H型高血壓周智林教授

H型高血壓周智林教授第1頁/共34頁H型高血壓概念原發(fā)性高血壓伴血漿同型半胱氨酸升高

(Hcy>10umol/L)胡大一：中華內(nèi)科雜志2008,47(12)：976-7第2頁/共34頁2010中國高血壓防治指南

原文摘錄“我國有研究提示，有較高比例的高血壓人群中伴有高同型半胱氨酸血癥”“高血壓患者的風(fēng)險不僅取決于血壓水平，還取決于患者的并發(fā)癥、合并癥以及其他危險因素，血同型半胱氨酸升高水平與腦卒中風(fēng)險呈正相關(guān)。”“血同型半胱氨酸升高——影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素”

“對伴有血漿同型半胱氨酸升高的高血壓人群，降壓同時補(bǔ)充葉酸……降壓藥+葉酸（依那普利+葉酸）固定復(fù)方制劑?！钡?頁/共34頁內(nèi)容提要H型高血壓——相關(guān)概念H型高血壓——社會醫(yī)學(xué)背景H型高血壓——多因素綜合干預(yù)第4頁/共34頁我國腦卒中發(fā)病率不斷上升2007年亞太地區(qū)第一2020年腦卒中280萬腦卒中370萬!8.7%/年1.2008國際“卒中”雜志上發(fā)表的中國-MONICA-北京調(diào)查結(jié)果

第5頁/共34頁腦卒中：我國重大的公共衛(wèi)生問題！第6頁/共34頁Health,UnitedStates,2008冠心病和腦卒中死亡率:中美對比Stroke1950196019701980199020002005Year10,00010010Mortality(1/100,000(logscale)CHD19851990199520002005Year1501000Mortality(1/100000)50USALishengLiu,CardiovasculardiseasesinChina,Biochem.CellBiol.85:157–163(2007)StrokeCHD13854211.147China21113854第7頁/共34頁高血壓達(dá)標(biāo)率基本一致，腦卒中比例：中國>>西方STOP-1SHEPSTONE*SYST-EURSYST-CHINA*HOTCAPPPSTOP-2NICS*NORDILINSIGHT19911991199619971998199819991999199920002000767267706761537670606716274736163246952394187901098566144141088657582269521241042943404522035514153165478162093272934340138YearofPublicationAverageage(yrs)No.patientsrandomizedNo.strokesStudyAcronymTotal22331627

1.37

BloodPressure2001;10:190-2*StudieswereconductedinChina*StudywasconductedinJapanStroke:MIratio

1.541.6313.00

1.58

6.56

1.411.041.54

5.00

1.041.02No.MI?第8頁/共34頁對比觀察美國中國腦卒中年死亡數(shù)16萬150萬高血壓32%19%高膽固醇血癥36%3%糖尿病24%10%葉酸維生素缺乏率0.6%60%血漿Hcy水平約10-12mol/L約15mol/L

SOURCE:CDC/NCHS,NationalVitalStatisticsSystemReportonCardiovascularDiseasesinChina(2008-2009)NEnglJMed2006;2010；北京大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)2007(39)HCY——我國腦卒中發(fā)生率高的“隱形殺手”“三高發(fā)生率”——中國遠(yuǎn)低于美國！第9頁/共34頁美國：HCY與心腦血管事件研究JANA.2004；7；11-24Circulation,2006,113:e409—449第10頁/共34頁

39165例，10年流行病學(xué)研究LiJetal.2009(paperunderreview)血漿同型半胱氨酸水平發(fā)生率心血管事件腦血管事件心血管事件死亡腦血管事件死亡中國:安慶社區(qū)研究第11頁/共34頁Hcy每升高5mol/L腦卒中的風(fēng)險升高59%缺血性心臟病的風(fēng)險增加32%Hcy每降低3mol/L腦卒中的發(fā)病風(fēng)險會降低24%缺血性心臟病的發(fā)病風(fēng)險降低16%BMJ,2002;325:1202～1206中國高血壓防治指南2005版收縮壓每降低9mmHg舒張壓每降低4mmHg腦卒中降低36%冠心病降低3%

HcyVS血壓：心腦血管事件影響第12頁/共34頁JANA.2004；7；11-24Circulation2006;113;e409-e449

2006AHA/ASA：

高Hcy——卒中的獨(dú)立危險因素第13頁/共34頁2008歐洲卒中指南：Hcy——粥樣硬化和卒中/TIA的獨(dú)立危險因素第14頁/共34頁美國：高血壓和高Hcy的協(xié)同作用第15頁/共34頁中國：H型高血壓發(fā)生率BeijingDaXueXueBao2007;39:614-8血漿Hcy>10umol/L第16頁/共34頁中國：高血壓和高Hcy的協(xié)同作用HuoYetal.2009(paperunderreview)P<0.001P=0.001P<0.001P=0.002第17頁/共34頁高血壓+高HCY——中風(fēng)高血壓+高同型半胱氨酸血癥中風(fēng)增加12倍同型半胱氨酸，高血壓和中風(fēng)風(fēng)險一項(xiàng)前瞻，嵌入式病例對照試驗(yàn)Dr.XipingXuetal.第18頁/共34頁H型高血壓社會醫(yī)學(xué)背景：小結(jié)我國三高發(fā)病率明顯低于西方，而腦卒中發(fā)病率明顯高于西方——我國存在新的獨(dú)立危險因素研究表明：HCY是心腦血管疾病的重要獨(dú)立危險因素；HCY在中國人群中明顯高發(fā)HCY對于腦血管的危害明顯大于心血管，且與高血壓高度協(xié)同，兩者同時存在（即H型高血壓）可增加卒中風(fēng)險28倍，是導(dǎo)致我國腦卒中高發(fā)的最重要原因。第19頁/共34頁內(nèi)容提要H型高血壓——相關(guān)概念H型高血壓——社會醫(yī)學(xué)背景H型高血壓——多因素綜合干預(yù)第20頁/共34頁

降壓治療的觀念轉(zhuǎn)變單一因素控制多重危險因素綜合干預(yù)降低心腦血管事件風(fēng)險高質(zhì)量降壓達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵多重危險綜合干預(yù)是基本策略降低心腦血管病事件是根本第21頁/共34頁多項(xiàng)指南：多重危險因素控制JNC-7中國高血壓指南JournalofHypertension,2007,25:11-5-1187ESC2008指南降低心腦血管事件風(fēng)險2005中國高血壓防治指南

降壓達(dá)標(biāo)控制其他危險因素JNC-7第22頁/共34頁polypill—多因素干預(yù)的實(shí)現(xiàn)路徑“多效固定復(fù)方制劑（polypill）有利于改善綜合干預(yù)的依從性和效果。...降壓藥+葉酸（如依那普利+葉酸）固定復(fù)方制劑?！?/p>

——《2010中國高血壓防治指南》“對伴有血漿同型半胱氨酸升高的高血壓人群，降壓同時補(bǔ)充葉酸……——《2010中國高血壓防治指南》第23頁/共34頁卒中防治最佳polypill：降壓+降HCYBMJ2003;326;1419冠心病防治最佳polypill：降壓+降脂更符合中國防控卒中高發(fā)的需求polypill—多因素干預(yù)的實(shí)現(xiàn)路徑第24頁/共34頁

meta分析：葉酸預(yù)防腦卒中有效Lancet2007;369:1876-82⊙一級預(yù)防應(yīng)用降低腦卒中風(fēng)險25%；⊙能使Hcy下降超過20%則腦卒中風(fēng)險下降23%；⊙用于未接受食品葉酸強(qiáng)化人群腦卒中風(fēng)險下降25%；⊙根據(jù)林縣研究，葉酸降低我國腦卒中死亡率37%第25頁/共34頁葉酸補(bǔ)充、降低Hcy：降低腦卒中死亡葉酸強(qiáng)化的國家美國、加拿大開始時間：1998年無葉酸強(qiáng)化但其他條件相當(dāng)?shù)膰?地區(qū)作為對照英格蘭、威爾士美國卒中死亡率1990～1997年 每年下降0.3％；1999～2002年 每年下降2.9％（P＝0.0005）；加拿大卒中死亡率1990～1997年 每年下降1.0％；1999～2002年 每年下降5.4％（P<0.0001）。英格蘭和威爾士卒中死亡率變化不明顯結(jié)論：葉酸強(qiáng)化、降低Hcy能夠降低腦卒中死亡Circulation.2006;113:1335-1343.循證證據(jù)1第26頁/共34頁

我國男性強(qiáng)化葉酸治療

腦卒中事件顯著獲益

治療組男性卒中致死率下降58%(RR=0.42,95%CI:0.2-0.93），女性的卒中致死率影響下降7%(RR=0.93,95%CI:0.44-1.98)由于我國Hcy水平高，腦卒中發(fā)生率高，葉酸的預(yù)防作用也更強(qiáng)。AmJEpidemiol.1996;143:65858%循證證據(jù)2第27頁/共34頁心血管事件高危人群強(qiáng)化葉酸治療腦卒中事件顯著獲益NEnglJMed2006;354.5522例有心血管疾病史或糖尿病/動脈粥樣硬化等危險因素隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照，隨訪5年治療組：2.5mg葉酸、50-mgVB6和1mgVB12主要結(jié)果：治療組卒中發(fā)生的相對風(fēng)險較安慰劑組降低25%（p=0.03）葉酸干預(yù)研究：HOPE225%循證證據(jù)3第28頁/共34頁JAMA.2008May7;299(17):2027-36唯一證實(shí)有效的降壓+降HCY組合：ACEI+葉酸

葉酸+ACEI，協(xié)同降低心血管事件19%CCB和ARB等尚無相關(guān)循證證據(jù)第29頁/共34頁Hcy——激活RAAS——促進(jìn)血管疾病發(fā)生發(fā)展CellBiochemBiophys.2010;57:49–58治療H型高血壓，ACEI更具機(jī)制上的針對性第30頁/共34頁(Stroke.2