二尖瓣置換術(shù)后護

二尖瓣置換術(shù)后護第一頁，共五十五頁，2022年，8月28日概念心臟瓣膜病是我國常見心臟病之一，以風(fēng)濕性和感染性瓣膜病變?yōu)橹?。風(fēng)濕性心臟瓣膜病是指急性風(fēng)濕性心臟炎遺留下來的、以瓣膜病變?yōu)橹鞯男呐K病。原來光滑、纖薄、柔軟富有彈性的瓣膜經(jīng)過反復(fù)發(fā)炎后，瓣膜增厚、黏連、變形及腱索縮短變粗，而造成瓣膜狹窄或關(guān)閉不全。第二頁，共五十五頁，2022年，8月28日第三頁，共五十五頁，2022年，8月28日類型二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全三尖瓣狹窄、三尖瓣關(guān)閉不全主動脈瓣狹窄、主動脈瓣關(guān)閉不全累及兩個或兩個以上的瓣膜稱聯(lián)合瓣膜病第四頁，共五十五頁，2022年，8月28日二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄使左心房排血受阻、左房容量及壓力升高以及肺靜脈壓力升高從而導(dǎo)致肺淤血、肺血管阻力升高、肺動脈高壓，因次右心室負擔(dān)增加、右心室肥厚、擴大、嚴重者呈端坐呼吸或出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，咳嗽加重，常伴有紫紺和肺水腫，出現(xiàn)左心衰竭.第五頁，共五十五頁，2022年，8月28日二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全產(chǎn)生二尖瓣反流，左心房容量負荷增加，左心室容量負荷也增加，從而導(dǎo)致：1、左心房容量及壓力升高、肺淤血、肺動脈壓力升高及右心衰竭。2、左心室舒張末期容量及壓力明顯升高，持續(xù)的左心室容量超負荷，將使心肌損傷，左心室收縮功能逐漸減弱。第六頁，共五十五頁，2022年，8月28日主動脈瓣狹窄1、主動脈瓣狹窄的左心室射血阻力增加，使左心室壓力超負荷而左心室肥厚、勞損以致左心衰竭2、左心室舒張末壓增高致使左心房壓力增高、肺靜脈、非毛細血管淤血、水腫產(chǎn)生呼吸困難。3、射入主動脈內(nèi)的血流量減少及左心室排血受阻，引起舒張末壓升高，從而降低冠脈灌注壓，冠脈血流量減少。主動脈瓣狹窄嚴重致心輸出量減少時，產(chǎn)生腦供血量不足。第七頁，共五十五頁，2022年，8月28日主動脈關(guān)閉不全主動脈瓣反流引發(fā)左心室容量負荷增多、舒張末壓及容量增高，將產(chǎn)生左心室肥厚、勞損及左心衰竭，主動脈舒張壓降低，使脈壓增大及形成水沖脈，同時左心室舒張壓升高使冠脈灌注壓降低，心肌供血量減少，心肌氧的供需失衡，表現(xiàn)為心肌缺血、心絞痛。第八頁，共五十五頁，2022年，8月28日治療內(nèi)科介入治療外科手術(shù)瓣膜置換或成形目前人造心臟瓣膜按其性能和使用材料分為兩大類：一類是全部使用人工材料制成的心臟瓣膜代用品，稱為“機械瓣”另一類是使用生物材料制成的心臟瓣膜代用品，稱為：“生物瓣”。第九頁，共五十五頁，2022年，8月28日兩者的區(qū)別機械瓣優(yōu)點：耐久性好缺點：致血栓作用明顯終生抗凝生物瓣優(yōu)點：抗血栓作用很好一般抗凝3-6個月缺點：耐久性差第十頁，共五十五頁，2022年，8月28日術(shù)前護理1、改善心功能2、預(yù)防呼吸道和肺部感染3、完善各項輔助檢查4、加強營養(yǎng)5、心理護理第十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日術(shù)后護理一準(zhǔn)備工作1、床單位的準(zhǔn)備2、準(zhǔn)備監(jiān)護儀、呼吸機、除顫器、吸痰器、吸氧裝置等儀器處于備用狀態(tài)。第十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日

第十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日呼吸機第十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日呼吸機呼吸機模式1、完全控制通氣（CMV):能夠?qū)C械通氣的三個環(huán)節(jié)全部進行控制，用于自主呼吸很弱或消失的病人2、輔助控制通氣（A/C）：允許病人主動觸發(fā)，但病人在設(shè)定的呼吸間隔內(nèi)不觸發(fā)時，呼吸機自動轉(zhuǎn)換為強制觸發(fā)，用于自主呼吸較弱的病人。3、同步間歇指令通氣（SIMV):呼吸機以預(yù)設(shè)的頻率進行正壓通氣，但強制通氣與病人的自主呼吸用力同步，在兩次強制通氣之間允許病人進行自主呼吸。適用于病情較輕，不需要每次呼吸都給以控制呼吸的病人。4、自主呼吸（SPONT）：是一種基于壓力的呼吸模式，一旦患者達到了吸氣觸發(fā)閾值，它就提供通氣。5、雙向氣道正壓通氣（BIPAP)是在吸/呼時相提供水平不同的高低兩種壓力，通過兩種壓力水平間的轉(zhuǎn)換，允許自主呼吸在兩個壓力水平上隨意發(fā)生呼吸容量變化，從而提高人機配合程度。

第十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日呼吸機參數(shù)設(shè)置：1、呼吸頻率：：SMIV：12次/min（ps：6）2、吸氧濃度：50-60%3、呼氣末正壓：通過增加功能殘氣量，可增加肺泡穩(wěn)定性、改善氧合，延長氣體交換時間、增加閉合氣量、保持肺泡在呼氣時的容積、增加小氣道內(nèi)壓力、防止氣道早閉、提高平均氣道壓力、但可升高胸腔內(nèi)壓，導(dǎo)致靜脈回流減少、助于左心前負荷降低。術(shù)后可設(shè)置3-5cmH2O的peep，有助于防止術(shù)后肺不張和低氧血癥。4、吸呼比：1:1.5-1:2,吸氣時間秒5、潮氣量：成人：kg×8小兒：kg×10-126、峰流速：40-60L/min7、觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)觸發(fā)靈敏度的主要目的是人機呼吸節(jié)律協(xié)調(diào)，減少患者的吸氣努力，降低呼吸功，防止人機對抗。多數(shù)情況下，流量觸發(fā)優(yōu)于壓力觸發(fā)。壓力觸發(fā)水平一般設(shè)定在基線壓力下，流量觸發(fā)一般設(shè)定在基礎(chǔ)氣流下1-4L/min。8、報警值：呼吸次數(shù)10-40潮氣量：潮氣量×1.5-0.5

分鐘通氣量：×呼吸次數(shù)第十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日呼吸機第十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日第十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日接手術(shù)的流程1、連接呼吸機2、連接血氧飽和度3、連接動脈壓及中心靜脈壓檢測儀，調(diào)整換能器對零點4、連接監(jiān)護儀5、檢查各管路6、確認微量泵輸液中的藥物濃度、劑量、輸入速度等7、觀察瞳孔8、檢查皮膚9、向手術(shù)室人員了解手術(shù)方法、術(shù)中情況及注意事項10、留取各種標(biāo)本、拍X光片、做心電圖第十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日一般護理1、氣管插管頭應(yīng)保持平直位，注意防止氣管插管折曲而影響通氣，保持各輸液管、測壓管、尿管及引流管通暢，嚴密觀察胸腔引流液的性質(zhì)、引流量及切口有無滲血情況。2、注意體溫變化，末梢注意保暖（手腳套），皮膚的顏色、溫度，有無紫紺及動脈搏動情況3、監(jiān)測CVP和ABP的動態(tài)變化4、注意觀察尿量。5、保持呼吸道通暢，吸痰時注意呼吸、心率及血氧飽和度的變化，吸痰前后應(yīng)給與純氧，吸痰后給予膨肺。6、預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生，定時翻身、拍背，撥出氣管插管后的病人鼓勵其有效咳痰。7、注意停呼吸機輔助前后病人的神智、循環(huán)及血氣化驗的變化，確保拔管前后的平穩(wěn)過渡。8、密切觀察意識、瞳孔、肢體活動情況。第二十頁，共五十五頁，2022年，8月28日術(shù)后護理要點一、心功能的維護應(yīng)用多功能監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測動態(tài)血流動力學(xué)的變化，依據(jù)病情適量的適用正性肌力藥物和血管擴張藥物，拔除器官插管后，一般容需要強心、利尿及補鉀治療。單純二尖瓣狹窄的病人，右心室偏小，術(shù)后護理強調(diào)維護左心功能，控制輸液量和速度，預(yù)防發(fā)生肺水腫、左心衰竭。這類病人應(yīng)維持偏快的心率，避免心率過慢加重左心室負荷，急性瓣膜關(guān)閉不全的病人，因左心功能急劇下降，心室擴大，術(shù)后更要特別加強左心功能維護。控制血壓收縮壓不超過130mmhg。第二十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日二、補充及調(diào)整血容量術(shù)后因手術(shù)創(chuàng)傷，低溫，體外循環(huán)，高熱，應(yīng)激等狀態(tài)，都有可能引起血流動力學(xué)變化，及時補充有效循環(huán)血量，過程中既不能限制入量過嚴也不能過多過快的補液，避免血容量的不足和加重心臟負荷。術(shù)后血紅蛋白維持在100g左右。嚴重低心排者可用IABP治療。第二十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日三、呼吸支持病人術(shù)后常規(guī)用呼吸機輔助呼吸，依據(jù)血氣分析情況調(diào)整呼吸機參數(shù)，使病人得到安全的、有效的呼吸支持。潮氣量一般為8-10ml/kg，如小于5ml/kg常會出現(xiàn)通氣不足。注意觀察和詳細記錄病人的生命體征，如神經(jīng)精神癥狀和體征、皮膚變化、呼吸情況、循環(huán)功能、體溫、腎功能、肝功能及消化功能和腹脹（插胃管）情況。第二十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日拔管指征1、血流動力學(xué)平穩(wěn)，心排血量、血容量正常，無心律失常，末梢溫暖，2、x線胸片正常，無肺實質(zhì)性病變，無肺水腫和胸腔積液。3、血氣分析正常，吸入氧濃度小于0.45，動脈血氧分壓大于70mmhg，二氧化碳分壓小于45mmhg，ph大于7.35.4、無活動性出血5、病人神智清楚、安靜、合作、雙手握力正常，自主呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率在正常范圍，雙肺呼吸音清晰、對稱。6、無嚴重的電解質(zhì)紊亂，腎功能正常，尿量大于1ml/kg/h7、拔管（查血氣）第二十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日血氣分析常用指標(biāo)的臨床意義

1、PH：反應(yīng)體內(nèi)酸堿平衡的綜合情況，正常值：7.35-7.45分析：＜7.35為酸中毒，＞7.45為堿中毒2、BE：將1L全血用酸和堿滴定至PH=7.4時所需量，正常值：-3至+3mmol/L分析：＜-3mmol/L為代酸＞+3mmol/L為代堿3、HCO3-：可由標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB)和實際碳酸氫鹽（AB）表示，正常值：22-27mmol/L分析：＜22mmol/L為代酸＞27mmol/L為代堿4、PaCO2：主要反映酸堿平衡中的通氣情況，是衡量呼吸性酸、堿中毒的唯一指標(biāo)。正常值：35-45mmhg5、PaO2：指動脈血漿中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的分壓，正常值：80-100mmhg分為：輕度低氧血癥（60-79mmhg)中毒低氧血癥（40-59mmhg）重度低氧血癥：＜40mmhg6、SaO2：指動脈血中血紅蛋白實際結(jié)合的氧量與所能結(jié)合的最大氧量之比，正常值為95%-98%第二十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日四、維持電解質(zhì)的平衡：一般血清鉀在4-5mmol/L,補鉀的同時注意適當(dāng)補鎂。補鉀公式：缺鉀量（mmol）=（理想值mmol/L-測得值mmol/L）×0.3×kg第二十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日五、換瓣病人術(shù)前心功能多較差，術(shù)后常發(fā)生心功能不全或低心排。常見的心律失常有心動過緩、房撲、房顫、室性早搏、室上速等第二十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日六、抗凝治療口服華法林，每天查PT值，應(yīng)根據(jù)凝血酶原時間和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值調(diào)整用藥量。機械瓣置入后必須終生不間斷地抗凝治療，避免造成血栓栓塞。用藥過程中密切觀察有無鼻腔，皮膚黏膜，牙齦，消化道等出血傾向，有無血栓栓塞等癥狀，有無血尿等。停藥前應(yīng)逐漸減量，如突然停藥，少數(shù)病人可引起血栓第二十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日七、引流液顏色及警惕失血的觀察：術(shù)后3小時內(nèi)滲血較多，應(yīng)密切觀察引流液的量與性質(zhì)，如引流液過多，是否是魚精蛋白中和肝素不夠，如引流液大量涌出、顏色紅、溫度高，應(yīng)警惕胸腔內(nèi)出血的可能性（4ml/kg/h）。第二十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日八、注意監(jiān)聽瓣膜音質(zhì)學(xué)會習(xí)慣性使用聽診器，如果在聽診過程中發(fā)現(xiàn)異常噪音，發(fā)生急性卡瓣，應(yīng)通知醫(yī)生，立即心前區(qū)按壓等急救措施，同時應(yīng)急診手術(shù)。第三十頁，共五十五頁，2022年，8月28日出院指導(dǎo)

1、飲食：合理調(diào)配飲食、禁忌煙酒等刺激性食物，心功能差的要限制鈉鹽的攝入。2、休息與活動：避免情緒激動及重體力勞動、劇烈運動、外傷等，注意勞逸結(jié)合。3、自我檢測尿量、體重的變化4、服藥指導(dǎo)，強心、利尿、抗凝等，注意口服華法林的注意事項5、預(yù)防呼吸道感染：避免受涼感冒6、加強功能鍛煉：定期復(fù)查第三十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日特殊治療項目的儀器設(shè)備體外膜肺（ECMO)支持療法是臨床上較為常用的通過人工氧合器和體外循環(huán)機，使病人的血液與氧氣交換后，再輸回病人，起到替代肺功能的作用，通過ECMO的輔助，可以讓病變的肺組織在較少或暫停通氣的狀態(tài)下得以恢復(fù)。第三十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日第三十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日

主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP)

IABP是一種以左心室功能輔助為主的循環(huán)輔助方式，主要用于冠心病圍術(shù)期低心排。第三十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日第三十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT)是一種安全有效的治療腎損傷的方法，還可以用于危重病人合并嚴重的水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征；成人呼吸窘迫綜合征；擠壓綜合征；