TIA短暫性腦缺血發(fā)作

TIA短暫性腦缺血發(fā)作第1頁/共31頁

有些局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀可在24小時(shí)內(nèi)完全緩解，但影像學(xué)上出現(xiàn)梗死灶，即所謂伴有一過性癥狀的腦梗死（cerebralinfarctionwithtransientsymptoms,CITS）。第2頁/共31頁2009年美國TIA的新定義：TIA是由于局灶性的腦、脊髓或視網(wǎng)膜缺血，造成短暫的神經(jīng)功能缺損，臨床癥狀一般不超過1小時(shí)，沒有腦梗死的依據(jù)。第3頁/共31頁鑒于脊髓缺血的診斷臨床操作性差，暫推薦采用以下定義：“腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙”。第4頁/共31頁血流動(dòng)力學(xué)型微栓塞型動(dòng)脈-動(dòng)脈心源性其它短暫性腦缺血發(fā)作二、病因與發(fā)病機(jī)制第5頁/共31頁二、病因與發(fā)病機(jī)制血流動(dòng)力學(xué)改變1、血管斑塊形成或管腔狹窄，血壓波動(dòng)；2、血液成分改變：

真性紅細(xì)胞增多癥、貧血、白血病、血小板增多癥、異常蛋白血癥、血纖維蛋白原增高及各種原因所致高凝狀態(tài)等；微栓塞

頸部或顱內(nèi)大動(dòng)脈，心源性；其它

顱內(nèi)動(dòng)脈炎、腦盜血綜合征、腦血管痙攣或受壓等第6頁/共31頁不同機(jī)制TIA的鑒別臨床表現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)型微栓塞型發(fā)作頻率密集稀疏持續(xù)時(shí)間短暫較長臨床特點(diǎn)刻板多變第7頁/共31頁三、臨床表現(xiàn)好發(fā)于50～70歲，男性多于女性；多伴高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、心臟病、糖尿病、高血脂等腦血管病危險(xiǎn)因素；第8頁/共31頁臨床特征：1)

發(fā)病突然：與其它類型的卒中一樣，是卒中樣起病。2)

腦或視網(wǎng)膜的局灶性缺血癥狀：不能只理解為腦缺血，視網(wǎng)膜缺血也是屬于TIA的范疇。3)

持續(xù)短暫：經(jīng)典概念為持續(xù)時(shí)間不超過24小時(shí)，但大多數(shù)病例的臨床發(fā)作時(shí)間并沒有那么長時(shí)間，頸動(dòng)脈系統(tǒng)平均時(shí)間為14分鐘，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)平均時(shí)間為8分鐘，大多數(shù)在1小時(shí)內(nèi)緩解。4)

恢復(fù)完全：不遺留任何后遺癥，發(fā)作緩解后無任何肢體麻木或言語不利。5)

反復(fù)發(fā)作：不作為一個(gè)絕對(duì)的診斷依據(jù)，但是其主要特點(diǎn)之一。第9頁/共31頁區(qū)分是椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)還是頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)。第10頁/共31頁

①常見癥狀：

病變對(duì)側(cè)發(fā)作性肢體單癱、偏癱和面癱，

病變對(duì)側(cè)單肢或偏身麻木；②特征癥狀：

眼動(dòng)脈交叉癱：病變側(cè)單眼一過性黑矇或失明、對(duì)側(cè)偏癱及感覺障礙；

Horner征交叉癱：同側(cè)Horner征，對(duì)側(cè)偏癱；

（優(yōu)勢(shì)半球受累-失語、非優(yōu)勢(shì)半球-體象障礙）③可能癥狀：

病灶對(duì)側(cè)同向性偏盲；

（大腦中-后動(dòng)脈皮質(zhì)支分水嶺區(qū)缺血，顳-枕交界區(qū)受累）頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)第11頁/共31頁椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)①常見癥狀：眩暈、惡心、嘔吐；②特征癥狀：跌倒發(fā)作、短暫性全面遺忘癥（TGA）、視野缺損；③可能癥狀：復(fù)視、交叉性感覺障礙（Wallenberg綜合征）、眼震、

腦神經(jīng)交叉癱（Weber、Millard-Gubler、Foville、Dejerine綜合征）、吞咽困難和構(gòu)音障礙、共濟(jì)失調(diào)

及平衡障礙、意識(shí)障礙等。第12頁/共31頁四、輔助檢查頭顱CT、核磁。發(fā)作時(shí)DWI及PWI可見腦局部缺血性改變；SPECT、PET可發(fā)現(xiàn)局部腦血流量減少、腦代謝率降低。血Rt、血凝、生化、HCY、TCD、彩超、心電圖、MRA、CTA、DSA等。第13頁/共31頁五、診斷中老年人突然出現(xiàn)局灶腦損害癥狀持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，24h內(nèi)完全恢復(fù)CT、MRI無責(zé)任病灶排除其它疾病第14頁/共31頁六、鑒別診斷1、癲癇的部分發(fā)作（Todd麻痹）：一般表現(xiàn)為局部肢體抽動(dòng)，多起自一側(cè)口角，然后擴(kuò)展至面部或一側(cè)肢體，或表現(xiàn)為肢體麻木感、針刺感等，持續(xù)時(shí)間更短，EEG可有異常，CT、MRI可見腦局灶性病變。2、梅尼埃?。憾嘁娪谥星嗄昱裕磸?fù)發(fā)作性眩暈伴惡心、嘔吐，每次持續(xù)數(shù)小時(shí)，一側(cè)耳鳴，逐步聽力減退，自發(fā)性眼震。3、偏頭痛：起病多在青年或成人早期，多有家族史，常有視覺先兆，麥角胺制劑止痛有效。4、其它：多發(fā)性硬化、占位病變、低血糖、低血壓、慢性硬膜下血腫、小灶腦出血等。第15頁/共31頁七、治療原則：個(gè)體化、整體化；藥物：①抗血小板聚集藥物②抗凝治療（房顫、二尖瓣病變、人工瓣膜）③鈣拮抗劑：尼莫地平、氟桂利嗪④中醫(yī)中藥、降纖藥物第16頁/共31頁TIA的治療決策TIA心源性TIA動(dòng)脈源性TIA抗凝治療抗血小板治療（阿司匹林，氯吡格雷）低灌注TIA栓塞性TIA停用降壓藥擴(kuò)容劑盡快血管內(nèi)治療雙重抗血小板他汀類藥物丙丁酚第17頁/共31頁藥物治療事件建議治療備選治療TIA(動(dòng)脈源性)阿司匹林50-325mg/dAggrenox1片BID氯吡格雷75mg/d抵克利得250mgBID阿司匹林50-1300mg/dTIA(動(dòng)脈源性)且阿司匹林不耐受，或者服用阿司匹林仍有TIA發(fā)作Aggrenox1片BID氯吡格雷75mg/d抵克利得250mgBID華法令（INR2-3）阿司匹林50-1300mg/dTIA(心源性)華法令I(lǐng)NR2.5(2-3)如對(duì)華法令禁忌，阿司匹林50-325mg/d第18頁/共31頁病因治療第19頁/共31頁病因治療控制血壓：

一般目標(biāo)≤140/90mmHg，理想目標(biāo)≤130/80mmHg?？刂蒲强刂蒲篖DL-C<2.59mmol/L，或降幅達(dá)30-40%，伴大動(dòng)脈易損斑塊、冠心病、糖尿病者應(yīng)<2.07mmol/L?？刂菩呐K病健康生活方式：合理運(yùn)動(dòng)、戒煙酒、控制體重等。第20頁/共31頁手術(shù)治療頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)血管內(nèi)治療第21頁/共31頁八、預(yù)后1/3自行恢復(fù)，1/3反復(fù)發(fā)作，1/3進(jìn)展為梗塞。一次TIA后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生卒中幾率4-8%，1年內(nèi)12-13%，5年內(nèi)24-29%。TIA患者發(fā)生卒中第1年內(nèi)較一般人群高13-16倍，5年內(nèi)高7倍。不同病因預(yù)后不同。第22頁/共31頁TIA的臨床特征得分年齡

>60歲1糖尿病有1癥狀持續(xù)時(shí)間>10min1肢體無力

有1言語功能障有1最終評(píng)分0-5

Johnstonetal.JAMA2000;284:2901

第23頁/共31頁加利福尼亞評(píng)分90天發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)1分3%2分7%3分11%4分15%5分34%第24頁/共31頁TIA的臨床特征得分A

年齡>60歲1B血壓（mmHg）SBP>140或DBP>901C臨床癥狀

單側(cè)無力2

不伴無力的言語障礙1D臨床不癥狀持續(xù)時(shí)間

>60min210-59min1最終評(píng)分0-6ReutersHealth2005.6.24第25頁/共31頁ABCD評(píng)分7天內(nèi)卒中發(fā)生率4分1.10%—9.10%5分11.10%—12.10%6分23.80%—31.40%ReutersHealth2005.6.24第26頁/共31頁TIA的臨床特征得分A

年齡>60歲1B血壓（mmHg）SBP>140或DBP>901C臨床癥狀

單側(cè)無力2

不伴無力的言語障礙1D臨床無癥狀持續(xù)時(shí)間

>60min210-59min1E糖尿病有1評(píng)分0-6：高危：6~7分；中危：4~5分；低危：0~3分此評(píng)分法綜合ABCD和加利福尼亞評(píng)分二者特點(diǎn)第27頁/共31頁ABCD2評(píng)分2天內(nèi)卒中發(fā)生率高危（6~7分）8.1%中危（4~5分）4.1%低危（3