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文檔簡介

藥品零售企業(yè)籌建申請申請人：年 月 日附件 受理編號：藥品經(jīng)營許可證申請審查表擬辦企業(yè)名稱:申請人:填報日期: 年 月 日受理部門:受理日期: 年 月 日填表說明1、申報人完成企業(yè)籌建工作后 ,填寫封面和表 1，報受理審查的藥品監(jiān)督管理機構。2、內容填寫應準確、完整，不得涂改。3、報送申請書及其他申報資料時，按有關欄目填寫執(zhí)業(yè)藥師或專業(yè)技術職稱和學歷的情況，應附有執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或專業(yè)技術職稱證書和學歷證書的復印件。4、申請書以及其他申報資料，應統(tǒng)一使用 A4紙，表明目錄及頁碼并裝訂成冊。企業(yè)基本情況企業(yè)名稱注冊地址經(jīng)營范圍倉庫地址法定代表人企業(yè)負責人質量負責人質量管理部門負責人聯(lián)系人職人 工員 總情 數(shù)況

經(jīng)營方式職務技術職稱職務技術職稱職務技術職稱從事藥品養(yǎng)執(zhí)業(yè)藥師/技護質量管理術職稱工作年限電 話 郵政編碼從事質量管 藥學技術人員數(shù)理、驗收、養(yǎng) 執(zhí)業(yè) 副主任 藥師 其主任藥師 主管藥師護人員總數(shù) 藥師 藥師 藥士 他設施

倉儲設施設備（包括常溫庫、陰涼庫面積、冷 驗收養(yǎng)護儀器設備 計算機（臺）庫面積）設備

配備總量購進記錄入庫記錄銷售記錄現(xiàn)場驗收記錄檢 成員所在單位 姓名（簽字） 檢查項目查組成員檢查情況及結論檢查組長簽字：年 月 日企業(yè)負責人意見:年 月 日審批意見公公示時間公示形式公示結果示自：年月日情至：年月日況審查意見發(fā)經(jīng)辦人：年月日證部審門核審意批見意負責人：年月日見審批意見審批人：年月日企業(yè)名稱注冊地址企業(yè)法定代表人質量負責人（負責人）許可經(jīng)營方式的內經(jīng)營范

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