新生兒疾病診療常規(guī)

....新生兒疾病診療常規(guī)學(xué)習(xí).參考....新生兒黃疸[診斷]新生兒生理性黃疸(1)單純由于新生兒膽紅素代謝的特殊性引起的黃疸。(2)生后～3天出現(xiàn)，4～6天達(dá)高峰，足月兒～14天消退，早產(chǎn)兒2～3周消退。一般情況好，無(wú)其他臨床癥狀。(3)血清膽紅素水平低于新生兒黃疸干預(yù)水平(見(jiàn)表2-1足月新生兒黃疸推薦干預(yù)方案)。表2-1足月新生兒黃疸干預(yù)方案總血清膽紅素水平(mg/dl)

時(shí)齡(h)考慮光療光療光療失敗換血換血加光療～24≥6≥9≥12≥15～48≥9≥12≥17≥20～72≥12≥15≥20≥25>72≥15≥17≥22≥25注：1mg/dl=17.1μmol/L新生兒非生理性黃疸(1)生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸，膽紅素濃度>6mg/dl(102.6μmol/L)。(2)血清膽紅素水平超過(guò)干預(yù)值。(3)血清結(jié)合膽紅素>2mg/dl(34.2μmol/L)。(4)血清膽紅素每天上升>5mg/dl(85.5μmol/L)。(5)黃疸持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，足月兒超過(guò)24(6)黃疸退而復(fù)現(xiàn)。診斷要點(diǎn)(1)詳細(xì)詢問(wèn)病史(包括母親孕、產(chǎn)史及孕期合并癥、孕期用藥)，各種圍產(chǎn)因素(分娩方式、產(chǎn)程時(shí)間、催產(chǎn)素使用情況、產(chǎn)時(shí)用藥、出生時(shí)有無(wú)窒息)，感染因素，父母血型、籍貫及家族史。學(xué)習(xí).參考....(2)詳細(xì)了解生后喂養(yǎng)方式、喂養(yǎng)量，嘔吐情況、生理性體重下降情況。黃疸出現(xiàn)時(shí)間，進(jìn)展情況；胎便排出的情況和胎便排完時(shí)間，尿量或尿次；目前大小便顏色。(3)體格檢查1)皮膚黃染的程度輕度：鞏膜和面部的黃疸，膽紅素水平約6～8mg/dl(102.6～μmol/L)；中度：肩部和軀干的出現(xiàn)黃疸，膽紅素水平約8～10mg/dl(136.8～μmol/L)；重度：下肢有明顯的黃疸，膽紅素水平10～12mg/dl(17.1～μmol/L)；全身黃疸估計(jì)血清膽紅素在12～15mg/dl(205.2～256.5μmol/L)。2)有無(wú)頭顱血腫，皮膚、臍帶有無(wú)感染，肝脾是否腫大，有無(wú)皮膚水腫。3)重癥黃疸注意有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。(4)實(shí)驗(yàn)室檢查1)末梢血：血清膽紅素、紅細(xì)胞壓積測(cè)定，紅細(xì)胞、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞測(cè)定和紅細(xì)胞形態(tài)。2)肝功能、血清總直膽測(cè)定。3)(Coomb’s試驗(yàn)，游離抗體試驗(yàn)和抗體釋放試驗(yàn))，G-6-PD測(cè)定。4)甲狀腺功能測(cè)定。5)TORCHES細(xì)菌培養(yǎng)(血、尿、便)。[鑒別診斷]常見(jiàn)新生兒黃疸的基本原則(1)早期出現(xiàn)黃疸(<48h)：新生兒溶血癥。(2)輕度黃疸(生后～5天)：生理性黃疸、母乳性黃疸(早發(fā)型)。(3)快速升高的黃疸(>48h)：新生兒溶血癥、宮內(nèi)感染、G-6-PD、新生兒紅細(xì)胞增多癥、巨大頭顱血腫。(4)持續(xù)黃疸(>2周)：母乳性黃疸(晚發(fā)型)、新生兒各種感染、頭顱血腫、新生兒代謝性疾病、梗阻性黃疸。學(xué)習(xí).參考....新生兒黃疸疾病的鑒別(1)新生兒溶血癥1)Rh溶血①母親Rh血型陰性，新生兒Rh血型陽(yáng)性。②生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸并迅速加重。③重者出現(xiàn)胎兒水腫、貧血和心力衰竭。肝脾腫大，低血糖，核黃疸。④檢測(cè)母親和新生兒血型、血型抗體及新生兒溶血三項(xiàng)。確診需要抗體釋放試驗(yàn)陽(yáng)性。2)ABO溶血①母親血型“”型，新生兒“”或“”型。②黃疸出現(xiàn)的時(shí)間較Rh溶血稍晚，程度稍輕。生后～36小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸。③血清膽紅素增加，紅細(xì)胞壓積下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞上升。④檢測(cè)母親和新生兒血型、血型抗體及新生兒溶血三項(xiàng)，ABO溶血Coomb’s試驗(yàn)可弱陽(yáng)性或陰性。確診需要抗體釋放試驗(yàn)陽(yáng)性。(2)新生兒感染性黃疸1細(xì)菌：敗血癥，泌尿道感染(大腸、金葡)。輕者以結(jié)合膽紅素為主；重者為雙相。2)病毒：多為宮內(nèi)感染(巨細(xì)胞、乙肝等)。黃疸持續(xù)不退或～3周后又出現(xiàn)。3)大便隨黃疸輕重而改變。(3)阻塞性黃疸1)常見(jiàn)先天膽道畸形(先天性膽道閉鎖和膽總管囊腫)。2)生后1～4周時(shí)出現(xiàn)黃疸，結(jié)合膽紅素為主。3)大便顏色漸變淺黃或白陶土色。4)尿色隨黃疸加重而加深，尿膽紅素(+)。5肝脾腫大，肝功能異常。6)診斷：B超、同位素膽道掃描、膽道造影。(4)母乳性黃疸1)純母乳喂養(yǎng)，生長(zhǎng)發(fā)育好。學(xué)習(xí).參考....2)除外其他引起黃疸的因素。3)試停母乳喂養(yǎng)48～72小時(shí)，膽紅素下降30%～50%。(5)膽紅素腦病(核黃疸)早期：嗜睡、喂養(yǎng)困難、反射及肌張力減低。晚期：肌張力增高、凝視、角弓反張、驚厥。后遺癥期：聽(tīng)力障礙、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、智能落后、手足徐動(dòng)。[治療]新生兒溶血的管理(1)產(chǎn)前母親血型篩查，母親Rh陰性的病例應(yīng)在產(chǎn)前由在產(chǎn)科的兒科醫(yī)生通知兒科病房。(2)出生時(shí)，應(yīng)送檢臍血盡快測(cè)定血清總直膽、血色素、紅細(xì)胞壓積和網(wǎng)織紅細(xì)胞。(3)出生后新生兒有水腫、嚴(yán)重貧血和心衰者用紅細(xì)胞替代性輸血，利尿，抗心衰和通氣支持。血清膽紅素增加的速度>0.5mg/dl·h(8.55μmol/L·h)，或初生時(shí)血色素≤10g/dl～25ml/kg(4)如果臍血膽紅素>5mg/dl(85.5μmol/L)，或生后膽紅素增長(zhǎng)率mg/dl·h(8.55μmol/L·h)，盡快用雙倍量全血換血。(5)ABO血型不合，在生后頭三天如果膽紅素速度增加的速度>0.5mg/dl·h(8.55μmol/L·h)，或明顯的貧血(血色素<100g/L)，以及血清膽紅素水平超過(guò)換血標(biāo)準(zhǔn)也應(yīng)準(zhǔn)備換血。(6)如果血肖膽紅素水平在幾個(gè)小時(shí)內(nèi)再增加到換血前的水平，必須進(jìn)行第二次換血。(7)換血前應(yīng)積極進(jìn)行光療及采用其他輔助治療。光療(1)光療指征1)在使用推薦方案前，首先評(píng)估形成膽紅素腦病的高危因素，新生兒處于某些病理情況下，如新生兒溶血、窒息、缺氧、酸中毒(尤其高碳酸血癥)、敗血癥、高熱、低體溫、低蛋白血癥、低血糖等，易導(dǎo)致膽紅素腦病，如有上述高危因素應(yīng)放寬干預(yù)指征。2)24小時(shí)以內(nèi)出現(xiàn)黃疸應(yīng)積極尋找病因，并給予積極的光療。3)24～72小時(shí)出現(xiàn)黃疸者，出院前至少要檢查一次血清膽紅素，出院后學(xué)習(xí).參考....48小時(shí)應(yīng)于社區(qū)或醫(yī)院復(fù)查膽紅素，以監(jiān)測(cè)膽紅素水平。4)出生后七天內(nèi)(尤其是出生后三天內(nèi))接近但尚未達(dá)到干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)膽紅素水平，以便得到及時(shí)治療。無(wú)監(jiān)測(cè)條件的地區(qū)和單位可適當(dāng)放寬干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。5)“考慮光療”是指在該日齡的血清膽紅素水平，可以根據(jù)臨床病史、病程和體檢做出判斷，權(quán)衡利弊，選擇光療或嚴(yán)密監(jiān)測(cè)膽紅素。6)“光療失敗”是指光療4～6小時(shí)后，血清膽紅素仍上升0.5mg/dl·h(8.55μmol/L·h)，如果達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)可視為光療失敗準(zhǔn)備換血。7)早產(chǎn)兒光療指征(2)光療時(shí)間及注意事項(xiàng)1)非溶血性黃疸：～12小時(shí)間斷光療，溶血性黃疸24小時(shí)持續(xù)光療。)2)盡量裸露，保護(hù)眼睛和生殖器，科長(zhǎng)天注意保暖，夏天注意降溫，液量應(yīng)增加20ml/(kg·d)。3)光療時(shí)可出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、腹瀉、直接膽紅素達(dá)4mg/dl(68μmol/L)時(shí)會(huì)出現(xiàn)青銅癥，停止光療可痊愈。換血治療(1)血型的選擇1)Rh血型不合采用Rh血型與母親同型，ABO血型與新生兒同型血。2)在Rh(抗溶血病無(wú)Rh陰性血時(shí)，也可用無(wú)抗D(IgD)的Rh陽(yáng)性血。血型不合換血時(shí)，最好采用AB型血漿和O型紅細(xì)胞混合血，也可選用O型血或與新生兒同型血。4)換血前應(yīng)積極進(jìn)行光療及采用其他輔助治療。(2)方法1)用枸櫞酸血或肝素抗凝血150～180ml/kg，臍靜脈插管(或連續(xù)的動(dòng)-靜脈方法)2)分次：抽出/輸入～10ml/kg·，持續(xù)監(jiān)測(cè)心率，呼吸。3)換血前后測(cè)血色素、紅細(xì)胞壓積和膽紅素。4)換血前1小時(shí)和換血后5～6小時(shí)禁食、禁水。(3)換血合并癥：栓塞、心輸出量和血壓不穩(wěn)定、肝或脾破裂、高鉀、低鈣、高血糖→低血糖、代謝性酸中毒、感染、輸血反應(yīng)等。(4)監(jiān)測(cè)學(xué)習(xí).參考....1)換血后每隔4小時(shí)進(jìn)行膽紅素監(jiān)測(cè)，不應(yīng)少于～12小時(shí)。2)如果連續(xù)測(cè)定膽紅素2～3>0.5mg/dlhr(8.55μmol/Lh)超過(guò)～12小時(shí)，在膽紅素達(dá)到20mg/dl(342μmol/L)以前，應(yīng)重新?lián)Q血。3)如果血色素降低到<10g/dl，也需要進(jìn)行第二次換血。4)換血后監(jiān)測(cè)血鈣、血糖、血鉀。(5)早產(chǎn)兒換血指征藥物治療(1)利用靜脈注射丙種球蛋白(IVIG)的免疫抑制作用防止新生兒溶血。在重癥溶血病的早期，用量1000mg/kg·d1天或500連用3天，同時(shí)進(jìn)行光療。新生兒用IVIG可減少換血的需要。(2)酶誘導(dǎo)劑：苯巴比妥·d。(3)白蛋白：適用于早期重度黃疸或早產(chǎn)兒，白蛋白1g/kg·d加入5%葡萄糖～20ml靜注。心衰者禁用。病因治療[隨訪]新生兒黃疸出院后隨訪：貧血檢查(2～4周)聽(tīng)力篩查(ABR)生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)學(xué)習(xí).參考....新生兒窒息[診斷]表2-7新生兒Apgar評(píng)分法體征0分1分2分皮膚顏色青紫或蒼白軀干紅，四肢紫全身紅心率(次/分)無(wú)<100>100彈足底或插鼻管無(wú)反應(yīng)有些動(dòng)作，如皺眉哭，噴嚏肌張力松弛四肢略屈曲活動(dòng)好呼吸無(wú)慢，淺表，不規(guī)則正常，哭聲響評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：于出生后1分鐘、5分鐘、10分鐘進(jìn)行評(píng)分，～3分為重度窒息，～7分為輕度窒息。如出生后10分鐘仍<7分，則繼續(xù)評(píng)分直至>7分為止。判斷缺氧程度及估計(jì)預(yù)后的因素：①有無(wú)宮內(nèi)窘迫、程度及持續(xù)時(shí)間；②Apgar評(píng)分，尤其5分鐘及以后的評(píng)分；③患兒血?dú)猓虎苡袩o(wú)各系統(tǒng)受損的表現(xiàn)等。[復(fù)蘇方法]．ABCDE復(fù)蘇方案（airway（breathing（circulation（drug（evaluation其中ABC最重要，A是關(guān)鍵。．復(fù)蘇程序（1①保暖：嬰兒娩出后立即置于輻射搶救臺(tái)上；②擦干：用溫?zé)岣擅砜深^部及全身；③擺好體位：肩部墊高2～，使頸部略后仰；④吸凈粘液：先吸口腔，再吸鼻腔；⑤觸覺(jué)刺激：經(jīng)上述處理仍無(wú)呼吸，則拍打足底和摩擦背部來(lái)促使呼吸出現(xiàn)。上述步驟應(yīng)在20秒內(nèi)完成。（2）復(fù)蘇步驟：嬰兒經(jīng)初步處理后，如出現(xiàn)正常呼吸，心率>100次/分，膚色紅潤(rùn)或僅手足青紫者可予觀察。如無(wú)自主呼吸、呼吸不規(guī)則和/或心率<100學(xué)習(xí).參考....次/分，立即用復(fù)蘇器加壓給氧；15～30秒后如心率>100次/分，出現(xiàn)自主呼吸者可面置吸氧觀察；心率在～100次/分，有增快趨勢(shì)者要繼續(xù)給氧同時(shí)加胸外心臟按壓，30秒后無(wú)好轉(zhuǎn)則行氣管插管正壓呼吸，同時(shí)予1：1000腎上腺素～0.3ml/kg，靜脈或氣管內(nèi)注入；如心率仍<100次/分，可根據(jù)病情酌情糾酸、擴(kuò)容、應(yīng)用多巴胺或多巴酚丁胺等。如病情需要，正壓呼吸、心臟按壓和給藥同時(shí)進(jìn)行。對(duì)母親在分娩前6小時(shí)內(nèi)曾用過(guò)麻醉藥者，可予納絡(luò)酮0.1mg/kg，靜脈或氣管內(nèi)注入。（3）氣管插管指征：①需要長(zhǎng)時(shí)間復(fù)蘇；②復(fù)蘇器加壓給氧效果不好；③羊水糞染粘稠，且患兒反應(yīng)差；④疑為先天性膈疝；⑤出生體重<1000克，且呼吸不規(guī)則。[復(fù)蘇后治療]．一般處理：（1）置輻射暖箱，監(jiān)測(cè)生命體征和氧飽和度，測(cè)血?dú)?、血糖，必要時(shí)攝胸片。（2）根據(jù)缺氧程度禁食1～3天。補(bǔ)液如表2-8：表2-8復(fù)蘇后補(bǔ)液體重(g)第一天第二天第三天(ml/kg·d)>25003060901500～249960801001000～149980100120補(bǔ)液量加減：1）置輻射暖箱+20ml/kg/d。）光療+10ml/kg/d。）機(jī)械通氣－10ml/kg/d。）額外丟失酌情加量。補(bǔ)液種類：足月兒前兩天只給10%G.S.；早產(chǎn)兒前兩天只給5%G.S.，根據(jù)情況可于第三天加NaCl，～3mmol/kg/d，前三天不給鉀。（3）抗感染：應(yīng)用于霉素類抗生素5～7天。（4）VitK15mgimqd,療程3天。．呼吸管理（1）保持呼吸道通暢，有分泌物及時(shí)吸痰。（2）輕癥予溫濕化吸氧。若呼吸平穩(wěn)、血?dú)庹?、X線胸片無(wú)異?？赏Ｖ箤W(xué)習(xí).參考....吸氧。（3）呼吸暫停者應(yīng)找病因并予相應(yīng)治療。頻繁呼吸暫?？捎帽侨鸆PAP。如無(wú)效或呼吸衰竭則需機(jī)械通氣治療。．防治合并癥（1）硫酸鎂防治缺氧缺血性損傷：①方法：負(fù)荷量：25%硫酸鎂半小時(shí)內(nèi)靜脈泵入，最好于生后～12小時(shí)內(nèi)給予。維持24和48小時(shí)分別給予25%硫酸鎂半小時(shí)內(nèi)靜脈泵入。②密切監(jiān)測(cè)血壓：用藥后2小時(shí)內(nèi)15分鐘1次，以后30分鐘～1小時(shí)1次。如血壓下降，給予多巴胺5～μg/kg/min。③觀察呼吸頻率和節(jié)律：如有呼吸抑制，及時(shí)采取相應(yīng)措施。④有條件時(shí)監(jiān)測(cè)血鎂濃度。（2）循環(huán)系統(tǒng)：①監(jiān)測(cè)心率、血壓，注意皮膚顏色、毛細(xì)胞充盈時(shí)間、末稍循環(huán)狀況、心音強(qiáng)弱、心律、有無(wú)雜音。②低血壓時(shí)可首先給予生理鹽水～20ml/kg擴(kuò)容，如無(wú)效，則予多巴胺2.5～10μg/kg·min，必要時(shí)加多巴酚丁胺。③如有心肌損害，可予維生素加入葡萄糖液緩慢靜注。（3）神經(jīng)系統(tǒng)：①密切觀察意識(shí)、反應(yīng)、前囟、眼神、肌張力、原始反射、有無(wú)驚厥。②必要時(shí)查頭顱B超、EEG、腦CT等，如有缺氧缺血腦病應(yīng)確定分級(jí)。③如表現(xiàn)興奮、易激惹，給予苯巴比妥肌肉注射，負(fù)荷量10～20mg/kg，12小時(shí)后維持量2.5mg/kg，q12h。療程～7天。如控制驚厥苯巴比妥無(wú)效，可選擇苯妥英鈉，負(fù)荷量20mg/kg，維持量～·d。（4）腎功能：記錄首次排尿時(shí)間及尿量，注意限制液量，必要時(shí)查血BUN、Cr、尿β2微球蛋白等，以確定腎功能情況。（5）消化系統(tǒng)：延遲開(kāi)奶，注意有無(wú)嘔吐、腹瀉、腹脹和便血情況。必要時(shí)查便潛血、X線腹平片，了解有無(wú)壞死性小腸結(jié)腸的發(fā)生。三天后仍不能喂養(yǎng)者予胃腸道外營(yíng)養(yǎng)以保證熱卡。（6）代謝：注意有無(wú)低血糖、低血鈣、低血鈉及代謝性酸中毒，并予以相應(yīng)治療。（7）監(jiān)測(cè)血PCV、Bil：如有紅細(xì)胞增多、高膽紅素血癥及時(shí)處理。．新生兒行為神經(jīng)測(cè)定（NBNA）于生后第～14天、停用鎮(zhèn)靜藥后進(jìn)行測(cè)定，如<35分，28天再次測(cè)定。NBNA評(píng)分可作為估計(jì)預(yù)后的初步指標(biāo)之一。學(xué)習(xí).參考....肺透明膜病新生兒肺透明膜?。╤yalinemembranedisease,HMD）又稱新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatalrespiratorydistresssyndrome,NRDS早產(chǎn)兒，是由于缺乏肺表面活性物質(zhì)所引起。[診斷]．發(fā)病率與胎齡呈負(fù)相關(guān)發(fā)病的危險(xiǎn)因素包括：早產(chǎn)、母親糖尿病或其它疾病、窒息、寒冷刺激、多胎、擇期剖宮產(chǎn)等。而母親患慢性高血壓或妊娠高血壓、吸毒、胎膜早破及產(chǎn)前應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素則減少發(fā)病。．臨床表現(xiàn)出生后立即或數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)呼吸窘迫及紫紺，進(jìn)行性加重伴呼氣性呻吟、吸氣性三凹征等，重者發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭，往往死于3天以內(nèi)。．輔助檢查（）X線檢查：有特征性改變，分為四級(jí)。Ⅰ級(jí)：兩肺普遍透過(guò)度減低，呈均勻一致的細(xì)小顆粒狀陰影。Ⅱ級(jí)：兩肺透過(guò)度進(jìn)一步減低，可見(jiàn)支氣管充氣征。Ⅲ級(jí)：兩肺呈毛玻璃樣，支氣管充氣征明顯，心、膈緣模糊。Ⅳ級(jí)：兩肺一致性密度增高，表現(xiàn)為“白肺”，心影和橫膈看不見(jiàn)。有時(shí)胸片可無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，這與攝胸片過(guò)早、病變尚不典型，或早期應(yīng)用CPAP治療有關(guān)。攝片的條件、呼吸時(shí)相均可造成胸片與臨床不符的結(jié)果。（）血?dú)夥治觯涸缙跒榈脱跹Y，以后合并呼吸性及代謝性酸中毒。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、X線檢查，并除外其它呼吸道病即可作出臨床診斷。[鑒別診斷]．濕肺常見(jiàn)于足月或近足月剖宮產(chǎn)兒，臨床癥狀輕，對(duì)氧需求程度低，多于～24小時(shí)內(nèi)逐漸恢復(fù)，胸片表現(xiàn)不同。．B組溶血性鏈球菌感染臨床表現(xiàn)和胸片很相似，但母親有感染史、患兒感染指標(biāo)陽(yáng)性、血培養(yǎng)等有資鑒別。．吸入性肺炎多有宮內(nèi)窘迫或窒息史，肺部聞及濕羅音，胸片可見(jiàn)斑片影。學(xué)習(xí).參考....[治療]處理本病的關(guān)鍵在于：①收到正低氧和酸中毒；②適當(dāng)?shù)囊后w入量；③減少代謝需求；④防止肺不張和肺水腫惡化；⑤最大限度地減少肺損傷。．基本處理所有患兒均應(yīng)收入NICΜ進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)理治療。（尤其在呼吸窘迫的患兒，環(huán)境溫度過(guò)高過(guò)低會(huì)使其代謝需求增加。（）液體和營(yíng)養(yǎng)：最初的液休體入量為～80ml/kg·d，體重<1000克則～100ml/kg·，根據(jù)糖耐受情況給予5%～10%葡萄糖。要注意光療、輻射暖箱使不顯性失水增加。但過(guò)多液體入量會(huì)導(dǎo)致肺水腫和動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放。需密切監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)、尿量及比重和體重，根據(jù)其變化調(diào)整液體和電解質(zhì)入量。如患兒不能喂養(yǎng)，則生后第二天可開(kāi)始給予胃腸道外營(yíng)養(yǎng)。（）循環(huán)支持：監(jiān)測(cè)心率、血壓及外周灌注情況，適當(dāng)應(yīng)用擴(kuò)容及血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定。常用多巴胺自2.5～μg/kg/min開(kāi)始，根據(jù)腎臟灌注情況和血壓調(diào)整量。（）抗感染：由于一些感染因素的存在，如胎膜早破、羊膜炎、繼發(fā)肺部感染等及各種導(dǎo)管的置入，需常規(guī)應(yīng)用抗生素，一旦有細(xì)菌學(xué)證據(jù)，應(yīng)根據(jù)藥敏進(jìn)行選擇。（）糾正酸中毒：在混合性酸中毒時(shí)，首先靠機(jī)械通氣降低PaCO，如pH仍<7.20，有持續(xù)代謝性酸中毒，則給予碳酸氫鈉稀釋后緩慢靜脈泵入。碳酸氫鈉用量過(guò)多或注射速度過(guò)快易導(dǎo)致高鈉血癥和腦室內(nèi)出血。為患兒提供有效的呼吸支持是主要的治療手段之一。呼吸支持的水平取決于呼吸窘迫的嚴(yán)重程度，即取決于患兒的血?dú)馇闆r和維持適當(dāng)PaO2所需的氧濃度。治療的目標(biāo)是維持PaO250～60mmHgPCO2<55mmHgPCO245～55mmHg～7.45。（）面罩吸氧：對(duì)于PCO2<55mmHg2<0.4的輕度呼吸窘迫患兒，應(yīng)保持氣道通暢，有時(shí)采取俯臥位不失為一種有效的方法。（）持續(xù)氣道正壓（CPAPCPAP，早期應(yīng)用可減少機(jī)械通氣的需求。壓力～7cmH2，流量6～10L/min。對(duì)有些胎齡～28周的早產(chǎn)兒，學(xué)習(xí).參考....盡管生后早期尚未出現(xiàn)明顯的呼吸窘迫，預(yù)防性應(yīng)用鼻塞CPAP（應(yīng)注意FiO<0.4）可減少呼吸功、防止病情惡化，從而避免有創(chuàng)的氣管插管機(jī)械通氣。（）機(jī)械通氣：當(dāng)臨床上表現(xiàn)重度呼吸窘迫，F(xiàn)iO>0.5時(shí)，PaO2<50mmHgSpO<90%PCOg迅速升高和頻繁呼吸暫停時(shí)需給予氣管插管機(jī)械通氣。常用持續(xù)氣流、時(shí)間切換、壓力控制模式。近年來(lái)，病人觸發(fā)的同步呼吸及高頻振蕩的通氣方式得到越來(lái)越多的應(yīng)用，在防止早產(chǎn)兒肺損傷方面有其優(yōu)越之外。．肺表面活性物質(zhì)（PS）替代療法（1）PS的種類：包括天然與人工合成兩種，前者的制劑有curosurf\Survanta及Infasurf，我國(guó)也已研究制出自己的產(chǎn)品，目前在臨床驗(yàn)證階段；后者的制劑有Exosurf、ALEC等。（有早產(chǎn)史、生后一旦出現(xiàn)呼吸窘迫癥狀可盡早應(yīng)用。早用者發(fā)生氣漏少、氧依賴程度低、存活率高。對(duì)極不成熟的早產(chǎn)兒，可在產(chǎn)房復(fù)蘇的同時(shí)預(yù)防性應(yīng)用PS，從而減少發(fā)病或減輕病情。（Curosurf100～200mg/jkg(1.25～2.5ml/kg)Survanta100mg/kg(4ml/kg)，間隔8～10小時(shí)可重復(fù)應(yīng)用2～4劑。Exosurf5ml/kg,間隔12小時(shí)可重復(fù)應(yīng)用2劑。用藥時(shí)先將氣管拖地管與呼吸機(jī)暫時(shí)脫離，用導(dǎo)管將PS從氣管拖地管內(nèi)緩慢注入。在患兒不同體位（仰臥、右側(cè)臥）進(jìn)，每次用1/4量，注入后氣囊加壓給氧30秒，使PS在肺內(nèi)均勻分布。也可從氣管插管側(cè)孔注入，這樣不必脫離呼吸機(jī)，但吸氣壓力應(yīng)大于20cmH，呼吸頻率應(yīng)大于40次/分，以免由于藥物注入導(dǎo)致呼吸暫停。在用藥過(guò)程中，需密切監(jiān)測(cè)患兒的呼吸、心率及氧飽和度，根據(jù)患兒的耐受情況調(diào)整用藥時(shí)間。此外，有些患兒反應(yīng)迅速，需及時(shí)地調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，防止由于肺順應(yīng)性突然改善導(dǎo)致的過(guò)度通氣或氣漏發(fā)生。（）對(duì)PS替代療法的反應(yīng)：療效因人而異，影響因素包括PS的種類、給藥時(shí)間和患兒本身的因素。一般來(lái)說(shuō)，天然制劑較人工制劑起效快。極不成熟的早產(chǎn)兒、復(fù)蘇時(shí)間長(zhǎng)、肺通氣不充分、液體入量過(guò)多均降低PS療效。產(chǎn)前腎學(xué)習(xí).參考....上腺皮質(zhì)激素及產(chǎn)后PS的聯(lián)合應(yīng)用較單獨(dú)產(chǎn)后應(yīng)用PS的效果好。PS重復(fù)應(yīng)用較單劑更有效，如首劑后患兒所需的平均氣道壓>7～8cmH2>0.3則是重復(fù)給藥的指征。但如應(yīng)用Curosurf、Survanta超過(guò)4劑、Exosurf超過(guò)2劑并不再增加療效。（肺出血是PS的副作用之一，多發(fā)生于出生體重<1000克的男嬰和伴有PDA的早產(chǎn)兒。如產(chǎn)前應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、生后及早應(yīng)用消炎痛關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管和給PS后少量應(yīng)用利尿劑會(huì)減少肺出血發(fā)生。[預(yù)防]最重要的是預(yù)防早產(chǎn)，包括正確地處理高危妊娠、避免不必要或不適時(shí)的剖宮產(chǎn)、盡可能在宮內(nèi)促肺成熟。．藥物促肺成熟一般選用易透過(guò)胎盤(pán)的地塞米松或倍他米松，應(yīng)用對(duì)象為孕～34周、在1周內(nèi)有早產(chǎn)可能的孕婦。地塞米松5mgimq12h×4，或倍他米松12mgimq12h×。由于激素是通過(guò)增加PNA轉(zhuǎn)錄和蛋白質(zhì)合成來(lái)促進(jìn)PS生成與分泌的，它需要一定的作用時(shí)間，故在首劑用藥24小時(shí)后分娩的才能達(dá)到預(yù)期療效。產(chǎn)前激素預(yù)防能明顯降低HMD發(fā)病率或減輕病情，還能減少、NEC、PDA的發(fā)生，從而降低早期新生兒死亡、改善預(yù)后。．預(yù)防性應(yīng)用PS對(duì)胎齡<26周、或胎齡26～28周但產(chǎn)前未用激素的早產(chǎn)兒，可于出生后在復(fù)蘇同時(shí)立即給予PS。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究均證實(shí)，產(chǎn)前激素預(yù)防與生后PS預(yù)防相結(jié)合優(yōu)于單一使用某種方法。學(xué)習(xí).參考....胎糞吸入綜合征羊水被胎糞污染發(fā)生在5%～15%的活產(chǎn)嬰當(dāng)中，而且其發(fā)生率與胎齡顯著相關(guān)。在<37周的早產(chǎn)兒僅為2%，而>42周則達(dá)44%。在羊水糞染的新生兒中，有5%發(fā)展為胎糞吸入綜合征（meconiumaspirationsydrome,MAS[診斷]．臨床表現(xiàn)患兒出生后可見(jiàn)其指甲、皮膚和臍帶糞染，部分患兒窒息，需要復(fù)蘇。表現(xiàn)呼吸急促，可>80次/分，鼻翼煽動(dòng)，發(fā)紺，呻吟，重者呈現(xiàn)桶狀胸、三凹征明顯。肺部聽(tīng)診可聞及散在的水包音和干羅音。．胸部X線檢查可見(jiàn)兩肺紋理增粗、斑片狀影，間有節(jié)段性肺不張和過(guò)度透亮的泡型氣腫，重者并發(fā)縱隔氣腫或氣胸。．血?dú)獬１憩F(xiàn)為低氧血癥、高碳酸血癥及混合性酸中毒。[預(yù)防]．對(duì)有高危因素的產(chǎn)婦，在分娩過(guò)程中應(yīng)予嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，注意胎兒心率的變化，防止宮內(nèi)窘迫發(fā)生。．對(duì)于出生時(shí)羊水輕度污染者，無(wú)需特殊處理。如羊水呈粘稠顆粒狀，在胎頭娩出之后，應(yīng)立即用大號(hào)吸引管吸凈口鼻及咽部的羊水。當(dāng)患兒置于輻射臺(tái)后，立即擺好體位，繼續(xù)清理咽喉部。對(duì)哪些胎糞粘稠、出生時(shí)呈抑制狀態(tài)（表現(xiàn)為肌張力低下、心動(dòng)過(guò)緩、呼吸暫停）、需正壓給氧的患兒有必要先進(jìn)直接氣管內(nèi)吸引。[治療]對(duì)已發(fā)生胎糞吸入者，需密切觀察其呼吸窘迫的情況和生命體征，X線胸片可了解吸入的程度，血?dú)鈩t有助于指導(dǎo)治療方式的選擇。．一般處理注意保暖，對(duì)躁動(dòng)的患兒適當(dāng)鎮(zhèn)靜，維持循環(huán)功能，糾正代謝性酸中毒，限制液體入量，保持血糖、血鈣的穩(wěn)定。．呼吸管理（（）氧療：對(duì)MAS患兒強(qiáng)調(diào)氧氣吸入要經(jīng)過(guò)加溫和濕化，避免干冷氣體加重對(duì)氣道粘膜的損傷。（CPAP：當(dāng)需要FiO2>0.4時(shí)，考慮給予鼻塞CPAP7～7cmH2學(xué)習(xí).參考....選擇應(yīng)因人而異。如胸片顯示以肺過(guò)度通氣為主時(shí)，不要給予過(guò)高的壓力，以防氣漏發(fā)生。（4）機(jī)械通氣：對(duì)于有窒息和呼吸暫?；虍?dāng)2為1.0時(shí)PaO>60mmHg患兒，應(yīng)予機(jī)械通氣輔助呼吸。由于患兒往往較大而活躍，容易與呼吸機(jī)拮抗，因此常需要使用鎮(zhèn)靜劑甚至肌松劑。由于MAS以阻塞性病變?yōu)橹鳎⒁饨o予適當(dāng)?shù)暮魵鈺r(shí)間。如PaCO2Ti0.4～0.5秒，f20～25次/分。有些患兒對(duì)較快的呼吸頻率反應(yīng)好，則Ti可縮短至0.2秒。PIP和也要視病情而定。哪些對(duì)常頻呼吸機(jī)無(wú)效或已并發(fā)氣漏的患兒，可用高頻振蕩的通氣方式，常會(huì)取得滿意的療效。．藥物（1）抗生素：由于出生后不能立即除外感染因素，加之MAS本身容易繼發(fā)感染，因此常規(guī)給予廣譜抗生素，尤其對(duì)哪些癥狀較重者。療程視病情輕重而定。（2）肺表面活性物質(zhì)：近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，胎糞可使肺Ⅱ型細(xì)胞受損，使肺表面活性物質(zhì)失活。并已有臨床報(bào)道，肺表面活性物質(zhì)替代療法可顯著改善重癥MAS患兒的氧合功能、減少氣漏并縮短住院時(shí)間。．防治并發(fā)癥MAS患兒常合并氣漏和持續(xù)肺動(dòng)脈高壓等，相關(guān)并發(fā)癥的防治請(qǐng)參閱有關(guān)章節(jié)。學(xué)習(xí).參考....濕肺濕肺（wetlung）又稱為新生兒暫時(shí)性呼吸加快（transienttachypneaofthenewborn的、多發(fā)生于足月兒或近足月的早產(chǎn)兒的自限性疾病。[診斷]．臨床表現(xiàn)常于生后不久出現(xiàn)呼吸增快（60～80次/分）輕度發(fā)紺、鼻煽、三凹征、間歇性呼氣性呻吟。癥狀一般持續(xù)～24小時(shí)，所需FiO<0.4，恢復(fù)快，較重者可持續(xù)72小時(shí)以上，但無(wú)其它并發(fā)癥，血?dú)庖话阏?，預(yù)后良好。．X線檢查典型的表現(xiàn)為肺紋理影增粗，自肺門(mén)呈放射狀排列；葉間胸膜（尤其右肺上、中葉間）和胸腔少量積液；肺泡積液造成的肺野斑片、云霧狀密度增高影，通常在24小時(shí)內(nèi)吸收。[治療]主要是對(duì)癥處理，給予氧療，維持PaO2在60～80mmHg或氧飽和度>90%。如面罩或鼻導(dǎo)管給氧不能滿足需求，則考慮應(yīng)用鼻塞CPAP。如所需FiO>0.6或需機(jī)械通氣，則可除外濕肺的診斷。在呼吸<60次/分時(shí)，可經(jīng)口喂養(yǎng)；當(dāng)呼吸60～80次/分時(shí)，予以鼻飼；不能喂養(yǎng)時(shí)，可靜脈補(bǔ)充5%～10%葡萄糖60～80ml/kg·d。研究表明，利尿劑對(duì)于促進(jìn)肺液吸收無(wú)效。學(xué)習(xí).參考....呼吸暫停呼吸暫停（apnea20秒，并伴有紫紺和心動(dòng)過(guò)緩（心率<100次/增加，呼吸暫停次數(shù)逐漸減少，一般持續(xù)至糾正胎齡～36周；胎齡<28周出～40則提示有原發(fā)病史。[病因和分類]臨床上常將呼吸暫停分為原發(fā)和繼發(fā)兩大類。原發(fā)性是早產(chǎn)兒呼吸調(diào)節(jié)不成熟所致，繼發(fā)性呼吸暫停則有病因可尋。原發(fā)性早產(chǎn)兒呼吸暫?？煞譃槿N類型：中樞性、阻塞性和混合性。中樞性呼吸暫停占10%～25%，以既無(wú)胸廓運(yùn)動(dòng)亦無(wú)鼻腔氣流為特征，由化學(xué)感受器傳入沖動(dòng)減少、呼吸中樞對(duì)呼吸機(jī)的刺激減弱所引起；阻塞性呼吸暫停占10%～20%，表現(xiàn)為有胸廓運(yùn)動(dòng)而無(wú)鼻腔氣流，梗阻部位常在上咽部，可由于吸氣時(shí)的氣道負(fù)壓造成咽腔塌陷、舌與上氣道肌肉間運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)所致，尤其將小早產(chǎn)兒處于頸部過(guò)度屈位氣管受壓時(shí)更易發(fā)生；混合性呼吸暫停最常見(jiàn)，約占50%～70%，既有腦干呼吸中樞發(fā)育不完善又有梗阻因素存在。中樞性呼吸暫停通常時(shí)間較短，而較長(zhǎng)時(shí)間的呼吸暫停往往是混合性的。繼發(fā)性呼吸暫停的原因見(jiàn)表2-9表2-9繼發(fā)性呼吸暫停的病因神經(jīng)系統(tǒng)疾病顱內(nèi)出血、缺氧缺血性腦病、腦發(fā)育異常、驚厥等呼吸系統(tǒng)疾病肺透明膜病、吸入綜合征、氣漏、慢性肺疾病、肺發(fā)育不良、肺不張、氣道梗阻、肺神經(jīng)麻痹等感染性疾病肺炎、敗血癥、壞死性小腸結(jié)腸炎、肺膜炎等胃腸道問(wèn)題喂養(yǎng)不當(dāng)、胃食道反流、咽反射、腸梗阻、腸穿孔等代謝問(wèn)題低血糖、電解質(zhì)異常、先天代謝病、低體溫、環(huán)境溫度過(guò)高等心血管疾病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、低血壓、高血壓、心衰、貧血等藥物巴比妥、全身麻醉、前列腺素E1等[臨床表現(xiàn)]原發(fā)性早產(chǎn)兒呼吸暫停常發(fā)生在出生后～7天，如生后立即出現(xiàn)或既往情況良好而2周后出現(xiàn)呼吸暫停者常提示其他嚴(yán)重疾病。呼吸暫停時(shí)，同時(shí)伴有發(fā)紺和心率減慢，輕者給予一定的觸覺(jué)刺激即可恢復(fù)，如呼吸停止時(shí)間達(dá)～45秒，則患兒出現(xiàn)蒼白和肌張力低下，對(duì)觸覺(jué)刺激無(wú)反應(yīng)。長(zhǎng)時(shí)間的呼吸暫停可引起缺氧缺血性損傷。學(xué)習(xí).參考....[監(jiān)護(hù)、評(píng)價(jià)和治療]．對(duì)于所有胎齡<34周的早產(chǎn)兒，在生后1周內(nèi)應(yīng)進(jìn)行呼吸、心率和經(jīng)皮測(cè)氧飽和度的監(jiān)測(cè)。對(duì)有高危因素的早產(chǎn)兒需一直監(jiān)護(hù)到無(wú)呼吸暫停至少5天以后。．當(dāng)?shù)谝淮魏粑鼤和０l(fā)生之后，應(yīng)立即評(píng)價(jià)可能的原因。評(píng)價(jià)包括病史、體檢和必要輔助檢查，以便針對(duì)病因進(jìn)行治療。如糾正治療都是第一位的。．細(xì)致的護(hù)理非常重要。應(yīng)避免可誘發(fā)呼吸暫停的各種原因，如及時(shí)清理呼吸道，吸痰時(shí)動(dòng)作要迅速和輕柔；避免頸部過(guò)度屈曲；當(dāng)胎齡過(guò)小或有胃食道反流時(shí)避免經(jīng)口喂養(yǎng)等；將環(huán)境溫度降至中性溫度的低限；在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下將患兒置于俯臥位，有時(shí)可減少呼吸暫停的次數(shù)。對(duì)于短時(shí)間輕度的呼吸暫停，輕柔的觸覺(jué)刺激即可使其恢復(fù)。呼吸暫停時(shí)間較長(zhǎng)者應(yīng)予氣囊加壓給氧，以迅速糾正低氧血癥。而頻繁發(fā)作、程度嚴(yán)重的呼吸暫停則需使用藥物甚至輔助通氣。．藥物治療對(duì)于原發(fā)性早產(chǎn)兒呼吸暫停，常采用氨茶堿和咖啡因，通過(guò)興奮呼吸中樞和增加膈肌收縮力來(lái)有效地糾正中樞性、阻塞性和混合必性呼吸暫停。5mg/kg稀釋后緩慢靜注，12小時(shí)后予維持量1.5～，～8小時(shí)1次；或～3mg/kg，8～12小時(shí)1次。測(cè)定血藥濃度對(duì)于維持有效劑氨茶堿每次給藥后0.5～1小時(shí)可在血中達(dá)到穩(wěn)態(tài)，一般有效治療濃度為～μg/ml。有時(shí)雖血藥濃度較低，而臨床有效。但血藥濃度>15μg/ml，常發(fā)生毒性反應(yīng)，如心動(dòng)過(guò)速、易激惹、腹脹、喂養(yǎng)不耐受等。血藥濃度過(guò)高時(shí)，甚至?xí)l(fā)生驚厥。納洛酮：在氨茶堿療效欠佳時(shí)可試用納洛酮，于葡萄糖溶液稀釋后以0.5μg/kg·min的速度持續(xù)靜脈泵入，每天～18小時(shí)。多沙普倫（Doxapram2～3mg/kg，繼之以0.5～1.5mg/kg·h持續(xù)靜脈泵入，最大量2.5mg/kg·h，當(dāng)呼吸暫停得到控制后逐漸減量。副作用包括：高血壓、心動(dòng)過(guò)速、激惹、腹脹、嘔吐、血糖升高和驚厥。藥物治療一般延續(xù)到糾正胎齡～36周、無(wú)呼吸暫停～7天之后。．輔助通氣鼻塞CPAP通過(guò)穩(wěn)定上氣道、減少抑制性呼吸反射和增加功能殘氣量等多種機(jī)制對(duì)阻塞性和混合性呼吸暫停有效。壓力3～5cmH2，學(xué)習(xí).參考....FiO<0.4。如鼻塞CPAP和藥物治療均無(wú)效，則考慮氣管插管機(jī)械通氣。新生兒敗血癥新生兒敗血癥是指病原菌侵入血循環(huán)，在其中生長(zhǎng)、繁殖、產(chǎn)生毒素，由此造成的毒血癥和全身嚴(yán)重感染。[類型]早發(fā)型：生后～5天內(nèi)發(fā)病，常為宮內(nèi)或產(chǎn)時(shí)感染。母親多有產(chǎn)前或臨產(chǎn)感染、胎膜早破、羊膜炎、產(chǎn)程延長(zhǎng)等病史。以大腸桿菌和B組溶血性鏈球菌感染多見(jiàn)。晚發(fā)型：～5天后發(fā)病，與生長(zhǎng)感染有關(guān)?；純撼Ｓ心毑考捌つw粘膜感染史、呼吸道或消化道感染史。致病菌除葡萄球菌外，還有克雷伯桿菌、變形桿菌等。院內(nèi)感染：指在入院時(shí)既不存在、又不處于潛伏期，而是在住院過(guò)程中獲得的感染?？捎扇魏渭?xì)菌所致，但常見(jiàn)的是凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌、革蘭氏陰性桿菌等。[診斷]臨床表現(xiàn)常無(wú)特異臨床表現(xiàn)，如反應(yīng)低下、嗜睡、少哭、少動(dòng)、體重不增等；體溫可正常、升高或體溫不升；尤其是早產(chǎn)兒納差、殘余奶量增加、嘔吐、腹瀉、腹脹；呼吸不規(guī)則或暫停，對(duì)氧的依賴增加；黃疸加重或消退后復(fù)現(xiàn)，常伴有肝大；皮膚發(fā)花、硬腫、心動(dòng)過(guò)速、外周循環(huán)灌注不良，甚至休克；嚴(yán)重時(shí)有出血傾向，如抽血后針孔滲血、嘔血、便血及肺出血等。實(shí)驗(yàn)室檢查(1)血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)<6×109/L或>30×109/L血紅蛋白及紅細(xì)胞數(shù)常下降。(2)血涂片：中性粒細(xì)胞增高，核左移及中毒顆粒，桿狀核/中性粒細(xì)胞之比(I/T)≥0.16。(3)C反應(yīng)蛋白升高。(4)血培養(yǎng)陽(yáng)性。學(xué)習(xí).參考....(5)腦脊液檢查：對(duì)臨床上可穎感染且上述感染指標(biāo)陽(yáng)性者應(yīng)行腰穿，以確定有無(wú)腦膜炎。[鑒別診斷]感染性肺炎表現(xiàn)為呼吸增塊、暫停，缺氧時(shí)面色蒼白，精神萎靡，可結(jié)合胸片、血培養(yǎng)等檢查確診。壞死性小腸結(jié)腸炎常表現(xiàn)反應(yīng)差、嘔吐、腹脹、便血等，與敗血癥相似，但腹部平片有腸壁囊狀積氣、門(mén)脈積氣征等特征性改變。[治療]抗生素當(dāng)臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提示有細(xì)菌感染時(shí)，在抽血送血培養(yǎng)后立即開(kāi)始應(yīng)用殺菌性抗生素，其抗菌譜應(yīng)覆蓋大部分革蘭氏陽(yáng)性和陰性菌群。對(duì)于院內(nèi)感染的新生兒，應(yīng)根據(jù)當(dāng)前NICU中耐藥菌監(jiān)測(cè)情況選用有效抗生素。如對(duì)凝固酶陰性葡萄球菌或腸球菌，可選用萬(wàn)古霉素。對(duì)產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶或Amp-C酶的革蘭氏陰性桿菌，則選用頭霉素類或碳青霉烯類抗生素。在病原菌未明時(shí)可先應(yīng)用，待藥敏回報(bào)后，再先用有針對(duì)性的抗生素。新生兒抗生素應(yīng)用劑量見(jiàn)表2-12。表2-12新生兒抗生素應(yīng)用劑量≤29周30-36～周≥37周/kg/dose抗生素<28天<14>14天<7天>7天備注青霉素G～7.5Q12h7.5萬(wàn)單位5萬(wàn)單位5萬(wàn)單位需做皮試萬(wàn)單位q8hq8hq6h氨芐青霉素50mgq12h50mgq8h50mg需做皮試q6h哌拉西林50～80mgq12h50～80mgq8h50～80mg需做皮試q6h阿莫西林/25～50mgq12h25mg25～50mg25～33mg需做皮試克拉維酸鉀q8hq12hq8h75mgq12h75mg75mg75mg需做皮試

替卡西林/克拉維酸鉀q8hq8hq6h頭孢唑林25mgq12h25mg25mg25mg需做皮試q8hq12hq8h頭孢噻肟50mgq12h50mg50mg50mg靜脈泵入>30min頭孢曲松50mgqd75mgqd頭孢他啶50mgq12h50mg50mg50mgq8hq12hq8h頭孢美唑30～50mgq12h30～50mg30～50mg30～50mg學(xué)習(xí).參考....q8～12hq12hq8～12h頭孢吡肟30mgq12h30mgq8～12h≤29周30-36～周≥37周/kg/dose抗生素<28天<14>14天<7天>7天備注美洛培南20mgq12h20mg20mg20mg靜脈泵入q8hq12hq8h>60min甲硝唑7.5mgq24h7.5mgq12h15mgq12h氨曲南30mgq12h30mg30mg30mgq8hq12hq8h≤14天>14天氟康唑<1000g>1000g<1000g1000～>2000g靜脈泵入3-6mgq72hq48hq48h2000gq24h>30minq36h<7天>7天奈替米星<1000g1000～>2000g<2000g>2000g靜脈泵入mgq24h2000gq12hq12hq8h>30minq18h萬(wàn)古霉素≤26周27-34周35-42周≥43周靜脈泵入15mgq24hq18hq12hq8h>60min阿昔洛韋20mgq12hq8h治療敗血癥療程2周，如合并腦膜炎則療程3周。這其間應(yīng)注意抗生素的毒副作用，進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)。支持療法保證熱量和營(yíng)養(yǎng)需求，糾正貧血和低蛋白血癥，對(duì)重癥患兒及早產(chǎn)兒按需要可成分輸血或給予免疫蛋白、白蛋白等。防治并發(fā)癥糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，維持正常血溏、血鈣，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。積極抗休克，呼吸支持，注意保護(hù)重要臟器功能。學(xué)習(xí).參考....新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎．癥狀和體征（）多發(fā)生在早產(chǎn)兒。生后～3周內(nèi)發(fā)病，以～10天為高峰。（）可表現(xiàn)為腹脹、嘔吐和腹瀉，嘔吐物可呈咖啡樣或帶膽汁，腹瀉可為水樣便，～10次/日，僅有潛血，也可為血樣便。（）體溫正常或有低熱，嚴(yán)重者體溫不升，伴拒食、精神萎靡，常出現(xiàn)呼吸暫停、心率減慢、酸中毒等。嚴(yán)重病例出現(xiàn)休克，還可并發(fā)敗血癥、腸穿孔和腹膜炎。．腹部X線表現(xiàn)（）小腸排列紊亂，腸道脹氣，腸腔內(nèi)可有多個(gè)小液平。（）腸壁增寬、積氣，表現(xiàn)為局部密集的小泡沫狀透亮區(qū)，稱腸壁囊樣積氣。有時(shí)可見(jiàn)門(mén)靜脈積氣影，自肝門(mén)向肝內(nèi)呈樹(shù)枝狀，可于4小時(shí)內(nèi)消失。（）腹腔內(nèi)可見(jiàn)僵直擴(kuò)張的腸袢，位置固定，提示有腸壞死的可能。（）腸穿孔可有氣腹，X線片上不易顯示，可取側(cè)位片，在前腹壁與腸曲間出現(xiàn)小三角形透亮區(qū)可幫助診斷。（）腹膜炎時(shí)腹腔內(nèi)有積液，立位腹平片可見(jiàn)下腹部密度較深。．實(shí)驗(yàn)室檢查（潛血試驗(yàn)陽(yáng)性，細(xì)菌培養(yǎng)可陽(yáng)性，以大腸埃希氏菌、克雷伯菌、綠膿桿菌多見(jiàn)。（）血白細(xì)胞常增高，分類左移。嚴(yán)重者白細(xì)胞、血小板均減低。（）可有酸中毒和電解質(zhì)失衡。（）血培養(yǎng)及腹腔液培養(yǎng)可陽(yáng)性。[鑒別診斷]．中毒性腸麻痹此病無(wú)便血，X線片上無(wú)腸壁積氣。．機(jī)械性小腸梗阻X線片上液面的跨度較大，腸壁較薄，無(wú)腸間隙增寬模糊，無(wú)腸壁積氣，再結(jié)合臨床則易區(qū)別。．先天性巨結(jié)腸以腹脹、排便困難為主，無(wú)便血。動(dòng)態(tài)觀察腹平片無(wú)腸壁積氣，結(jié)合臨床較易鑒別。．胎糞性腹膜炎腹部X線片可見(jiàn)典型的異常鈣化影。[治療]．禁食可疑NEC禁食1～2天，觀察病情發(fā)展。確診后予胃腸減壓，輕學(xué)習(xí).參考....癥禁食5～6天，重癥～15天或更長(zhǎng)。待腹脹嘔吐消失、大便潛血轉(zhuǎn)陰、臨床一般情況明顯好轉(zhuǎn)后開(kāi)奶，以溫開(kāi)水或新鮮母乳為宜，小量開(kāi)始，根據(jù)耐受情況加量。不可開(kāi)奶過(guò)早或增奶過(guò)快，如加奶后癥狀復(fù)發(fā)，需再禁食。．靜脈補(bǔ)液、維持營(yíng)養(yǎng)靜脈補(bǔ)液保證電解質(zhì)及酸堿平衡，同時(shí)盡量提供足夠熱卡。．抗感染廣譜覆蓋需氧、厭氧菌的抗生素應(yīng)持續(xù)～14天。近來(lái)推薦氨芐青霉素、氨基糖甙類、第三代頭孢菌素、萬(wàn)古霉素等，待便培養(yǎng)或血培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)后調(diào)整抗生素應(yīng)用。．其他治療如監(jiān)測(cè)生命體征、保溫、防止交叉感染、糾正貧血等。有休克時(shí)按休克治療。．外科治療指征（）發(fā)生氣腹時(shí)，除個(gè)別小量氣腹且病情好轉(zhuǎn)者，均應(yīng)立即手術(shù)治療。（）廣泛腸壁積氣、門(mén)靜脈積氣者。（）腹管僵直固定、腸梗梗阻加重者。（腹膜炎癥狀體征明顯，腹部肌衛(wèi)和腹壁有明顯紅腫者。（病情惡化，休克、酸中毒不能糾正，或出現(xiàn)DIC時(shí)。學(xué)習(xí).參考....新生兒驚厥[診斷]．病史應(yīng)注意詢問(wèn)：驚厥家族史及遺傳病家族史、父母是否近親結(jié)婚、母孕史及用藥史、患兒圍產(chǎn)期情況等。、臨床表現(xiàn)驚厥發(fā)作形式常不典型，尤其是早產(chǎn)兒更難于辨認(rèn)。常見(jiàn)的發(fā)作形式有微小型、局灶性陣攣型發(fā)作、多灶性陣攣型發(fā)作、強(qiáng)直性發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、失張力發(fā)作等。微小型是新生兒期最常見(jiàn)的驚厥表現(xiàn)形式，發(fā)作時(shí)抽搐細(xì)微、局限而隱晦，可表現(xiàn)為眼皮顫動(dòng)、眼球震顫、眨眼動(dòng)作、吸吮咀嚼、伸舌、吞咽、肢體踏板樣動(dòng)作及呼吸暫停，常給診斷帶來(lái)困難。．體格檢查除常規(guī)體檢外還應(yīng)著重檢查：精神、意識(shí)、頭顱大小、前囟張力、顱縫寬度、四肢運(yùn)動(dòng)及肌張力、原始反射、瞳孔大小、有無(wú)黃疸、皮疹、有無(wú)特殊氣味等。．輔助檢查根據(jù)病情檢查血糖、血鈣、磷、鎂、鈉、氯、膽紅素，特異性病毒抗體檢測(cè)、血培養(yǎng)、腦脊液、先天性氨基酸病篩查。進(jìn)行眼底、顱骨透照、X線顱骨平片、頭顱B超和CT檢查，腦電圖檢查對(duì)驚厥的診斷和預(yù)后尤為重要。[鑒別診斷]．顫抖應(yīng)把新生兒顫抖與驚厥微小型發(fā)作相區(qū)別，見(jiàn)表2-15。表2-15新生兒顫抖與驚厥的鑒別項(xiàng)目顫抖驚厥運(yùn)動(dòng)情況高頻、低幅低頻、各種幅度對(duì)刺激反應(yīng)刺激后出生或增強(qiáng)無(wú)反應(yīng)對(duì)肢體屈伸反應(yīng)可消失無(wú)反應(yīng)異常眼或口-頰運(yùn)動(dòng)不伴有常伴有．非驚厥性呼吸暫停呼吸暫停常伴有心率減慢，而驚厥性呼吸暫停無(wú)心率改變，但伴有其它部位抽搐及腦電圖改變。．快速眼運(yùn)動(dòng)睡眠相可有眼部顫動(dòng)、短暫呼吸暫停、面部怪樣、微笑、身體扭動(dòng)等，但清醒后即消失。[治療]學(xué)習(xí).參考....．盡快進(jìn)行病因診斷，盡可能針對(duì)病因給予特異治療。(1)低血糖：10%葡萄糖2ml/kg，以1ml/min的速度靜注，以后葡萄糖5-6mg/kg/min靜脈泵入，使血糖保持在正常水平。（）低血鈣：10％葡萄糖酸鈣2ml/kg，用葡萄糖液稀釋一倍后緩慢靜注，速度1ml/min，注意心率。（）維生素6依賴癥：VitB650～100mg靜注。．抗驚厥治療原則上選用1種藥物，或兩種藥物交替使用，用藥期間監(jiān)測(cè)藥物血濃度。（）苯巴比妥鈉：為新生兒驚厥的首選藥物，負(fù)荷量20mg/kg肌注，若無(wú)效可再加用10mg/kg，注意呼吸抑制。維持量5mg/kg.d分兩次肌注。（）苯妥英鈉：苯巴比妥治療無(wú)產(chǎn)時(shí)應(yīng)用，靜注或口服，不能肌注，黃疸患兒慎用，用量同苯巴比妥。（）安定：為治療新生兒驚厥持續(xù)狀態(tài)的首選藥物，但對(duì)呼吸和心血管系統(tǒng)有抑制作用，與苯巴比妥類藥物合用時(shí)應(yīng)十分慎重。0.3～0.5mg/kg.次，以注射用水稀釋緩慢靜注。（）水合氯醛：可作為抗驚厥治療的輔助劑。保暖、保持呼吸道通暢、維持血?dú)庹?、糾正水電解質(zhì)紊亂。有腦水腫所致的顱內(nèi)壓增高者可應(yīng)用甘露醇。學(xué)習(xí).參考....新生兒缺氧缺血性腦病[診斷]．病史有圍產(chǎn)期窒息史，尤其是重度窒息史（Apgar評(píng)分1分鐘<3分，5分鐘<6分，經(jīng)搶救10分鐘后開(kāi)始有自主呼吸或需用氣管內(nèi)插管正壓呼吸2分．癥狀和體征于生后12小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)功能異常，臨床可通過(guò)觀察患兒的意識(shí)狀態(tài)、肌張力、原始反射、腦干功能及有無(wú)驚厥來(lái)進(jìn)行判斷。病情較重時(shí)可有驚厥或頻繁發(fā)作，因腦水腫出現(xiàn)囟門(mén)張力增高。重癥病例可出現(xiàn)腦干癥狀，如呼吸節(jié)律不齊、呼吸減慢、呼吸暫停等中樞呼吸衰竭，瞳孔縮小或擴(kuò)大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍、甚至消失，部分患兒出現(xiàn)眼球震顫。表2-16HIE臨床分度標(biāo)準(zhǔn)（1996年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科新生兒學(xué)組制定）項(xiàng)目輕度中度重度意識(shí)過(guò)度興奮嗜睡、遲鈍昏迷肌張力正常減低松軟或間歇性伸肌張力增高擁抱反射稍活躍減弱消失吸吮反射正常減弱消失驚厥無(wú)通常伴有多見(jiàn)或持續(xù)中樞性呼吸衰竭無(wú)無(wú)或輕度常有瞳孔改變無(wú)無(wú)或縮小不對(duì)稱、擴(kuò)大或光反應(yīng)消失前囟張力正常正?；蛏燥枬M飽滿、緊張興奮癥狀在24小時(shí)多癥狀一周后消失，病死率高，多在一周內(nèi)死亡，內(nèi)最明顯，3天內(nèi)漸消10天后仍不消失者如存活者癥狀持續(xù)數(shù)周，多有后病程及預(yù)后失，預(yù)后好存活，可能有后遺癥遺癥．頭顱B超（1）腦實(shí)質(zhì)內(nèi)廣泛均勻分布的輕度回聲增強(qiáng)，伴腦室、腦溝及半球裂隙的變窄或消失，和腦動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，提示腦水腫存在。（2）基底神經(jīng)節(jié)和丘腦呈雙側(cè)對(duì)稱性強(qiáng)回聲，提示存在基底神經(jīng)節(jié)和丘腦損傷。（3）在腦動(dòng)脈分布區(qū)見(jiàn)局限性強(qiáng)回聲，提示存在大腦大動(dòng)脈及其分支的梗學(xué)習(xí).參考....塞。（4）在冠狀切面中見(jiàn)側(cè)腦室前角外上方呈倒三角形雙側(cè)對(duì)稱強(qiáng)回聲區(qū)；矢狀切面中沿側(cè)腦室外上方呈不規(guī)則分布強(qiáng)回聲，提示腦室周圍白質(zhì)軟化。．頭顱CT（1）CT掃描時(shí)要測(cè)定腦實(shí)質(zhì)的CT值，正常足月兒腦白質(zhì)CT值在20Hu以上，<18Hu為低密度。（）要排除與新生兒腦發(fā)育有關(guān)的正常低密度現(xiàn)象，即在早產(chǎn)兒的額-枕區(qū)和足月兒的額區(qū)呈現(xiàn)低密度為正常表現(xiàn)。（3）雙側(cè)大腦半球呈彌漫性低密度影，腦室變窄，甚至消失，提示存在腦水腫。（4）雙側(cè)基底神經(jīng)節(jié)和丘腦呈對(duì)稱性密度增高，提示存在基底神經(jīng)節(jié)和丘腦損傷，常與腦水腫并存。（5）在腦大動(dòng)脈分布區(qū)見(jiàn)腦組織密度降低，提示存在大動(dòng)脈及其分支的梗塞。（6）在腦室周圍，尤其是側(cè)腦室前角外上方呈對(duì)稱性低密度區(qū)，提示腦室周圍白質(zhì)軟化，常伴有腦室內(nèi)出血，早產(chǎn)兒多見(jiàn)。（）可分輕、中、重3度：①輕度：散在局灶密度減低，分布在兩個(gè)腦葉內(nèi)。②中度：低密度影超過(guò)兩個(gè)腦葉，白質(zhì)灰質(zhì)對(duì)比模糊。③重度：彌漫性低密度影，灰白質(zhì)界限消失，但基底節(jié)、小腦尚有正常密度。重、中度常伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室內(nèi)出血或腦實(shí)質(zhì)出血。以背景活動(dòng)異常為主，以低電壓、等電位和爆發(fā)抑制為最多見(jiàn)?！?周后后腦電圖仍無(wú)顯著好轉(zhuǎn)，對(duì)判斷預(yù)后有一定意義。[鑒別診斷]應(yīng)注意與產(chǎn)傷性顱內(nèi)出血鑒別，并需除外宮內(nèi)感染性腦炎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)先天畸形。[治療]治療原則：盡量爭(zhēng)取早治療，窒息復(fù)蘇后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀即應(yīng)開(kāi)始治療，最好在24小時(shí)內(nèi)。．支持療法學(xué)習(xí).參考....）維持良好的通氣、換氣功能，使血?dú)夂蚿H值保持在正常范圍。）維持周身和各臟器足夠的血液灌流，使心率和血壓保持在正常范圍。必要時(shí)可應(yīng)用多巴胺2.5～μg/kg.min根據(jù)病情可考慮應(yīng)用多巴酚丁胺和果糖。）維持血糖在正常高值，以保證神經(jīng)細(xì)胞代謝所需。．對(duì)癥處理）控制驚厥：首選苯巴比妥鈉，負(fù)荷量20mg/kg，肌注，12小時(shí)后給維持量5mg/kg.d。一般用到臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)停藥。如應(yīng)用后仍驚厥不止，可加用短效鎮(zhèn)靜藥，如水合氯醛50mg/kg灌腸，或安定0.3～0.5mg/kg靜注。有興奮激惹患兒，雖未發(fā)生驚厥，也可早期應(yīng)用苯巴比妥鈉～。）降低顱內(nèi)壓：顱內(nèi)壓增高早在生后4小時(shí)出現(xiàn)，一般在24小時(shí)左右更明顯。如第1天內(nèi)出現(xiàn)前囟張力增高