昆山乙盛機械工業(yè)有限公司2020年5月24日沖床擠壓1人死亡事故調查報告

2020年5月24日10時44分左右，位于昆山高新區(qū)元豐路88號的昆山乙盛機械工業(yè)有限公司發(fā)生一起機械傷害事故，造成1名員工死亡。按照“四不放過”的原則，事故調查組通過調查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認定了事故性質和責任，提出了對責任單位及責任人的處理建議和整改措施建議?，F(xiàn)將有關情況報告如下：一、基本情況（一）企業(yè)基本情況昆山乙盛機械工業(yè)有限公司是一家有限責任公司，住所：昆山高新區(qū)元豐路88號。法定代表人：蔡某祥，主要負責人為總經理陳某朗。成立日期：2001年8月8日。經營范圍：設計、生產電子專用設備、測試儀器制造及各種精沖模、精密型腔模、注塑模、模壓模、模具標準件及新型電子、電子元器件、新型平板顯示器（LED液晶顯示器）、數(shù)字電視機（液晶電視機）、伺服器、模切材料及各種防震、緩沖、防滑、絕緣、保護等精密模切沖型制品、塑膠制品、五金配件等相關產品；設計、開發(fā)、生產數(shù)字音視頻廣播系統(tǒng)產品、新型節(jié)能照明系統(tǒng)產品（LED）、玩具、智能電表、配電設備、車輛零配件及配套材料、設備；銷售自產產品；從事與本企業(yè)生產的同類產品的商業(yè)批發(fā)、進出口業(yè)務（不涉及國營貿易管理商品。涉及配額、許可證管理商品的，按國家有關規(guī)定辦理申請）。（前述經營項目中法律、行政法規(guī)規(guī)定前置許可經營、限制經營、禁止經營的除外）（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。該單位設有安全生產專職管理機構環(huán)安課，共有專、兼職安全員35人。企業(yè)主要負責人、安全管理人員已取得安全培訓證書。（二）事故發(fā)生車間、設備情況昆山乙盛機械工業(yè)有限公司F棟車間為沖壓二部沖壓車間，設有三條沖壓線。其中A1線為7臺連動自動沖壓線，A2線為7臺可自動化可人工操作沖壓線，B線為13臺獨立的人工作業(yè)沖壓線。事故機臺為A2線A203機臺，設備噸位400噸，生產廠家是金豐（中國）機械工業(yè)有限公司。是昆山乙盛機械工業(yè)有限公司2006年從深圳市寶安區(qū)福永德森機械經營部購入的二手設備。A203機臺設有3個操作控制臺，當使用機械手自動化作業(yè)時，1#操作控制臺處于常開狀態(tài)（用于單工位復位沖床），2#、3#操作控制臺設定為常閉連通電源狀態(tài)。即只需按下1#操作控制臺控制按鈕沖床就能正常合模。當人工作業(yè)時，1#、2#、3#控制臺均應設定為常開狀態(tài)，即只有當3個控制臺按鈕均按下后沖床才能運行合模。后經現(xiàn)場測試A202、A203、A204、A205機臺均僅需1#操作控制臺按鈕按下后，沖床即可運行合模。說明事故發(fā)生時A203機臺的2#、3#操作控制臺處于常閉連通電源狀態(tài)，只要1#操作控制臺控制按鈕按下就能運行合模。A203機臺設置4組光電感應裝置（機臺前后各2組）。其中2組為機臺自帶。2組為企業(yè)后來加裝，用于自動化生產。經現(xiàn)場勘查發(fā)現(xiàn)，自帶的2組光電感應裝置完好可用，但機臺前部自帶的1組光電感應裝置比正常安裝位置高0.25米，造成有感應盲區(qū)存在，調查過程中無法查證光電感應裝置移位的時間及人員情況。事故發(fā)生時，設備自帶的光電感應裝置正常開啟。A203機臺張貼了《沖床作業(yè)指導書》，但《沖床作業(yè)指導書》未明確安全操作規(guī)定或安全注意事項。還設有《沖床設備日常點檢表》，有光電感應裝置每天點檢4次的要求，事故發(fā)生當日點檢顯示光電感應裝置正常有效。二、事故經過及應急處置情況2020年5月24日上午，昆山乙盛機械工業(yè)有限公司正常生產。沖壓車間A203機臺由劉某旺、張某平、張某榮三人操作，其中劉某旺為主操作，負責放置一枚螺栓，操作機臺前方左側1#操作控制臺，沖壓完成后取出工件。張某平為副操作，負責放置一枚螺栓，放置沖壓工件，操作機臺前方右側2#操作控制臺。張某榮為輔助操作，負責放置兩枚螺栓，操作機臺后側3#操作控制臺。作業(yè)至10時44分左右，張某平在放置完工件后突然回身進入合模區(qū)，此時劉某旺習慣性按下了1#操作控制臺控制按鈕，由于光電感應存在盲區(qū)，沖床正常合模，張某平被擠壓在模具間，當場死亡。事故發(fā)生時張某榮未進行任何操作。事故發(fā)生后，沖壓車間負責人副課長張某強撥打了“110”報警電話，該單位也在第一時間向昆山高新區(qū)安環(huán)局報告了事故信息。三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失（一）事故中死亡人員情況張某平，男，河南南陽人，身份證號碼：41132*******432。（二）直接經濟損失該起事故造成直接經濟損失為175.79萬元（包括死亡賠償金、喪葬費用和供養(yǎng)親屬撫恤金等）。四、事故原因分析和事故性質認定（一）直接原因昆山乙盛機械工業(yè)有限公司沖二部沖壓車間A203機臺的2#、3#操作控制臺控制按鈕長期處于常閉狀態(tài)。張某平在放置完工件后突然回身進入合模區(qū)，此時劉某旺習慣性按下了1#操作控制臺控制按鈕，由于光電感應裝置存在感應盲區(qū)，沖床正常合模，張某平被擠壓死亡。（二）間接原因1.昆山乙盛機械工業(yè)有限公司，對沖壓作業(yè)的風險辨識不足，對沖壓設備的安全管理缺失，導致沖壓設備長期存在事故隱患。未制定完善的沖床安全操作規(guī)程。事故隱患排查、安全教育培訓等工作流于形式，未排查出事故發(fā)生設備2#、3#操作控制臺控制按鈕長期處于常閉連通狀態(tài)及光電感應存在感應盲區(qū)的事故隱患。2.昆山乙盛機械工業(yè)有限公司主要負責人陳某朗，未履行安全生產管理職責，未督促、檢查本單位的安全生產工作，未消除事故發(fā)生設備2#、3#操作控制臺控制按鈕長期處于常閉連通狀態(tài)的事故及光電感應存在感應盲區(qū)的事故隱患。3.昆山乙盛機械工業(yè)有限公司沖二部專理杜某城，未履行安全生產管理職責，未能確保設備的安全防護裝置完好可用，未落實安全生產巡查工作，未及時消除事故發(fā)生設備2#、3#操作控制臺控制按鈕長期處于常閉連通狀態(tài)及光電感應存在感應盲區(qū)的事故隱患。4.昆山乙盛機械工業(yè)有限公司沖二部沖壓二課副課長張某強、沖二部沖二課組長、兼職安全員張某陽，未履行安全生產檢查職責，未及時消除事故發(fā)生設備2#、3#操作控制臺控制按鈕長期處于常閉連通狀態(tài)及光電感應存在感應盲區(qū)的事故隱患。5.昆山乙盛機械工業(yè)有限公司環(huán)安課課長朱某輝，未履行安全生產管理職責，未建立完整的安全生產操作規(guī)程及設備安全管理制度，未及時消除事故發(fā)生設備2#、3#操作控制臺控制按鈕長期處于常閉連通狀態(tài)及光電感應存在感應盲區(qū)的事故隱患。（三）事故性質事故調查組經調查認定，昆山高新區(qū)昆山乙盛機械工業(yè)有限公司“5?24”機械傷害事故是一起生產安全責任事故。五、監(jiān)管履職情況（一）昆山市應急管理局監(jiān)管情況1.根據(jù)《市政府辦公室關于印發(fā)2019年昆山市工業(yè)企業(yè)安全生產監(jiān)督檢查計劃的通知》，昆山市應急管理局對該企業(yè)進行抽查，2019年未抽查到該企業(yè)。2.根據(jù)《市政府辦公室關于印發(fā)2020年昆山市安全生產監(jiān)督檢查計劃的通知》，昆山市應急管理局對該企業(yè)進行抽查，至事故發(fā)生時，未抽查到該企業(yè)。（二）昆山高新區(qū)監(jiān)管情況1.根據(jù)《市政府辦公室關于印發(fā)2019年昆山市工業(yè)企業(yè)安全生產監(jiān)督檢查計劃的通知》，昆山高新區(qū)安環(huán)局對該企業(yè)監(jiān)督檢查頻次不少于2次，專職安全員（網格員）監(jiān)督檢查頻次不少于4次。2019年，昆山高新區(qū)安環(huán)局基礎科、監(jiān)察科對該企業(yè)檢查8次，發(fā)現(xiàn)隱患11條，已全部督促整改完成；專職安全員（網格員）進行了5次網格檢查，發(fā)現(xiàn)隱患10條，全部整改完成。檢查內容包含該企業(yè)的安全設備，未發(fā)現(xiàn)事故發(fā)生設備存在事故隱患。2.根據(jù)《市政府辦公室關于印發(fā)2020年昆山市安全生產監(jiān)督檢查計劃的通知》，昆山高新區(qū)安環(huán)局對該企業(yè)監(jiān)督檢查頻次不少于2次，專職安全員（網格員）監(jiān)督檢查頻次不少于4次。2020年3月2日，昆山高新區(qū)安環(huán)局基礎科對該企業(yè)進行了1次檢查，發(fā)現(xiàn)隱患6條，未按《工業(yè)企業(yè)監(jiān)督檢查清單》要求，對企業(yè)安全設備進行檢查，并計劃于2020年7月進行復查，整改復查時間不及時；專職安全員（網格員）已完成2次網格檢查，發(fā)現(xiàn)隱患2條，已整改1條，其中的企業(yè)安全現(xiàn)狀評價仍在進行中，未按《工業(yè)企業(yè)網格監(jiān)管清單》要求，對安全設備進行檢查。六、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議1．張某平，昆山乙盛機械工業(yè)有限公司現(xiàn)場作業(yè)人員，在放置完工件后突然俯身進入合模區(qū)，沖床正常合模，由于光電感應裝置存在感應盲區(qū)，張春平被擠壓死亡，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于張某平已在事故中死亡，建議不追究其相關責任。2．劉某旺，昆山乙盛機械工業(yè)有限公司現(xiàn)場作業(yè)人員，疏于觀察，在張某平突然進入合模區(qū)的時候，習慣性作業(yè)按下了1#操作控制臺控制按鈕，沖床合模后將張某平擠壓死亡，對事故發(fā)生負有直接責任。建議昆山乙盛機械工業(yè)有限公司對劉某旺進行處理，并將處理結果報至昆山市應急管理局。3．昆山乙盛機械工業(yè)有限公司，對沖壓作業(yè)的風險辨識不足，對沖壓設備的安全管理缺失，導致沖壓設備長期存在事故隱患。未制定完善的沖床安全操作規(guī)程。事故隱患排查、安全教育培訓等工作流于形式，未及時消除事故發(fā)生設備2#、3#操作控制臺控制按鈕長期處于常閉連通狀態(tài)及光電感應存在感應盲區(qū)的事故隱患，對事故發(fā)生負有管理責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規(guī)的規(guī)定，對昆山乙盛機械工業(yè)有限公司進行行政處罰。4．陳某朗，昆山乙盛機械工業(yè)有限公司主要負責人，未履行安全生產管理職責，未督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除事故發(fā)生設備2#、3#操作控制臺控制按鈕長期處于常閉連通狀態(tài)及光電感應存在感應盲區(qū)的事故隱患，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規(guī)的規(guī)定，對陳某朗進行行政處罰。5．杜某城，昆山乙盛機械工業(yè)有限公司沖二部專理，未履行安全生產管理職責，未能確保設備的安全防護裝置完好可用，未落實安全生產巡查工作，未及時消除事故發(fā)生設備2#、3#操作控制臺控制按鈕長期處于常閉連通狀態(tài)及光電感應存在感應盲區(qū)的事故隱患，對事故發(fā)生負有管理責任。建議昆山乙盛機械工業(yè)有限公司對杜某城進行處理，并將處理結果報至昆山市應急管理局。6．張某強，昆山乙盛機械工業(yè)有限公司沖二部沖二課副課長；張某陽，沖二部沖二課組長、兼職安全員，未履行安全生產檢查職責，未及時消除事故發(fā)生設備2#、3#操作控制臺控制按鈕長期處于常閉連通狀態(tài)及光電感應存在感應盲區(qū)的事故隱患，對事故發(fā)生負有管理責任。建議昆山乙盛機械工業(yè)有限公司對張某強、張某陽進行處理，并將處理結果報至昆山市應急管理局。7．朱某輝，昆山乙盛機械工業(yè)有限公司環(huán)安課課長，未履行安全生產管理職責，未建立完整的安全生產操作規(guī)程及設備安全管理制度，未及時消除事故發(fā)生設備2#、3#操作控制臺控制按鈕長期處于常閉連通狀態(tài)及光電感應存在感應盲區(qū)的事故隱患，對事故負有管理責任。建議昆山乙盛機械工業(yè)有限公司對朱某輝進行處理，并將處理結果報至昆山市應急管理局。七、事故整改和防范措施落實建議（一）落實企業(yè)安全生產主體責任。昆山乙盛機械工業(yè)有限公司要深刻吸取事故教訓，開展全員事故警示教育工作。要進一步進行風險辨識，并針對性的采取相應管理措施。要加強對沖壓設備的安全管理，制定完善的沖床安全操作規(guī)程和設備安全管理制度。要切實開展事故隱患排查、治理工作，及時消除光電感應盲區(qū)、操作控制臺按鈕常閉等事故隱患。要切實開展安全教育培訓工作，提升員工安全意識，確保員工掌握必需的安全操作技能。（二）做好事故警示教育及日常監(jiān)管工作。昆山高新區(qū)要將此次事故及時通報給轄