昆山乙盛機(jī)械工業(yè)有限公司2020年5月24日沖床擠壓1人死亡事故調(diào)查報(bào)告

2020年5月24日10時(shí)44分左右，位于昆山高新區(qū)元豐路88號的昆山乙盛機(jī)械工業(yè)有限公司發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1名員工死亡。按照“四不放過”的原則，事故調(diào)查組通過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議和整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、基本情況（一）企業(yè)基本情況昆山乙盛機(jī)械工業(yè)有限公司是一家有限責(zé)任公司，住所：昆山高新區(qū)元豐路88號。法定代表人：蔡某祥，主要負(fù)責(zé)人為總經(jīng)理陳某朗。成立日期：2001年8月8日。經(jīng)營范圍：設(shè)計(jì)、生產(chǎn)電子專用設(shè)備、測試儀器制造及各種精沖模、精密型腔模、注塑模、模壓模、模具標(biāo)準(zhǔn)件及新型電子、電子元器件、新型平板顯示器（LED液晶顯示器）、數(shù)字電視機(jī)（液晶電視機(jī)）、伺服器、模切材料及各種防震、緩沖、防滑、絕緣、保護(hù)等精密模切沖型制品、塑膠制品、五金配件等相關(guān)產(chǎn)品；設(shè)計(jì)、開發(fā)、生產(chǎn)數(shù)字音視頻廣播系統(tǒng)產(chǎn)品、新型節(jié)能照明系統(tǒng)產(chǎn)品（LED）、玩具、智能電表、配電設(shè)備、車輛零配件及配套材料、設(shè)備；銷售自產(chǎn)產(chǎn)品；從事與本企業(yè)生產(chǎn)的同類產(chǎn)品的商業(yè)批發(fā)、進(jìn)出口業(yè)務(wù)（不涉及國營貿(mào)易管理商品。涉及配額、許可證管理商品的，按國家有關(guān)規(guī)定辦理申請）。（前述經(jīng)營項(xiàng)目中法律、行政法規(guī)規(guī)定前置許可經(jīng)營、限制經(jīng)營、禁止經(jīng)營的除外）（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。該單位設(shè)有安全生產(chǎn)專職管理機(jī)構(gòu)環(huán)安課，共有專、兼職安全員35人。企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員已取得安全培訓(xùn)證書。（二）事故發(fā)生車間、設(shè)備情況昆山乙盛機(jī)械工業(yè)有限公司F棟車間為沖壓二部沖壓車間，設(shè)有三條沖壓線。其中A1線為7臺連動自動沖壓線，A2線為7臺可自動化可人工操作沖壓線，B線為13臺獨(dú)立的人工作業(yè)沖壓線。事故機(jī)臺為A2線A203機(jī)臺，設(shè)備噸位400噸，生產(chǎn)廠家是金豐（中國）機(jī)械工業(yè)有限公司。是昆山乙盛機(jī)械工業(yè)有限公司2006年從深圳市寶安區(qū)福永德森機(jī)械經(jīng)營部購入的二手設(shè)備。A203機(jī)臺設(shè)有3個(gè)操作控制臺，當(dāng)使用機(jī)械手自動化作業(yè)時(shí)，1#操作控制臺處于常開狀態(tài)（用于單工位復(fù)位沖床），2#、3#操作控制臺設(shè)定為常閉連通電源狀態(tài)。即只需按下1#操作控制臺控制按鈕沖床就能正常合模。當(dāng)人工作業(yè)時(shí)，1#、2#、3#控制臺均應(yīng)設(shè)定為常開狀態(tài)，即只有當(dāng)3個(gè)控制臺按鈕均按下后沖床才能運(yùn)行合模。后經(jīng)現(xiàn)場測試A202、A203、A204、A205機(jī)臺均僅需1#操作控制臺按鈕按下后，沖床即可運(yùn)行合模。說明事故發(fā)生時(shí)A203機(jī)臺的2#、3#操作控制臺處于常閉連通電源狀態(tài)，只要1#操作控制臺控制按鈕按下就能運(yùn)行合模。A203機(jī)臺設(shè)置4組光電感應(yīng)裝置（機(jī)臺前后各2組）。其中2組為機(jī)臺自帶。2組為企業(yè)后來加裝，用于自動化生產(chǎn)。經(jīng)現(xiàn)場勘查發(fā)現(xiàn)，自帶的2組光電感應(yīng)裝置完好可用，但機(jī)臺前部自帶的1組光電感應(yīng)裝置比正常安裝位置高0.25米，造成有感應(yīng)盲區(qū)存在，調(diào)查過程中無法查證光電感應(yīng)裝置移位的時(shí)間及人員情況。事故發(fā)生時(shí)，設(shè)備自帶的光電感應(yīng)裝置正常開啟。A203機(jī)臺張貼了《沖床作業(yè)指導(dǎo)書》，但《沖床作業(yè)指導(dǎo)書》未明確安全操作規(guī)定或安全注意事項(xiàng)。還設(shè)有《沖床設(shè)備日常點(diǎn)檢表》，有光電感應(yīng)裝置每天點(diǎn)檢4次的要求，事故發(fā)生當(dāng)日點(diǎn)檢顯示光電感應(yīng)裝置正常有效。二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況2020年5月24日上午，昆山乙盛機(jī)械工業(yè)有限公司正常生產(chǎn)。沖壓車間A203機(jī)臺由劉某旺、張某平、張某榮三人操作，其中劉某旺為主操作，負(fù)責(zé)放置一枚螺栓，操作機(jī)臺前方左側(cè)1#操作控制臺，沖壓完成后取出工件。張某平為副操作，負(fù)責(zé)放置一枚螺栓，放置沖壓工件，操作機(jī)臺前方右側(cè)2#操作控制臺。張某榮為輔助操作，負(fù)責(zé)放置兩枚螺栓，操作機(jī)臺后側(cè)3#操作控制臺。作業(yè)至10時(shí)44分左右，張某平在放置完工件后突然回身進(jìn)入合模區(qū)，此時(shí)劉某旺習(xí)慣性按下了1#操作控制臺控制按鈕，由于光電感應(yīng)存在盲區(qū)，沖床正常合模，張某平被擠壓在模具間，當(dāng)場死亡。事故發(fā)生時(shí)張某榮未進(jìn)行任何操作。事故發(fā)生后，沖壓車間負(fù)責(zé)人副課長張某強(qiáng)撥打了“110”報(bào)警電話，該單位也在第一時(shí)間向昆山高新區(qū)安環(huán)局報(bào)告了事故信息。三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失（一）事故中死亡人員情況張某平，男，河南南陽人，身份證號碼：41132*******432。（二）直接經(jīng)濟(jì)損失該起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失為175.79萬元（包括死亡賠償金、喪葬費(fèi)用和供養(yǎng)親屬撫恤金等）。四、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定（一）直接原因昆山乙盛機(jī)械工業(yè)有限公司沖二部沖壓車間A203機(jī)臺的2#、3#操作控制臺控制按鈕長期處于常閉狀態(tài)。張某平在放置完工件后突然回身進(jìn)入合模區(qū)，此時(shí)劉某旺習(xí)慣性按下了1#操作控制臺控制按鈕，由于光電感應(yīng)裝置存在感應(yīng)盲區(qū)，沖床正常合模，張某平被擠壓死亡。（二）間接原因1.昆山乙盛機(jī)械工業(yè)有限公司，對沖壓作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)辨識不足，對沖壓設(shè)備的安全管理缺失，導(dǎo)致沖壓設(shè)備長期存在事故隱患。未制定完善的沖床安全操作規(guī)程。事故隱患排查、安全教育培訓(xùn)等工作流于形式，未排查出事故發(fā)生設(shè)備2#、3#操作控制臺控制按鈕長期處于常閉連通狀態(tài)及光電感應(yīng)存在感應(yīng)盲區(qū)的事故隱患。2.昆山乙盛機(jī)械工業(yè)有限公司主要負(fù)責(zé)人陳某朗，未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未消除事故發(fā)生設(shè)備2#、3#操作控制臺控制按鈕長期處于常閉連通狀態(tài)的事故及光電感應(yīng)存在感應(yīng)盲區(qū)的事故隱患。3.昆山乙盛機(jī)械工業(yè)有限公司沖二部專理杜某城，未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未能確保設(shè)備的安全防護(hù)裝置完好可用，未落實(shí)安全生產(chǎn)巡查工作，未及時(shí)消除事故發(fā)生設(shè)備2#、3#操作控制臺控制按鈕長期處于常閉連通狀態(tài)及光電感應(yīng)存在感應(yīng)盲區(qū)的事故隱患。4.昆山乙盛機(jī)械工業(yè)有限公司沖二部沖壓二課副課長張某強(qiáng)、沖二部沖二課組長、兼職安全員張某陽，未履行安全生產(chǎn)檢查職責(zé)，未及時(shí)消除事故發(fā)生設(shè)備2#、3#操作控制臺控制按鈕長期處于常閉連通狀態(tài)及光電感應(yīng)存在感應(yīng)盲區(qū)的事故隱患。5.昆山乙盛機(jī)械工業(yè)有限公司環(huán)安課課長朱某輝，未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未建立完整的安全生產(chǎn)操作規(guī)程及設(shè)備安全管理制度，未及時(shí)消除事故發(fā)生設(shè)備2#、3#操作控制臺控制按鈕長期處于常閉連通狀態(tài)及光電感應(yīng)存在感應(yīng)盲區(qū)的事故隱患。（三）事故性質(zhì)事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，昆山高新區(qū)昆山乙盛機(jī)械工業(yè)有限公司“5?24”機(jī)械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、監(jiān)管履職情況（一）昆山市應(yīng)急管理局監(jiān)管情況1.根據(jù)《市政府辦公室關(guān)于印發(fā)2019年昆山市工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃的通知》，昆山市應(yīng)急管理局對該企業(yè)進(jìn)行抽查，2019年未抽查到該企業(yè)。2.根據(jù)《市政府辦公室關(guān)于印發(fā)2020年昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃的通知》，昆山市應(yīng)急管理局對該企業(yè)進(jìn)行抽查，至事故發(fā)生時(shí)，未抽查到該企業(yè)。（二）昆山高新區(qū)監(jiān)管情況1.根據(jù)《市政府辦公室關(guān)于印發(fā)2019年昆山市工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃的通知》，昆山高新區(qū)安環(huán)局對該企業(yè)監(jiān)督檢查頻次不少于2次，專職安全員（網(wǎng)格員）監(jiān)督檢查頻次不少于4次。2019年，昆山高新區(qū)安環(huán)局基礎(chǔ)科、監(jiān)察科對該企業(yè)檢查8次，發(fā)現(xiàn)隱患11條，已全部督促整改完成；專職安全員（網(wǎng)格員）進(jìn)行了5次網(wǎng)格檢查，發(fā)現(xiàn)隱患10條，全部整改完成。檢查內(nèi)容包含該企業(yè)的安全設(shè)備，未發(fā)現(xiàn)事故發(fā)生設(shè)備存在事故隱患。2.根據(jù)《市政府辦公室關(guān)于印發(fā)2020年昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃的通知》，昆山高新區(qū)安環(huán)局對該企業(yè)監(jiān)督檢查頻次不少于2次，專職安全員（網(wǎng)格員）監(jiān)督檢查頻次不少于4次。2020年3月2日，昆山高新區(qū)安環(huán)局基礎(chǔ)科對該企業(yè)進(jìn)行了1次檢查，發(fā)現(xiàn)隱患6條，未按《工業(yè)企業(yè)監(jiān)督檢查清單》要求，對企業(yè)安全設(shè)備進(jìn)行檢查，并計(jì)劃于2020年7月進(jìn)行復(fù)查，整改復(fù)查時(shí)間不及時(shí)；專職安全員（網(wǎng)格員）已完成2次網(wǎng)格檢查，發(fā)現(xiàn)隱患2條，已整改1條，其中的企業(yè)安全現(xiàn)狀評價(jià)仍在進(jìn)行中，未按《工業(yè)企業(yè)網(wǎng)格監(jiān)管清單》要求，對安全設(shè)備進(jìn)行檢查。六、事故責(zé)任分析和對責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議1．張某平，昆山乙盛機(jī)械工業(yè)有限公司現(xiàn)場作業(yè)人員，在放置完工件后突然俯身進(jìn)入合模區(qū)，沖床正常合模，由于光電感應(yīng)裝置存在感應(yīng)盲區(qū)，張春平被擠壓死亡，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于張某平已在事故中死亡，建議不追究其相關(guān)責(zé)任。2．劉某旺，昆山乙盛機(jī)械工業(yè)有限公司現(xiàn)場作業(yè)人員，疏于觀察，在張某平突然進(jìn)入合模區(qū)的時(shí)候，習(xí)慣性作業(yè)按下了1#操作控制臺控制按鈕，沖床合模后將張某平擠壓死亡，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議昆山乙盛機(jī)械工業(yè)有限公司對劉某旺進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)至昆山市應(yīng)急管理局。3．昆山乙盛機(jī)械工業(yè)有限公司，對沖壓作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)辨識不足，對沖壓設(shè)備的安全管理缺失，導(dǎo)致沖壓設(shè)備長期存在事故隱患。未制定完善的沖床安全操作規(guī)程。事故隱患排查、安全教育培訓(xùn)等工作流于形式，未及時(shí)消除事故發(fā)生設(shè)備2#、3#操作控制臺控制按鈕長期處于常閉連通狀態(tài)及光電感應(yīng)存在感應(yīng)盲區(qū)的事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對昆山乙盛機(jī)械工業(yè)有限公司進(jìn)行行政處罰。4．陳某朗，昆山乙盛機(jī)械工業(yè)有限公司主要負(fù)責(zé)人，未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除事故發(fā)生設(shè)備2#、3#操作控制臺控制按鈕長期處于常閉連通狀態(tài)及光電感應(yīng)存在感應(yīng)盲區(qū)的事故隱患，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對陳某朗進(jìn)行行政處罰。5．杜某城，昆山乙盛機(jī)械工業(yè)有限公司沖二部專理，未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未能確保設(shè)備的安全防護(hù)裝置完好可用，未落實(shí)安全生產(chǎn)巡查工作，未及時(shí)消除事故發(fā)生設(shè)備2#、3#操作控制臺控制按鈕長期處于常閉連通狀態(tài)及光電感應(yīng)存在感應(yīng)盲區(qū)的事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山乙盛機(jī)械工業(yè)有限公司對杜某城進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)至昆山市應(yīng)急管理局。6．張某強(qiáng)，昆山乙盛機(jī)械工業(yè)有限公司沖二部沖二課副課長；張某陽，沖二部沖二課組長、兼職安全員，未履行安全生產(chǎn)檢查職責(zé)，未及時(shí)消除事故發(fā)生設(shè)備2#、3#操作控制臺控制按鈕長期處于常閉連通狀態(tài)及光電感應(yīng)存在感應(yīng)盲區(qū)的事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山乙盛機(jī)械工業(yè)有限公司對張某強(qiáng)、張某陽進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)至昆山市應(yīng)急管理局。7．朱某輝，昆山乙盛機(jī)械工業(yè)有限公司環(huán)安課課長，未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未建立完整的安全生產(chǎn)操作規(guī)程及設(shè)備安全管理制度，未及時(shí)消除事故發(fā)生設(shè)備2#、3#操作控制臺控制按鈕長期處于常閉連通狀態(tài)及光電感應(yīng)存在感應(yīng)盲區(qū)的事故隱患，對事故負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山乙盛機(jī)械工業(yè)有限公司對朱某輝進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)至昆山市應(yīng)急管理局。七、事故整改和防范措施落實(shí)建議（一）落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。昆山乙盛機(jī)械工業(yè)有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，開展全員事故警示教育工作。要進(jìn)一步進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識，并針對性的采取相應(yīng)管理措施。要加強(qiáng)對沖壓設(shè)備的安全管理，制定完善的沖床安全操作規(guī)程和設(shè)備安全管理制度。要切實(shí)開展事故隱患排查、治理工作，及時(shí)消除光電感應(yīng)盲區(qū)、操作控制臺按鈕常閉等事故隱患。要切實(shí)開展安全教育培訓(xùn)工作，提升員工安全意識，確保員工掌握必需的安全操作技能。（二）做好事故警示教育及日常監(jiān)管工作。昆山高新區(qū)要將此次事故及時(shí)通報(bào)給轄