病死率當前38頁，總共49頁。APACHE評估系統(tǒng)APACHE評分的意義：判斷患者的預后患者治療過程中的動態(tài)評分有助于臨床醫(yī)生決定治療的手段，強調及評價新療法的價值及結果評估患者需要繼續(xù)治療的時間當前39頁，總共49頁。APACHE-Ⅱ評分意義（分值與死亡風險關系）：評分在15-20分以上屬于高?；颊咴u分每增加5分，病死率呈顯著增加0-4分病死率約1.9%，5-9分，病死率上升至3.9%，30-40分死亡率高達73%，35分以上病死率高達84%當前40頁，總共49頁。GCS評分睜眼反應得分語言反應得分運動反應得分自動睜眼4回答正確5吩咐動作6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2只能說話3刺痛躲避4不睜眼1只能發(fā)音2刺痛屈曲3無語言1刺痛強直2無反應1輕度昏迷：13-14分；中度昏迷：9-12分；重度昏迷：3-8分當前41頁，總共49頁。潛在危重病評分系統(tǒng)RAPS－評價院前或住院病人轉運風險REMS－預測急診病人的病死危險性SIRS－急危重癥初篩方法，早期預測發(fā)生MODS（多器官功能衰竭）風險SCS－預測急診病人近期，特別是30天內死亡危險性MEES－動態(tài)評價院前急救和急診復蘇的效果和質量PSS－各種急性中毒病人嚴重程度的評價和預后預測SOFA－序貫器官衰竭估計評分CPIS－臨床肺部感染評分MODS評分系統(tǒng)當前42頁，總共49頁。2、完善的病史和體格檢查3、?？漆t(yī)生的?？茩z查及檢驗當前43頁，總共49頁。（三）對危重患者實施快速評估獲得信息從以下方面實施快速評估：1.

體溫(T)2.

脈搏(P)3.

呼吸(R)4.

血壓(BP)5.

心率(HR)6.

血氧飽和度(SPO2)7.

血糖(HCG)8.

神志、瞳孔當前44頁，總共49頁。從以下方面實施快速評估：1.

體溫：低于35℃或突然升高達39℃2.

脈搏：＜60次/分或＞140次/分，出現(xiàn)間歇脈或脈搏短絀等現(xiàn)象3.