CKD鈣化防御常見(jiàn)問(wèn)題

CKD鈣化防御常見(jiàn)問(wèn)題1、什么是鈣化防御？鈣化防御常發(fā)生在慢性腎?。–KD）的患者中，又稱鈣化性尿毒癥性小動(dòng)脈病，是由于小動(dòng)脈內(nèi)膜中層鈣化以及纖維化和其后的血栓形成，導(dǎo)致皮膚缺血而引起的一類臨床綜合征，其特征是皮膚壞死性潰瘍。鈣化防御通常發(fā)生在腎臟替代治療的患者中（透析治療以及腎移植治療），但在CKD早期、甚至部分腎小球?yàn)V過(guò)功能正常的人群中也有出現(xiàn)（尤其是老年人或者是伴有血管疾病的患者）。除去通常認(rèn)為的骨礦物質(zhì)代謝異常為主要原因外，其他一些危險(xiǎn)因素也與其發(fā)病機(jī)制有關(guān)。2、鈣化防御的發(fā)病率（新發(fā)）和患病率（新舊病例合計(jì)）是多少？鈣化防御是一種罕見(jiàn)的疾病，由于缺乏明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)、登記系統(tǒng)的缺失以及大量的病例未能確診等原因，導(dǎo)致總體發(fā)病率和患病率尚不確定。德國(guó)的鈣化防御登記系統(tǒng)表明，德國(guó)的鈣化防御發(fā)病率為每年每10,000名HD病人每年發(fā)病4.2例。最近的一份出版物統(tǒng)計(jì)了美國(guó)每10,000名血液透析（HD）患者中有35例發(fā)生鈣化防御。據(jù)報(bào)道，HD患者的鈣化防御的患病率為1-4％。3、哪類CKD患者最有可能發(fā)展為鈣化防御？鈣化防御在HD的患者中最常見(jiàn)。根據(jù)德國(guó)登記系統(tǒng)數(shù)據(jù)，75％的病例為HD患者，10％為PD患者。然而，最近的一項(xiàng)研究顯示PD患者的鈣化防御發(fā)生率亦較高，但其中71％的PD患者此前曾接受過(guò)HD治療。德國(guó)鈣化防御登記系統(tǒng)中，10％的患者處于CKD不同分期，即使僅有輕度腎功能損害也可以發(fā)生鈣化防御，甚至4％患者腎功能正常。4、鈣化防御的臨床特征？鈣化防御分兩個(gè)階段：a）皮下小動(dòng)脈中膜的進(jìn)行性鈣化，和b）隨即發(fā)生的血管血栓形成。兩階段順序發(fā)生，在臨床和病理上顯著區(qū)分。雖然鈣化進(jìn)程為在促鈣化危險(xiǎn)因素的作用下緩慢進(jìn)展的，但是血栓形成通常是突然發(fā)生的（一些患者報(bào)告了引起血栓形成的觸發(fā)事件）。5、鈣化防御的臨床表現(xiàn)？鈣化防御通常表現(xiàn)為兩種類型，可以同時(shí)發(fā)生：第一階段，病情隱匿且通常無(wú)癥狀，有時(shí)可能出現(xiàn)皮膚瘙癢，伴有皮膚片狀紅斑，死亡率大約30%。發(fā)展迅速的第二階段，伴有劇烈疼痛的缺血性紫癜，隨后發(fā)展為皮膚破潰和壞死，死亡率約為80%。6、鈣化防御皮損通常分布在哪些部位？鈣化防御的皮損部分通常分為遠(yuǎn)端受累和近端受累兩種。約90％的病例為遠(yuǎn)端受累，皮損部位在下肢，特別是在踝和小腿之間，也可以發(fā)生在手指、手部，甚至生殖器中也曾經(jīng)報(bào)道過(guò)。近端受累發(fā)生率較低，并且多發(fā)生在脂肪組織豐富的區(qū)域，例如軀干，大腿內(nèi)側(cè)，臀部和乳房。另外少數(shù)患者（僅<1％）皮損部位在陰莖、視神經(jīng)、胃粘膜、肺部等。這兩種模式可以同時(shí)發(fā)生。一般來(lái)說(shuō)，近端受累模式被認(rèn)為比遠(yuǎn)端模式預(yù)后更差，不過(guò)也有系列報(bào)告稱二者死亡率基本一致（遠(yuǎn)端70％，近端76％）。7、鈣化防御是否存在非典型表現(xiàn)？雖然在大多數(shù)情況下，鈣化防御發(fā)生在皮膚，但并不意味著皮膚病變是唯一表現(xiàn)。事實(shí)上，小動(dòng)脈的鈣化和隨后的血栓形成可以累及身體任何器官，因受累血管的不同引發(fā)相應(yīng)器官粘膜鈣化而導(dǎo)致缺血性病變。例如，已經(jīng)有報(bào)道由于胃粘膜壞死性潰瘍引起的上消化道出血的病例。以及由于海綿體小動(dòng)脈的血栓形成導(dǎo)致陰莖中發(fā)生鈣化防御，這在某些情況下需要外科手術(shù)截?cái)嚓幥o來(lái)控制病情。也有報(bào)道肺部鈣化防御，視神經(jīng)鈣化防御，甚至累及雙側(cè)，這可能將會(huì)導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的失明。因此，確診疑似病例非常重要，尤其是對(duì)于具備多種高危因素的患者。8、已知的鈣化防御危險(xiǎn)因素有哪些？已知的風(fēng)險(xiǎn)因素可分為不可變、難以改變、和可改變的因素。不可改變的因素包括接受腎臟替代治療（透析齡），女性（絕經(jīng)后）和高加索人種難以改變的因素包括糖尿病和全身性炎癥。可改變因素包括肥胖，營(yíng)養(yǎng)不良，高磷酸鹽血癥、高鈣血癥，使用高劑量的含鈣磷結(jié)合劑，活性維生素D的應(yīng)用，甲狀旁腺功能亢進(jìn)或甲狀旁腺功能減退，高凝狀態(tài)以及用維生素K拮抗劑抗凝。9、性別是否會(huì)影響鈣化防御發(fā)生？女性目前被認(rèn)為是鈣化防御的風(fēng)險(xiǎn)因素之一。有學(xué)者提出，女性，尤其是絕經(jīng)后的女性，無(wú)論是出于基因還是激素原因（雌激素缺乏），都存在易發(fā)小血管異位鈣化的傾向。絕經(jīng)期的血清雌激素水平降低與骨保護(hù)素（OPG）表達(dá)下降相關(guān).OPG是由成骨細(xì)胞分泌的可溶性蛋白質(zhì)，與RANKL（核因子激活因子κβ的受體配體）結(jié)合，通過(guò)阻止RANKL/RANK結(jié)合，阻止NF-κβ激活。而NF-κβ是骨發(fā)育和轉(zhuǎn)運(yùn)的關(guān)鍵轉(zhuǎn)錄因子，且在血管鈣化中具有重要作用。在OPG缺陷的動(dòng)物模型中，RANKL-RANK-NF-κKBβ軸過(guò)度活躍，可以觀察到廣泛血管鈣化，該機(jī)制可能解釋了慢性腎臟病患者中女性鈣化防御的高發(fā)。10、全身性炎癥是鈣化防御的危險(xiǎn)因素嗎？全身性炎癥與血管鈣化的進(jìn)展有關(guān)。腎功能惡化，體外循環(huán)清除技術(shù)（如血液透析技術(shù)），慢性感染或并發(fā)癥（如糖尿病，自身免疫性疾?。┑纫蛩貢?huì)加重全身炎癥。臨床有報(bào)道腎功能正常但長(zhǎng)期炎性疾病患者的鈣化防御。促炎細(xì)胞因子能夠激活血管內(nèi)皮，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化以及促進(jìn)血管壁平滑肌向成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)分化。另外，炎癥狀態(tài)可以促進(jìn)血栓形成，促進(jìn)鈣化小動(dòng)脈的急性血栓形成，引起一系列的臨床癥狀。胎球蛋白-α可以有效的抑制異位鈣化的發(fā)展。但炎癥狀態(tài)可致使胎球蛋白-α的濃度降低。因此，胎球蛋白-α水平低下的HD患者鈣磷血管沉積較為嚴(yán)重。因此，對(duì)于鈣化防御的患者，應(yīng)當(dāng)清除炎癥因素，例如慢性或隱性感染（包括血管移植等）。11、肥胖是鈣化防御的危險(xiǎn)因素嗎？肥胖甚至BMI指數(shù)升高都可能促進(jìn)鈣化防御的進(jìn)展。這兩個(gè)因素同時(shí)影響著很多種疾病，例如糖尿病，高血壓和全身性炎癥。肥胖患者的鈣化防御傾向于發(fā)生在近端。部分學(xué)者提出肥胖患者脂肪組織中的慢性張力作用可以影響小動(dòng)脈的血流，從而促進(jìn)皮下脂肪組織缺血的發(fā)生。12、營(yíng)養(yǎng)不良是鈣化防御發(fā)生的危險(xiǎn)因素嗎？患者營(yíng)養(yǎng)不良可能會(huì)增加鈣化防御的風(fēng)險(xiǎn)，并且病變部位傾向于遠(yuǎn)端（與肥胖患者相反）。另外，最近報(bào)導(dǎo)的大多數(shù)鈣化防御病例也證實(shí)了其與低蛋白血癥的顯著相關(guān)性。然而，尚不清楚營(yíng)養(yǎng)不良本身是否與鈣化的發(fā)病機(jī)制有直接的因果關(guān)系，因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)不良毋庸置疑地與全身性炎癥有關(guān)。但營(yíng)養(yǎng)不良一定是皮損的不利的預(yù)后因素，因其會(huì)延長(zhǎng)傷口的恢復(fù)時(shí)間并增強(qiáng)機(jī)體對(duì)感染的免疫反應(yīng)。13、高鈣血癥/高磷血癥是鈣化防御的危險(xiǎn)因素嗎？高鈣血癥和高磷血癥是已知的鈣化防御進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。大量報(bào)導(dǎo)的病例觀察到鈣磷乘積的升高與鈣化防御的相關(guān)性。然而，一些研究報(bào)告顯示鈣化防御僅與高鈣血癥相關(guān)，而另外一些研究顯示鈣化防御僅與高磷血癥相關(guān)。另一方面，近期的多數(shù)報(bào)導(dǎo)雖然仍然認(rèn)為高鈣血癥和高磷血癥是鈣化防御的危險(xiǎn)因素，但認(rèn)為鈣化防御與肥胖，全身性炎癥，低蛋白血癥（營(yíng)養(yǎng)不良）或使用維生素K拮抗劑這些因素的相關(guān)性可能更高。14、PTH過(guò)高或過(guò)低是否為鈣化防御的危險(xiǎn)因素？通常認(rèn)為繼發(fā)和三發(fā)性甲旁亢是鈣化防御的重要危險(xiǎn)因素，但近期發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺功能低下可能也與鈣化防御的進(jìn)展密切相關(guān)。然而，尚未確定PTH水平與鈣化防御病理的關(guān)系。在德國(guó)的鈣化防御登記系統(tǒng)中，47％的報(bào)告患者的血清PTH值低于KDIGO指南推薦的范圍，近期的研究也證實(shí)無(wú)動(dòng)力骨病可能與血管鈣化的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。為了降低鈣化防御的風(fēng)險(xiǎn)，西班牙腎臟病學(xué)會(huì)建議,對(duì)于透析患者iPTH值理想范圍是150-300pg/ml，甚至500pg/ml也是可以接受的（并不是2-9倍）。15、應(yīng)用活性維生素D是鈣化防御的危險(xiǎn)因素嗎？高劑量維生素D的活性代謝產(chǎn)物可通過(guò)促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞的成骨轉(zhuǎn)分化進(jìn)而加速血管鈣化，更重要的是，通過(guò)升高血磷和血鈣來(lái)促進(jìn)血管鈣化。帕立骨化醇或馬沙骨化醇等類似物可能具有相對(duì)較少的副作用，但是這方面證據(jù)還不夠確鑿。因此，鈣化防御患者應(yīng)盡量避免使用活性維生素D類，如果已服用，建議立即停藥。16、維生素K拮抗劑是鈣化防御的潛在危險(xiǎn)因素嗎？使用維生素K的拮抗劑，如口服抗凝劑（醋硝香豆素，華法林），可促進(jìn)異位鈣化的發(fā)生，是已知的鈣化防御危險(xiǎn)因素?；|(zhì)γ-羧基谷氨酸蛋白(matrixGlaprotein，MGP)是維生素K依賴性蛋白，由血管壁的平滑肌細(xì)胞產(chǎn)生，阻止成骨細(xì)胞的轉(zhuǎn)分化，且與羥基磷灰石晶體相互作用，從而防止鈣化。MGP具有抑制鈣離子在軟骨、血管壁和其他軟組織發(fā)生異常沉積的作用，而維生素K參與MGP的羧基化活化。最近發(fā)表的一例病例報(bào)道中大劑量靜脈注射維生素K成功逆轉(zhuǎn)了透析病人的鈣化防御。17、高凝狀態(tài)（缺乏蛋白C或S）是危險(xiǎn)因素嗎？蛋白質(zhì)C或S的缺乏導(dǎo)致的高凝狀態(tài)可能是部分患者鈣化防御發(fā)生的原因。蛋白S是一種維生素K依賴性凝血因子，參與調(diào)節(jié)活化蛋白C的抗凝血活性，形成一種快速滅活Va和Vllla因子的復(fù)合物。蛋白S缺乏時(shí)易發(fā)血管栓塞。在使用EPO治療貧血時(shí)，也可能通過(guò)包括降低蛋白質(zhì)C和S在內(nèi)的系列機(jī)制而增加血栓形成的傾向。在血液透析患者中觀察到了游離蛋白S的非連續(xù)但顯著的降低，以及總S蛋白的增加。18、如何預(yù)防鈣化防御？改善高風(fēng)險(xiǎn)因素（尤其在高?；颊咧校┛捎行ьA(yù)防鈣化防御的發(fā)生。應(yīng)當(dāng)充分控制糖尿病患者的血糖，并積極防治全身性炎癥;CKD所有分期的患者都應(yīng)避免肥胖或營(yíng)養(yǎng)不良;控制骨礦物質(zhì)代謝異常（包括PTH在內(nèi)的各項(xiàng)指標(biāo)）至關(guān)重要，因此，對(duì)于繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者，使用西那卡塞治療可顯著降低鈣化防御的發(fā)生。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)避免使用口服抗凝劑等維生素K的拮抗劑。19、鈣化防御的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)？近期已有關(guān)于鈣化防御診斷標(biāo)準(zhǔn)的提案，但可能仍存在一定局限性。根據(jù)該診斷標(biāo)準(zhǔn)，如果滿足以下三項(xiàng)表現(xiàn)，則可以診斷鈣化防御，若只滿足其中兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，則須通過(guò)皮膚活檢確診：1）血液透析患者,或腎小球?yàn)V過(guò)率<15ml/min/1.73m22）兩個(gè)以上疼痛且無(wú)法治愈的潰瘍，伴有疼痛性紫癜;3）潰瘍部位為軀干，四肢或陰莖。在日常臨床實(shí)踐中，建議主要根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷，并通過(guò)成像技術(shù)或活檢來(lái)補(bǔ)充確認(rèn)。若皮損為疼痛性的壞死性潰瘍，對(duì)于透析患者或腎移植受者，應(yīng)建議通過(guò)影像學(xué)確認(rèn)，皮膚活檢可以作為補(bǔ)充判斷，但不做強(qiáng)制要求；對(duì)于CKD其他分期患者，需行皮膚活檢確診鈣化防御。若為缺血性皮膚潰瘍（紫色斑塊或網(wǎng)狀青斑，尚未皮膚壞死），不管CKD分期如何，均需要同時(shí)使用影像技術(shù)和皮膚活檢進(jìn)行確認(rèn)。20、皮膚活檢在診斷鈣化防御中的作用？皮膚活檢可以確診鈣化防御。特別是CKD未接受腎臟替代治療的患者，皮膚活檢對(duì)鈣化防御的診斷更有意義。在疑似鈣化防御難以確認(rèn)的情況下，皮膚活檢是一種有效的診斷方式，并且對(duì)于區(qū)分其他疾?。ㄈ缣悄虿∽愕龋┯葹橹匾?。然而，盡管皮膚活檢對(duì)于確診的意義非常重要，但因其可能產(chǎn)生新的壞死病灶或舊病灶的重復(fù)感染，應(yīng)避免在感染的皮損區(qū)以及陰莖的病變中活檢。21、皮膚活檢的操作規(guī)程？正確的活檢規(guī)程非常重要，典型的錯(cuò)誤取樣方式包括：取樣部位錯(cuò)誤、取樣點(diǎn)臨床階段錯(cuò)誤、取樣深度不足、取樣量不足、處理不當(dāng)?shù)?。取樣部位?yīng)當(dāng)在皮損的邊緣，避開壞死組織，但距離不要太遠(yuǎn)，以免造成假陰性結(jié)果。取樣時(shí)，采樣深度至少為4-5mm，需要納入皮下脂肪組織。目前推薦的最佳取樣方式是皮膚穿刺活檢。正確的皮膚病理學(xué)技能培訓(xùn)和使用組化染色鑒定鈣成分，可以降低診斷的假陰性率。22、怎樣解讀皮膚活檢結(jié)果？典型的鈣化防御組織病理模式包括：皮膚小動(dòng)脈中膜或皮下脂肪的鈣化，伴隨血管腔纖維內(nèi)膜增厚進(jìn)而造成血流量降低，并可見(jiàn)血栓形成的跡象。免疫組織化學(xué)中的vanKossa染色可以證實(shí)中膜的鈣化，還可以用蘇木精和伊紅染色的方法，顯示紫色即提示鈣化。更常見(jiàn)的模式是同時(shí)存在血管內(nèi)膜鈣化和血栓形成，以及內(nèi)膜彈性的改變。23、皮膚超聲檢查是否有助于鈣化防御的診斷？超聲檢查因操作簡(jiǎn)單、應(yīng)用廣泛，可以作為鈣化防御診斷的有益工具。特別是對(duì)于高度懷疑鈣化防御的患者，超聲提示高回聲沉積及相應(yīng)的陰影遮擋時(shí)可以確認(rèn)皮下組織血管鈣化的存在。24、放射學(xué)檢查是否有助于鈣化防御的診斷？皮損部位的X線平片可以顯示中/小動(dòng)脈和微動(dòng)脈鈣化。一項(xiàng)多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)，軟組織中出現(xiàn)網(wǎng)狀鈣化時(shí)診斷特異性約為90%。尤其對(duì)于禁忌行皮膚活檢的病變區(qū)域（如陰莖等），X射線檢查可能更有價(jià)值。25、乳腺鉬靶X線對(duì)診斷有幫助嗎？使用乳腺鉬靶X線檢查其圖像清晰度更佳，可顯示皮下小血管的鈣化，對(duì)于病變的鑒別診斷非常有價(jià)值。根據(jù)的經(jīng)驗(yàn)，該檢查方式靈敏度最高。26、骨成像（又稱骨閃爍掃描）檢查在鈣化防御的診斷中有何作用？骨成像檢查在鈣化防御診斷中也有一定的作用，示蹤劑（骨顯像劑）在與臨床發(fā)現(xiàn)相對(duì)應(yīng)的病變區(qū)域中呈彌漫性地積累。骨成像技術(shù)也可用于追蹤監(jiān)測(cè)治療效果。然而，根據(jù)的經(jīng)驗(yàn)，骨成像結(jié)果通常無(wú)法給出確切判斷結(jié)論，并且有許多假陰性結(jié)果。27、計(jì)算機(jī)斷層掃描在鈣化防御診斷中的作用？在一些病例中，高分辨率計(jì)算機(jī)斷層掃描可以顯示出中小血管的鈣化。然而，考慮到輻射風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療成本以及放射技術(shù)或乳腺鉬靶技術(shù)的更高靈敏度等因素，計(jì)算機(jī)斷層掃描是否應(yīng)當(dāng)常規(guī)用于診斷仍是值得商榷的。28、還有哪些疾病可能易與鈣化防御的診斷混淆？在鑒別診斷中，須與其他疾病可能造成的類似皮膚病變進(jìn)行區(qū)分鑒別。但其中的大多數(shù)都可根據(jù)臨床病史，血液生化指標(biāo)，補(bǔ)充影像學(xué)檢測(cè)和病理組織學(xué)檢測(cè)的差異明確排除。29、為什么需要早期診斷？鈣化防御的破潰進(jìn)展迅速、死亡率高、嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量（致殘率高），盡早做出診斷至關(guān)重要。建議一旦懷疑鈣化防御，就要開始實(shí)施治療方案，若無(wú)法確認(rèn)診斷，則可暫停治療。應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)記大多數(shù)鈣化防御的患者死于感染或缺血性并發(fā)癥。30、鈣化防御治療的基本準(zhǔn)則是什么？鈣化防御治療遵從以下三方面的管理：首先，管理破潰創(chuàng)面：①疼痛管理②外科手段處理創(chuàng)面③抗生素④高壓氧治療其次，糾正異位鈣化的所有可能的誘發(fā)因素：①改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)②停用含鈣磷結(jié)合劑③停用活性維生素D代謝物④停用維生素K拮抗劑第三，使用所有抑制皮膚鈣化進(jìn)程程的治療手段：①雙磷酸鹽②硫代硫酸鈉31、鈣化防御的外科治療包括哪些方案？破潰創(chuàng)面處理的第一步應(yīng)該是外科清潔和清創(chuàng)，以去除表面滲出物和壞死組織，。一項(xiàng)回顧性研究報(bào)道顯示，清創(chuàng)術(shù)的確延長(zhǎng)了患者的存活率。另外，絲光綠蠅的無(wú)菌幼蟲已被成功用于廣泛壞死鈣化防御患者的輔助治療。.這些幼蟲可以產(chǎn)生和分泌消化酶，選擇性地溶解壞死組織，消毒傷口并促進(jìn)創(chuàng)面愈合。32、鈣化防御應(yīng)該使用抗生素治療嗎？對(duì)鈣化防御患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行微生物的分離以及鑒定，以便選擇合適的抗生素治療。如果微生物鑒定不可行，則應(yīng)使用覆蓋革蘭氏陽(yáng)性菌和厭氧菌的廣譜抗生素療法。常用的抗革蘭氏陽(yáng)性菌抗生素有氯唑西林，阿莫西林克拉維酸，哌拉西林他唑巴坦或達(dá)托霉素，抗厭氧菌的抗生素常用的有甲硝唑或克林霉素。33、如何管理鈣化防御疼痛？鈣化防御疼痛通常非常劇烈，通常認(rèn)為疼痛原因是缺血和繼發(fā)于神經(jīng)敏感的疼痛（神經(jīng)痛）。需要選擇沒(méi)有相關(guān)副作用、不依賴于腎小球?yàn)V過(guò)清除、不易被透析清除的有效鎮(zhèn)痛劑,。比較推薦的是丁丙諾啡（阿片受體部分激動(dòng)劑）和芬太尼貼劑，因?yàn)樗鼈儫o(wú)需調(diào)整劑量，幾乎不被透析清除，且對(duì)于CKD病人毒性較低。美沙酮也是很好的選擇，但需要注意劑量調(diào)整。非阿片類藥物（如加巴噴?。┗蚱渌袠行蕴弁凑{(diào)節(jié)劑（例如三環(huán)素抗抑郁藥或5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑，例如度洛西?。┮部赡芫哂幸欢ㄐЧ?。局部使用利多卡因或阿片類藥物，例如嗎啡凝膠，可一定程度地控制疼痛，且全身副作用少。然而，對(duì)于這些治療的效果知之甚少，并且患有活動(dòng)性感染的患者中應(yīng)避免使用這些藥物。最后，局部冷敷也可以緩解急性疼痛和灼燒感。34、鈣化防御的營(yíng)養(yǎng)管理是否重要？鈣化防御的患者需攝入足夠的熱量以避免營(yíng)養(yǎng)不良，在嚴(yán)重病例中，可能需要腸外營(yíng)養(yǎng)支持。如前所述，營(yíng)養(yǎng)不良是一種不利的預(yù)后因素，可延遲創(chuàng)面愈合并可加重感染。35、強(qiáng)化血液透析是否有助于鈣化防御的治療？對(duì)于血液透析患者，延長(zhǎng)每次透析時(shí)間或增加透析頻率可以幫助糾正高鈣血癥和高磷血癥。增加透析時(shí)間將改善磷和尿毒癥毒素的清除，這兩者都是血管鈣化的促發(fā)因素。36、鈣化防御的患者應(yīng)如何控制高磷血癥？鈣化防御患者應(yīng)避免使用含鈣的磷酸鹽結(jié)合劑。因此，可以使用不含鈣的磷結(jié)合劑，例如司維拉姆，碳酸鑭或羥基氧化鐵。對(duì)于透析期患者，更應(yīng)加強(qiáng)控制血磷水平。37、是否應(yīng)該避免使用活性維生素D代謝物？所有鈣化防御患者都應(yīng)避免使用活性維生素D代謝物。高劑量活性維生素D代謝物可通過(guò)促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞的成骨轉(zhuǎn)分化和促進(jìn)高磷血癥和高鈣血癥來(lái)加速血管鈣化。帕立骨化醇或馬沙骨化醇雖相較來(lái)說(shuō)引起鈣化的作用稍小，但仍會(huì)增加總體風(fēng)險(xiǎn)。38、應(yīng)如何控制繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)？繼發(fā)性或三發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)，PTH超過(guò)生理范圍的情況下，除了治療高鈣血癥和高磷血癥外，應(yīng)該使用西那卡塞治療。若西那卡塞治療未快速起效，考慮采用甲狀旁腺切除術(shù)。有報(bào)道在鈣化防御和嚴(yán)重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的患者中，甲狀旁腺次全切顯著改善了存活率。但根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，甲狀旁腺切除術(shù)后通常會(huì)引起骨饑餓綜合征，需要高劑量的鈣和活性維生素D代謝物，可能造成弊大于利的結(jié)果，因此建議僅對(duì)擬鈣劑治療失敗的病人實(shí)施手術(shù)治療。39、是否應(yīng)該停用維生素K拮抗劑？鈣化防御患者應(yīng)停止使用維生素K拮抗劑（醋硝香豆素或華法林）治療。如果必須進(jìn)行抗凝治療，應(yīng)考慮應(yīng)用皮下應(yīng)用肝素或口服非維生素K拮抗劑。目前的口服非維生素K拮抗劑包括：達(dá)比加群（直接凝血酶抑制劑）和阿哌沙班，依度沙班和利伐沙班（直接因子X(jué)a抑制劑）。然而對(duì)于腎功能減退以及透析患者可能存在劑量調(diào)整困難的問(wèn)題。此外，盡管沒(méi)有臨床或藥物動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)，但這些藥物可能會(huì)與免疫調(diào)節(jié)藥物相互作用。近期報(bào)道了CKD或透析患者中使用口服非維生素K拮抗劑有效抗凝并且無(wú)嚴(yán)重副作用的病例。其中大多數(shù)患者使用的藥物為阿哌沙班，部分患者改用達(dá)比加群或利伐沙班。40、高壓氧治療鈣化防御是否有效？許多病例報(bào)告和一些回顧性病例研究已經(jīng)報(bào)道了高壓氧治療鈣化防御的獲益。高壓氧（HBO2）治療的方案為：將患者置于高于一個(gè)大氣壓環(huán)境的密封高壓氧艙內(nèi)呼吸100%純氧。鈣化防御患者通常設(shè)置絕對(duì)壓力為2.0大氣壓，持續(xù)90分鐘，每周5天。據(jù)報(bào)道，特別是在外周病變患者中，它有利于壞死病灶以及燒傷病灶的恢復(fù)，也有利于成纖維細(xì)胞及膠原的增殖及血管再生.此外，組織氧水平的升高會(huì)產(chǎn)生毒素抑制厭氧菌復(fù)制，并促進(jìn)多核細(xì)胞的吞噬。41、鈣化抑制劑是否有效？鈣化抑制劑是阻止病變進(jìn)展的有效工具，因?yàn)殁}化防御的基礎(chǔ)病理即為皮膚小動(dòng)脈中膜的進(jìn)行性鈣化。盡管動(dòng)脈鈣化是不可逆轉(zhuǎn)的，但是阻斷異位鈣化的進(jìn)展可以阻止現(xiàn)有病變區(qū)域的擴(kuò)大和新發(fā)皮損的發(fā)生。目前應(yīng)用最廣泛的的是雙磷酸鹽在鈣化防御患者中的超說(shuō)明書使用。另外，SNF472目前正在臨床開發(fā)階段，在迄今為止的唯一針對(duì)鈣化防御患者的的前瞻性臨床試驗(yàn)中顯示了令人期待的治療效果。42、是否應(yīng)當(dāng)使用雙磷酸鹽治療鈣化防御？雙磷酸鹽通過(guò)與羥基磷灰石晶體結(jié)合而抑制鈣化防御，因而可用于治療鈣化防御皮損。雙磷酸鹽治療鈣化防御的病例報(bào)道和回顧性研究均顯示在大多數(shù)病例中可以實(shí)現(xiàn)較好的治療效果。然而，需要權(quán)衡這種治療的收益效果與可能誘導(dǎo)低動(dòng)力性骨病帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。然而，考慮鈣化防御相關(guān)的高致殘率/死亡率，認(rèn)為使用雙磷酸鹽的利大于弊。目前用雙磷酸鹽治療的方案為給予靜脈注射帕米磷酸鹽60mg（在100ml鹽水溶液中稀釋，靜滴1小時(shí)）在第15天和第1個(gè)月時(shí)重復(fù)一次給藥。對(duì)藥于血透患者，應(yīng)在透析治療的最后一小時(shí)內(nèi)給。如果皮損未完全消退，建議在第三個(gè)月再次給與60mg雙磷酸鹽。43、是否建議使用硫代硫酸鈉治療鈣化防御？硫代硫酸鈉是最常用的超說(shuō)明書使用治療鈣化防御的藥物。其作用機(jī)制為與多種金屬和礦物質(zhì)形成可溶性復(fù)合物，除了具有血管舒張作用以外，還起到抗氧化作用，并可能抑制鈣化作用。在一項(xiàng)針對(duì)確診鈣化防御的血液透析患者中進(jìn)行的規(guī)模最大的回顧性研究中，70％接受硫代硫酸鈉治療的患者病情得到了全面的康復(fù)或改善。目前最常用的劑量是100ml生理鹽水溶解25g硫代硫酸鈉，每周三次靜脈輸液給藥。接受HD的患者應(yīng)在每次透析治療的最后30至60分鐘內(nèi)給藥。目前，一項(xiàng)前瞻性介入性臨床試驗(yàn)正在評(píng)估硫代硫酸鈉治療鈣化防御的安全性和有效性。一些案例也報(bào)道了外用硫代硫酸鈉的方案。44、SNF472是否有望成為鈣化防御的治療用藥？SNF472為肌醇六磷酸酯，是一種選擇性鈣化抑制劑，通過(guò)靜脈注射給藥，可抑制羥基磷灰石晶體的形成和生長(zhǎng)，從而抑制血管鈣化的進(jìn)展。目前正在進(jìn)行針對(duì)血透患者鈣化防御治療的臨床研發(fā)階段。，一項(xiàng)二期臨床試驗(yàn)報(bào)道，鈣化防御患者使用SNF472治療3個(gè)月可顯著改善皮損并緩解疼痛。隨后將跟進(jìn)3期臨床試驗(yàn)。45、鈣化防御是否預(yù)后差？鈣化防御死亡率高，并且嚴(yán)重影響生活質(zhì)量、致殘率高。患者生活質(zhì)量下降的原因通常是皮膚破潰引起的劇烈疼痛以及由此出現(xiàn)的住院治療的需求。根據(jù)并發(fā)癥和皮膚受累的模式不同，死亡率一般為30％~80％。近年來(lái)，鈣化防御的死亡率似乎在下降，可能與臨床醫(yī)生提高了對(duì)這種疾病的認(rèn)知提高和在疾病早期即早期干預(yù)，盡早治療，同時(shí)有效的治療手段也越來(lái)越多有關(guān)。近期的一項(xiàng)研究表明，患病6個(gè)月的死亡率為50％，一年死亡率為58％，主要死因是敗血癥。46、鈣化防御是否會(huì)復(fù)發(fā)？鈣化防御復(fù)發(fā)并不常見(jiàn)，但文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)并不一致。一方面，在大多數(shù)已發(fā)表的