手指軟組織缺損臨床路徑及表單

手指軟組織缺損臨床路徑一、手指軟組織缺損臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為手指軟組織缺損（ICD-10:S68.202）行轉(zhuǎn)移皮瓣修復創(chuàng)面術（ICD-9-CM-3：86.9001）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《手外科學（下冊）》（8年制和7年制臨床醫(yī)學專用教材，人民衛(wèi)生出版社，2005年8月第1版）。1.病史：外傷致手指疼痛、出血，指端軟組織缺損。2.體格檢查：測量指端軟組織缺損面積，指間關節(jié)屈伸活動度。3.輔助檢查：x線手指正側位。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《手外科學（下冊）》（8年制和7年制臨床醫(yī)學專用教材，人民衛(wèi)生出版社，2005年8月第1版）。1.年齡在16歲以上。2.發(fā)病前生活質(zhì)量及活動水平。3.全身狀況允許手術。4.轉(zhuǎn)移皮瓣修復創(chuàng)面術，也可根據(jù)具體情況選擇其他治療方式。5.經(jīng)濟情況耐可，可耐受手術。（四）標準住院日為≤13天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10:S68.202手指軟組織缺損編碼。2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）≤5天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)+糞常規(guī)；（2）電解質(zhì)檢查、肝功能測定、腎功能測定、凝血功能檢查、感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；（3）胸部X線平片、心電圖；（4）手指X線平片。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：手部CT檢查、血氣分析、肺功能檢查、超聲心動圖、手部磁共振等。（七）手術日為入院第1-5天。1.麻醉方式：局部麻醉或臂叢麻醉或/和全麻。2.手術方式：轉(zhuǎn)移皮瓣修復創(chuàng)面術。3.術中用藥：麻醉用藥。4.輸血：視術中具體情況而定。（八）術后住院恢復≤13天。1.可選擇的檢查項目：血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血功能、肝腎功能、CT。2.術后用藥：（1）抗凝、活血藥物。（2）抗菌藥物使用：抗菌藥物使用按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素；（3）術后鎮(zhèn)痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》；（4）其他藥物：消腫，必要時營養(yǎng)神經(jīng)等。4.觀察皮瓣血供情況，功能鍛煉。（九）出院標準。1.體溫正常，常規(guī)化驗檢查無明顯異常。2.皮瓣血供良好，傷口愈合好（或可在門診處理的傷口情況），傷口無感染征象。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十）變異及原因分析。1.并發(fā)癥：皮瓣血供差出現(xiàn)皮瓣部分或者全部壞死。需二次手術治療，延長住院時間。2.合并癥：老年患者易有合并癥，如糖尿病、心腦血管疾病等，外傷后合并癥可能加重，需同時治療，住院時間延長。二、手指軟組織缺損臨床路徑表單適用對象：第一診斷為手指軟組織缺損（ICD-10:S68.202）行轉(zhuǎn)移皮瓣修復創(chuàng)面術（ICD-9-CM-3：86.9001）患者姓名：性別：年齡：住院號：門診號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日≤13天時間住院第1天住院第2-4天（術前日）主要診療工作詢問病史及體格檢查上級醫(yī)師查房初步的診斷和治療方案完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫開檢查檢驗單完成必要的相關科室會診上級醫(yī)師查房，術前評估和決定手術方案完成上級醫(yī)師查房記錄等向患者及/或家屬交待圍手術期注意事項并簽署手術知情同意書、委托書（患者本人不能簽字時）麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書完成各項術前準備重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：手外科常規(guī)護理二級護理飲食臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、血型、尿常規(guī)凝血功能電解質(zhì)、肝腎功能、血糖傳染性疾病篩查手指X線平片、心電圖根據(jù)病情：肺功能、超聲心動圖、血氣分析胸部X線平片（必要時）長期醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑：術前醫(yī)囑明日在臂叢神經(jīng)阻滯或局部麻醉或/和全麻下行轉(zhuǎn)移皮瓣修復創(chuàng)面術術前禁食水術區(qū)備皮其他特殊醫(yī)囑主要護理工作入院介紹（病房環(huán)境、設施等）入院護理評估觀察及護理做好備皮等術前準備提醒患者術前禁食水術前心理護理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名表2：時間住院第3-5天（手術日）住院第4-6天（術后第1日）住院第7-13天（術后第2-8日）主要診療工作手術向患者及/或家屬交代手術過程概況及術后注意事項術者完成手術記錄完成術后病程上級醫(yī)師查房麻醉醫(yī)師查房觀察有無術后并發(fā)癥并做相應處理上級醫(yī)師查房完成常規(guī)病程記錄上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等所有病歷。向患者交代出院后的康復鍛煉及注意事項，如：復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：手外科術后護理常規(guī)二級護理飲食患肢抬高抗凝、活血藥物其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：今日在臂叢神經(jīng)阻滯和/或局部麻醉或/和全麻下行轉(zhuǎn)移皮瓣修復創(chuàng)面術心電監(jiān)護、吸氧（根據(jù)病情需要）補液胃粘膜保護劑（必要時）止吐、止痛等對癥處理長期醫(yī)囑：手外科術后護理常規(guī)二級護理飲食患肢抬高其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：鎮(zhèn)痛等對癥處理出院醫(yī)囑：出院帶藥根據(jù)傷口愈合情況，預約拆線時間出院后手外科和/或康復科門診復查不適隨診主要護理工作觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)師術后心理與生