PiCCO技術(shù)簡介和臨床價值

PiCCO技術(shù)簡介和臨床價值第1頁/共48頁

正確的監(jiān)測才能進行正確的治療第2頁/共48頁循環(huán)狀態(tài)如何？心臟前負(fù)荷是否足以獲得充分的心輸出量，這與病人的臨床狀況是否相符和？病人是否需要補充液體還是減少液體？是否可以停止、縮短或避免機械通氣？心臟功能如何？是否需要給予心肌收縮或血管活性藥物？后負(fù)荷如何？

正確回答以上問題可以確保手術(shù)室內(nèi)病人血流動力學(xué)穩(wěn)定，縮短病人進入麻醉恢復(fù)室或重癥監(jiān)護室后的時間。第3頁/共48頁PiCCO技術(shù)參數(shù)能回答以下問題：心血管狀況如何？心輸出量 （CO）前負(fù)荷如何？全心舒張末期容積(GEDV)擴容治療會增加心輸出量嗎？每搏量變異(SVV)心臟收縮功能如何？左室最大收縮力指數(shù)(dpmax)全心射血分?jǐn)?shù)(GEF)是否會發(fā)生或是已經(jīng)出現(xiàn)了肺水腫？血管外肺水（EVLW）第4頁/共48頁什么是PiCCO？第5頁/共48頁

PiCCO是一種技術(shù)，是一種簡便、微創(chuàng)、高效費比的，對重癥病人主要血流動力學(xué)參數(shù)進行監(jiān)測的工具。第6頁/共48頁什么是PiCCO技術(shù)?3次熱稀釋校準(zhǔn)經(jīng)肺熱稀釋曲線injectiontT

動脈脈搏輪廓分析Pt

＝兩種技術(shù)

經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù)

心輸出量 CO

全心舒張末期容積 GEDV

胸腔內(nèi)血容量ITBV

血管外肺水 EVLW*

肺血管通透性指數(shù)PVPI*

心功能指數(shù)CFI

全心射血分?jǐn)?shù)GEF

動脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù)

連續(xù)心輸出量PCCO

動脈壓AP

心率HR

每搏量SV

每搏量變異SVV

脈壓變異PPV

系統(tǒng)血管阻力SVR

左心室收縮力指數(shù)dPmax*血液動力學(xué)和容量進行監(jiān)護管理＋兩部分參數(shù)PiCCO第7頁/共48頁PiCCO的連接？第8頁/共48頁PiCCO技術(shù)是如何工作的

任一標(biāo)準(zhǔn)中心靜脈通路

PiCCO熱稀釋動脈導(dǎo)管 －獨特的微創(chuàng)設(shè)計，對病人進行血流動力學(xué)和容量監(jiān)測 －所有PiCCO參數(shù)都不需要肺動脈導(dǎo)管 －用Seldinger技術(shù)進行放置 －針對成人和兒童病人有各種型號配置 －在病人身體內(nèi)留置時間達到10天甚至更多

注射液溫度探頭容納管（PV4046）壓力傳感系統(tǒng)（PV8115）包括PV4046型號PV2013L07PV2014L08PV2014L16PV2015L20PV2014L50LGWA口徑3F(~20G)/0,9mm4F(~18G)/1,4mm4F(~18G)/1,4mm5F(~16G)/1,7mm4F(~18G)/1,4mm長度7cm8cm16cm20cm50cm適合放的位置兒童，股動脈成人，腋動脈成人（小體型）股動脈成人股動脈成人橈動脈第9頁/共48頁中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管PV4046PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

壓力線206PMK動脈熱稀釋導(dǎo)管PULSION一次性壓力傳感器PV8115（包括PV4046）溫度測量電纜PC80150注射液溫度電纜PC80109導(dǎo)管連接第10頁/共48頁PiCCO監(jiān)測參數(shù)的臨床意義第11頁/共48頁循環(huán)狀態(tài)心功能前負(fù)荷PiCCO的臨床價值治療優(yōu)化氧供和氧耗監(jiān)測重癥治療的目標(biāo)第12頁/共48頁已經(jīng)證實血液動力學(xué)不穩(wěn)定能為病人做些什么？第一步:容量管理目的?

監(jiān)測－關(guān)鍵是什么？改善心輸出量（CO）RecommendationoftheSSC

（survivingsepsiscampaign）如何改善心輸出量?改善心輸出量第13頁/共48頁改善心輸出量前負(fù)荷收縮力后負(fù)荷心率變率性Frank-Starlingmechanism改善心輸出量（CO）監(jiān)測－關(guān)鍵是什么？第14頁/共48頁SVPreloadVVVSVSVSVNormalcontractilityPreload,COandFrank-StarlingMechanismtargetareavolumeresponsivevolumeoverloaded15改善心輸出量（CO）第15頁/共48頁VVSVSVSVPreloadPoorcontractilityNormalcontractilitytargetareavolumeresponsivevolumeoverloaded16Preload,COandFrank-StarlingMechanism改善心輸出量（CO）第16頁/共48頁VVSVSVSVPreloadPreload,COandFrank-StarlingMechanismHighcontractilityNormalContractilitytargetareavolumeresponsivevolumeoverloadedPoorcontractility17改善心輸出量（CO）第17頁/共48頁VVVSVSVSVPreload,COandFrank-StarlingMechanism為了改善心輸出量，必須了解病人的前負(fù)荷情況！targetareavolumeresponsivevolumeoverloadedPreloadSV改善心輸出量（CO）第18頁/共48頁前負(fù)荷灌注壓CVP/PCWP容量的前負(fù)荷參數(shù)

容量反映值和灌注壓容量反映值SVV/PPV容量的前負(fù)荷參數(shù)GEDV/ITBV19監(jiān)測前負(fù)荷第19頁/共48頁Kumaretal.,CritCareMed2004;32:691-69920灌注壓CVP/PCWP反映前負(fù)荷中心靜脈壓和每搏輸出量的關(guān)聯(lián)監(jiān)測前負(fù)荷第20頁/共48頁Kumaretal.,CritCareMed2004;32:691-69921肺動脈嵌壓和每搏輸出量的關(guān)聯(lián)MeasuringPreload監(jiān)測前負(fù)荷灌注壓CVP/PCWP反映前負(fù)荷第21頁/共48頁灌注壓CVP/PCWP不能正確的評估心臟前負(fù)荷相比較CVP，PCWP并沒有顯示出優(yōu)越性(ARDSNetwork,NEnglJMed2006;354:2564-75).

壓力不是容量！

影響因素:心室順應(yīng)性導(dǎo)管的位置(PAC)機械通氣腹腔內(nèi)高壓

監(jiān)測前負(fù)荷灌注壓CVP/PCWP反映前負(fù)荷第22頁/共48頁容量的前負(fù)荷參數(shù)GEDV/ITBV反映前負(fù)荷23監(jiān)測前負(fù)荷前負(fù)荷灌注壓CVP/PCWP容量反映值SVV/PPV容量的前負(fù)荷參數(shù)GEDV/ITBV第23頁/共48頁Totalvolumeofbloodinall4heartchambersLeftheartRightHeartPulmonaryCirculationLungsBodyCirculation全心舒張末期容積

GEDV=GlobalEnddiastolicVolume監(jiān)測前負(fù)荷容量的前負(fù)荷參數(shù)GEDV/ITBV反映前負(fù)荷第24頁/共48頁GEDV和每搏輸出量有良好的關(guān)聯(lián)性Michardetal.,Chest2003;124(5):1900-1908監(jiān)測前負(fù)荷容量的前負(fù)荷參數(shù)GEDV/ITBV反映前負(fù)荷第25頁/共48頁胸腔內(nèi)血容量

ITBV=IntrathoracicBloodVolumeTotalvolumeofbloodinall4heartchambersplusthepulmonarybloodvolumeLeftheartRightheartPulmonaryCirculationLungsBodyCirculationITBV=GEDV+PBV監(jiān)測前負(fù)荷容量的前負(fù)荷參數(shù)GEDV/ITBV反映前負(fù)荷第26頁/共48頁Sakkaetal,IntensiveCareMed2000;26:180-187ITBVTD(ml)ITBV=1.25*GEDV–28.4[ml]GEDVvs.ITBVin57IntensiveCarePatients01000200030000100020003000GEDV

(ml)ITBV通常是GEDV的1.25倍監(jiān)測前負(fù)荷容量的前負(fù)荷參數(shù)GEDV/ITBV反映前負(fù)荷第27頁/共48頁ThestaticvolumetricpreloadparametersGEDVandITBV

相比較灌注壓力，能更好的評估心臟前負(fù)荷 (GermanSepsisGuidelines)

和心臟灌注壓力不同，容量反映前負(fù)荷不會因為機械通氣，腹腔內(nèi)高壓等因素產(chǎn)生誤差監(jiān)測前負(fù)荷容量的前負(fù)荷參數(shù)GEDV/ITBV反映前負(fù)荷第28頁/共48頁

容量反映值SVV/PPV

反映前負(fù)荷監(jiān)測前負(fù)荷前負(fù)荷灌注壓CVP/PCWP容量反映值SVV/PPV容量的前負(fù)荷參數(shù)GEDV/ITBV第29頁/共48頁Intrathoracicpressure Venousreturntoleftandrightventricle Leftventricularpreload Leftventricularstrokevolume SystolicarterialbloodpressureIntrathoracicpressure ?Squeezing“ofthepulmonaryblood Leftventricularpreload Leftventricularstokevolume SystolicarterialbloodpressurePPmaxPPminPPmaxPPmin吸氣Reuteretal.,An?sthesist2003;52:1005-1013容量反映值的生理學(xué)意義呼氣吸氣呼氣吸氣早期吸氣晚期呼吸周期中血壓的波動監(jiān)測前負(fù)荷第30頁/共48頁SVV=StrokeVolumeVariation

每搏變異量

呼吸周期中每搏輸出的變化判斷增加前負(fù)荷是否會引起心輸出量的增加容量反映值SVV/PPV

反映前負(fù)荷監(jiān)測前負(fù)荷SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmean第31頁/共48頁增加的前負(fù)荷容積相同： ?EDV1=?EDV2

但是： ?SV1

>?SV2EDVSVSVVsmallSVVlarge?EDV1?EDV2?SV1?SV2因機械通氣引起的前負(fù)荷變化（?EDV）會導(dǎo)致每搏量的改變（?SV），改變程度與病人個體的Starling曲線有關(guān)。對容量反應(yīng)良好的病人，其Starling曲線處于直線階段，有較高的每搏量變異（SVV）。監(jiān)測前負(fù)荷第32頁/共48頁PPV=PulsePressureVariation

脈壓變異量

呼吸周期中，壓力波形的變化

PPV和SVV類似，反映擴容治療后，每搏輸出的對應(yīng)變化監(jiān)測前負(fù)荷容量反映值SVV/PPV

反映前負(fù)荷PPmax–PPminPPV=PPmeanPPmaxPPmeanPPmin第33頁/共48頁34監(jiān)測前負(fù)荷SVV/PPV

反映了心臟對因機械通氣導(dǎo)致的前負(fù)荷周期性變化的敏感性。SVV/PPV可用于預(yù)測擴容治療對每搏量的提高程度。對于沒有心律失常的完全機械通氣病人而言，第34頁/共48頁ExtravascularwatercontentofthelungPulmonarycirculationLeftHeartRightHeartLungs血管外肺水EVLW在管理前負(fù)荷中的作用EVLW=ExtravascularLungWaterBodycirculation監(jiān)測前負(fù)荷分辨以及量化肺水腫僅有的一個在床邊獲得肺水量化值的方法對容量過度補充有預(yù)警功能第35頁/共48頁第36頁/共48頁肺水

血管外肺水（EVLW）與ARDS的嚴(yán)重程度、機械通氣天數(shù)、住ICU時間及死亡率明確相關(guān)，在評估肺水腫方面優(yōu)于胸部X線。ELWI=7ml/kgELWI=8ml/kgELWI=14ml/kgELWI=19ml/kgExtravascularlung

waterindex

(ELWI)

normalrange:

3–7ml/kgPulmonaryoedemaNormalrange第37頁/共48頁肺水

101位肺水腫病人隨機分成兩組，分別依據(jù)PCWP和EVLW的測量結(jié)果進行治療。在EVLW組的病人住ICU的時間和機械通氣時間都顯著降低。22天15天9天**機械通氣天數(shù)住ICU天數(shù)n=101EVLW組PAC組EVLW組PAC組7天第38頁/共48頁PBV肺血容量靜水壓肺水腫滲透性肺水腫PVPI*=PBVEVLW*正常升高升高PVPI*=PBVEVLW*升高升高正常PVPI*=PBVEVLW*正常正常正常PBVEVLW*PBVEVLW*PBVEVLW*正常肺EVLW血管外肺水*notavailableintheUSA(p63)肺血管通透性指數(shù)（PVPI）－判斷肺水腫的種類肺水第39頁/共48頁EVLWI

解決了如下問題:肺血管通透性指數(shù)和臨床的關(guān)系PVPI

解決了如下問題:綜上可以對有效治療提供有價值的幫助！肺水有多少?為什么會有這些量的肺水?肺水第40頁/共48頁PiCCO連續(xù)脈搏輪廓心輸出–

監(jiān)測不停跳冠狀動脈手術(shù)病人datafromF.Michard,CremlinBicetreParis,20033l/min0PCCO主動脈多普勒測量結(jié)果30min.在不停跳CABG中測量心輸出量。PiCCO測量的連續(xù)心