電子病歷功能說明

電子病歷功能說明第一章電子病歷系統(tǒng)概述第一節(jié)設(shè)計思想與系統(tǒng)架構(gòu)設(shè)計思想電子病歷系統(tǒng)的建立和完善，將醫(yī)院帶入全新的數(shù)字化醫(yī)院時代：醫(yī)院的管理、決策、醫(yī)療科研、醫(yī)療服務(wù)等將有全面的數(shù)據(jù)支持；更好的制定實施各種標準操作規(guī)程 (SOP)，實現(xiàn)醫(yī)院管理決策的數(shù)字化和制度化、醫(yī)療服務(wù)的標準化、以及組織全院進行科研攻關(guān)、對大部分疾病進行標準化治療等功能。醫(yī)院信息化將以電子病歷為基礎(chǔ)、以病人信息為中心的高度集成化的新一代醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，支持影象存檔與通信系統(tǒng) (PACS)、遠程醫(yī)療、預(yù)約服務(wù)、醫(yī)療保險、信息發(fā)布、電子商務(wù)、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)等功能。我公司將與醫(yī)院建立長期友好的緊密合作的伙伴關(guān)系，為醫(yī)院在醫(yī)療、管理及科研方面實現(xiàn)新的騰飛服務(wù)；為醫(yī)院院成為代表我國最高水平的當代醫(yī)院管理系統(tǒng)的一面旗成功的醫(yī)療組織將會具有這樣一種普遍的能力：管理和控制病人電子資料和影像信息的高效傳送、存儲，并能夠讓這些寶貴的信息資源充分利用起來。具有如此能力的醫(yī)數(shù)/質(zhì)量統(tǒng)計、醫(yī)療評價、健康評估、經(jīng)濟統(tǒng)計分析等等。系統(tǒng)的建設(shè)的將可以有效達到以下目標：療系統(tǒng)架構(gòu)線上，利用其接口標準，可以方便地與現(xiàn)有HIS系第二節(jié)系統(tǒng)特點結(jié)構(gòu)化程度高：系統(tǒng)提供大量的結(jié)構(gòu)化程序相當高的模板，并支持用戶自建結(jié)構(gòu)化醫(yī)療文件模板，系統(tǒng)支持病人所有臨床信息結(jié)構(gòu)化存儲，同時支持自然語言描述性整個病歷在設(shè)計上由基本數(shù)據(jù)元、數(shù)據(jù)組、片段模板、病歷模板組成，以其靈活的保障了醫(yī)院病案的高標準、高質(zhì)量；擴展性強，能夠適合未來發(fā)展的需要。第三節(jié)系統(tǒng)工作流程及組成系統(tǒng)簡要工作流程接收首次病程(入院登住院病歷病程記錄醫(yī)囑處理實驗室檢提提交病案數(shù)據(jù)檢索服病案首頁出院小結(jié)第二章主要功能模塊介紹其他醫(yī)療記錄記錄錄EMR床應(yīng)用，面向為醫(yī)持。第一節(jié)病人自動接收R第二節(jié)病案首頁管理首頁是病案信息的摘要與匯總，通過對首頁的自動生成與維護，為最終與專門數(shù)據(jù)互通提供最準確與原始的數(shù)據(jù)。息以及手術(shù)信息自動匯總到首頁；寫的病人基本信息導(dǎo)入到病案首頁中；首頁輸出符合病歷管理規(guī)范；首頁提交后可自動發(fā)送到病案室，病案室人員可以審核或退回首頁；第三節(jié)住院病歷管理的解決方案，既可對臨床信息進行高度結(jié)構(gòu)化處理，又滿足實際臨床中的操作上與輸出上的要求，采用專門開發(fā)的病歷編輯器，即可處理自然描述語言的輸出，又提供了大量的結(jié)構(gòu)化病歷模板，針對病歷模板，又提供了大量的針對病歷具體部分的系統(tǒng)內(nèi)置專門為有需要的特色?？撇v的設(shè)計工具，可以方便地為用戶定制各提供包含展現(xiàn)樣式的病歷記錄錄入編輯和保存功能；提供所見即所得的病歷記錄錄入編輯功能提供在住院病歷記錄中嵌入圖片、表格、多媒體數(shù)據(jù)并進行編輯的功能到數(shù)據(jù)庫中，可供醫(yī)學(xué)科研進行數(shù)據(jù)檢索服務(wù)；提供根據(jù)病人發(fā)病日期自動計算發(fā)病節(jié)氣功能。病歷格式可調(diào)：除可在定制模板時設(shè)置病歷格式之外，系統(tǒng)允許用戶可以進一步調(diào)整輸出的文件格式，以方便用戶的特殊需要與用途；制、粘貼非患者本人信息的功能本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)師創(chuàng)建的病歷可以授權(quán)給實習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)務(wù)人員來書寫病歷，書寫完成后需經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)師審閱、修改，并保留書寫者與審閱者的雙簽名；提供病歷記錄和內(nèi)容片斷兩級模板引用功能性檢查與提示功能第四節(jié)病程記錄管理面，用戶可以方便地全面瀏覽病人的病程記錄內(nèi)容，另一方面，在完成病程記錄的輸入方面，提供了大量的模板與結(jié)構(gòu)化處理手段。病程記錄內(nèi)容支持全部打印、選擇頁打印、類似銀行存折系統(tǒng)的續(xù)打印；第五節(jié)實驗室檢驗管理六節(jié)PACS影像瀏覽歷系統(tǒng)中即可查看各類PACS影像資料；第七節(jié)醫(yī)囑管理第八節(jié)體溫記錄單支持單人多次錄入體溫及出入量數(shù)據(jù)；同時支持多人多批次的數(shù)據(jù)錄入，輸入方式第九節(jié)一般患者護理記錄單；第十節(jié)危重患者護理記錄單；第十一節(jié)手術(shù)護理記錄單第十二節(jié)手術(shù)記錄、感染記錄、其他醫(yī)療記錄管理不同醫(yī)療文件的結(jié)構(gòu)化處理模塊；情同意書的管理第十三節(jié)出院小結(jié)出院記錄中病人基本信息，診斷信息，入院時主要癥狀和體征，診療經(jīng)過中的輔助檢查，出院時情況，出院帶藥醫(yī)囑等信息都可以從其他醫(yī)療文書中自動獲取，很大支持中醫(yī)診斷錄入(包括中醫(yī)疾病和中醫(yī)證侯)；第十五節(jié)?？撇v設(shè)計與結(jié)構(gòu)化模板設(shè)計計出符合?？铺厣牟v模板；支持自定義選擇方式與輸入方式(單選、多選、輔助輸入法，預(yù)定義、日期等)；第十六節(jié)病案質(zhì)量控制按照《病歷書寫基本規(guī)范》中的要求，對規(guī)范中提到的住院志、首次病程、日常病目進行了限時的自動提醒與記錄：7.危重病歷一周內(nèi)必須有科主任或副主任醫(yī)師以