復(fù)旦大學(xué)直腸癌的MR術(shù)前分期與新輔助

復(fù)旦大學(xué)直腸癌的MR術(shù)前分期與新輔助第1頁(yè)/共67頁(yè)直腸癌的術(shù)前分期第2頁(yè)/共67頁(yè)直腸癌的進(jìn)展-術(shù)前分期檢測(cè)手段:

超聲內(nèi)鏡-EUS

計(jì)算機(jī)X線斷層掃描-CT

核磁共振成像-MRI

正電子斷層掃描-PET第3頁(yè)/共67頁(yè)ＥＵＳ在直腸癌分期的價(jià)值超聲內(nèi)窺鏡檢查簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確、價(jià)廉。EUS的準(zhǔn)確性與操作經(jīng)驗(yàn)有關(guān)EUS預(yù)測(cè)T3、4時(shí)較T1、2有更高的準(zhǔn)確率T分期:EUS的敏感度90-94%；特異性80－86%N分期：EUS的敏感度60－70%；特異性75%臨床醫(yī)生對(duì)EUS圖像識(shí)別困難第4頁(yè)/共67頁(yè)MRI在直腸癌術(shù)前分期中的價(jià)值MRI術(shù)前分期是國(guó)際上最常用的方法檢查方法需專業(yè)技術(shù)，需要經(jīng)驗(yàn)MRI圖片清晰，臨床醫(yī)生可對(duì)照分析第5頁(yè)/共67頁(yè)直腸壁黏膜層（mucosallayer）低信號(hào)黏膜下層（sub-mucosa）高信號(hào)固有肌層（muscularispropria）低信號(hào)環(huán)形?。╥nnercircularlayer）縱形肌（outerlongitudinallayer）第6頁(yè)/共67頁(yè)直腸壁MRI解剖黏膜縱形肌黏膜下層環(huán)形肌第7頁(yè)/共67頁(yè)直腸系膜筋膜直腸后間隙直腸系膜筋膜第8頁(yè)/共67頁(yè)腹膜返折膀胱上部向后延伸，與直腸前壁相連。連接點(diǎn)，為直腸上2/3和下1/3段交界處（男性），在女性，變化較大。在MRI上表現(xiàn)為低信號(hào)，呈V型，“seagull”sign。第9頁(yè)/共67頁(yè)腹膜返折MRI解剖腹膜返折腹膜返折第10頁(yè)/共67頁(yè)Denonvillier’sfasciaMRI解剖Denonvillier’sfascia腹膜返折第11頁(yè)/共67頁(yè)直腸骶骨筋膜MRI解剖直腸骶骨筋膜直腸系膜筋膜腹膜返折第12頁(yè)/共67頁(yè)肛管MRI解剖內(nèi)括約肌外括約肌第13頁(yè)/共67頁(yè)肛管MRI解剖直腸恥骨肌環(huán)齒狀線肛提肌肛門外括約肌直腸肌層第14頁(yè)/共67頁(yè)直腸癌MRIT分期表現(xiàn)TumorStageImagingCriteriaT1Tumorsignalintensityisconfinedtothesubmucosallayer.Thesignalintensityislowcomparedwiththehighsignalintensityoftheadjacentsubmucosa.T2Tumorsignalintensityextendsintothemusclelayer,withlossoftheinterfacebetweenthesubmucosaandcircularmusclelayer.T3Tumorsignalintensityextendsthroughthemusclelayerintotheperirectalfat,withobliterationoftheinterfacebetweenmuscleandperirectalfat.T4Tumorsignalintensityextendsintoanadjacentstructureorviscus.第15頁(yè)/共67頁(yè)MRIT分期的準(zhǔn)確性T分期的準(zhǔn)確性為55％-100％MRI鑒別T2和T3的準(zhǔn)確性在48％～100％之間距CRM≤5mm為直腸系膜筋膜浸潤(rùn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)第16頁(yè)/共67頁(yè)T1Stagingtumor第17頁(yè)/共67頁(yè)T2Staging肌層直腸系膜筋膜tumor第18頁(yè)/共67頁(yè)T3Staging腫瘤浸潤(rùn)至直腸旁脂肪淋巴結(jié)血管第19頁(yè)/共67頁(yè)T2,T3鑒別只有當(dāng)直腸旁脂肪內(nèi)的腫瘤信號(hào)以廣基與直腸壁內(nèi)的腫瘤相連時(shí)，才能認(rèn)為是T3期直腸肌層短的不連續(xù)樣改變和肌層外緣不規(guī)則改變或毛刺樣改變均不能作為T3期的診斷標(biāo)準(zhǔn)纖維成形性反應(yīng)也會(huì)強(qiáng)化第20頁(yè)/共67頁(yè)T4Staging精囊腺受累直腸恥骨肌受累第21頁(yè)/共67頁(yè)淋巴結(jié)MRI轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)：①直腸系膜淋巴結(jié)短徑大于8mm，或者短徑小于8mm，但邊緣不規(guī)則或信號(hào)混雜；②盆腔其余部位淋巴結(jié)短徑大于10mm。超過(guò)半數(shù)的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)小于5mm；以大于8mm為標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確性84％，特異性100％，但敏感性45％；以淋巴結(jié)邊緣不規(guī)則或信號(hào)混雜為標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)檢出的敏感性和特異性分別為85％和97％。判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性在63％-87％之間。第22頁(yè)/共67頁(yè)未轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)MRI表現(xiàn)第23頁(yè)/共67頁(yè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)MRI表現(xiàn)第24頁(yè)/共67頁(yè)P(yáng)ET在直腸癌處理中的價(jià)值檢測(cè)腫瘤的局部病灶和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

17%的患者經(jīng)PET檢測(cè)后改變了治療方法

40%的患者修改了術(shù)前分期評(píng)估腫瘤對(duì)治療的反映評(píng)估腫瘤緩解PET優(yōu)于CT

治療后PET掃描參數(shù)改變可能提示病理緩解可能作為長(zhǎng)期生存的預(yù)測(cè)指標(biāo)第25頁(yè)/共67頁(yè)CT在直腸癌術(shù)前分期中的價(jià)值CT在確定腫瘤和腫瘤與周圍關(guān)系方面有一定臨床價(jià)值。研究顯示：國(guó)際公認(rèn)CT在直腸癌術(shù)前分期方面價(jià)值不肯定第26頁(yè)/共67頁(yè)直腸癌術(shù)前分期術(shù)前分期是確定術(shù)前新輔助治療的依據(jù)研究顯示：新輔助放化療對(duì)T3以上不能切除的直腸癌的治療有確定價(jià)值術(shù)前常規(guī)MRI分期率成為判斷大腸癌中心的診治水平的重要指標(biāo)第27頁(yè)/共67頁(yè)直腸癌的輔助放化療

第28頁(yè)/共67頁(yè)直腸癌的治療現(xiàn)狀直腸癌的手術(shù)切除率為８０－９０％直腸癌的根治性切除率為６０－８０％直腸癌的最佳５年生存率在4０－６０％第29頁(yè)/共67頁(yè)直腸癌放療的依據(jù)局部復(fù)發(fā)是直腸癌治療失敗的最常見(jiàn)原因不同分期術(shù)后局部失敗的發(fā)生率（早期研究）T1-2N0M0：<10%T3N0M0/T1N1M0：15-35%T3-4N1-2M0：45-65%即使對(duì)生存率無(wú)提高，放療對(duì)局控仍有價(jià)值第30頁(yè)/共67頁(yè)直腸癌的外科治療——————————————————分期5年生存率——————————————————Ⅰ期80－90％Ⅱ期50－60％Ⅲ期30－40％——————————————————第31頁(yè)/共67頁(yè)生存情況分析733例有隨訪資料，占86。8％。其總的五年生存率為77。6%。轉(zhuǎn)移部位：肝轉(zhuǎn)移占發(fā)生率為57.1%，肺轉(zhuǎn)移發(fā)生率為33.1%，而單獨(dú)發(fā)生的肺轉(zhuǎn)移發(fā)生率為22％。第32頁(yè)/共67頁(yè)不同病理分期五年生存率I期：94.25%II期：84.46%III期：62.90%IV期：無(wú)患者活過(guò)五年(病例太少，26例)第33頁(yè)/共67頁(yè)無(wú)疾病生存率五年無(wú)病生存(DFS)為69.28%。其生存曲線如下圖：第34頁(yè)/共67頁(yè)5年復(fù)發(fā)率應(yīng)用Kaplan-Meier法計(jì)算復(fù)發(fā)率，其總復(fù)發(fā)率為7.94%，其曲線如下圖第35頁(yè)/共67頁(yè)各部位直腸癌五年生存率高位：75.78%中位：79.44%低位：76.45%P>0.05各組間沒(méi)有顯著差異第36頁(yè)/共67頁(yè)日本大腸癌協(xié)會(huì)170余家醫(yī)院結(jié)直腸癌術(shù)后5年生存率（％）

ⅠⅡⅢ

Ⅰ-Ⅲ

直腸癌(日本)85.678.652.4直腸癌(復(fù)旦)94.2584.4662.9077.6第37頁(yè)/共67頁(yè)復(fù)旦腫瘤醫(yī)院資料的啟示外科仍然是最重要的腫瘤手段外科切除的技術(shù)和規(guī)范是療效的基礎(chǔ)側(cè)方清掃的價(jià)值好的切除與清掃可使復(fù)發(fā)率在較低水平放化療進(jìn)一步降低局部復(fù)發(fā)放化療進(jìn)一步增加生存率第38頁(yè)/共67頁(yè)直腸癌治療展望外科仍然是直腸癌治療的最主要最佳手段僅靠外科技術(shù)進(jìn)一步提高生存率幾不可能進(jìn)一步提高生存率要靠綜合治療第39頁(yè)/共67頁(yè)直腸癌術(shù)后輔助治療1990NCI共識(shí)：對(duì)T3以上或N+患者，術(shù)后放化療是標(biāo)準(zhǔn)的治療方案2002ASCO術(shù)后放化療對(duì)T3N0仍然是有爭(zhēng)議的第40頁(yè)/共67頁(yè)直腸癌的輔助放化療

多個(gè)Ⅲ期臨床研究顯示：使用輔助放化療可以減少大約50%的局部復(fù)發(fā)率第41頁(yè)/共67頁(yè)

輔助放療的價(jià)值StageII/III期直腸癌患者的輔助放療局部復(fù)發(fā)率：15-22%5年生存率：50-57%放療劑量45Gy，1.8Gy/FractionBoost5-9Gy第42頁(yè)/共67頁(yè)ResultsofAdjuvantRadiotherapy

SeriesLocalfailure(%)SurvivalGISTG71751154%(8-years)79-47-511453%(5-years)86-47-519-1160-70%(4-years)INT01149-1378-80%(3-years)NSABPR-02862-65%(5-years)第43頁(yè)/共67頁(yè)直腸癌的新輔助放化療

正在成為Ｔ３以上

中低位直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)第44頁(yè)/共67頁(yè)

術(shù)前放療的得益生物學(xué)方面：術(shù)中播散放射敏感性功能方面：保留括約肌的可能手術(shù)方面：切除率毒性反應(yīng)：急性毒性反應(yīng)第45頁(yè)/共67頁(yè)

III期隨機(jī)臨床試驗(yàn)11個(gè)已發(fā)表的術(shù)前放療的III期試驗(yàn)均顯示有降低局部復(fù)發(fā)，其中5個(gè)達(dá)到有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義只有Swedish試驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的生存率提高第46頁(yè)/共67頁(yè)

術(shù)前放療是否與化療的聯(lián)合短程/常規(guī)放療對(duì)括約肌保留的作用毒性反應(yīng)第47頁(yè)/共67頁(yè)

術(shù)前治療回顧性分析提示:術(shù)前聯(lián)合治療比單純放療有效病理CR率:9-29%局部復(fù)發(fā)率:0-5%術(shù)前治療的毒性比術(shù)后治療稍低III度：21-25%第48頁(yè)/共67頁(yè)

短程快速放療可降低局部復(fù)發(fā)術(shù)后死亡率高（4%vs1%）降低分期？AdequatetoenhanceSP？間隔時(shí)間<10天，無(wú)明顯降期（JCO19（7）：1976-1984，2001）與化療聯(lián)合？第49頁(yè)/共67頁(yè)

術(shù)前治療的括約肌保留7個(gè)試驗(yàn)報(bào)道-319例所有病例均經(jīng)臨床評(píng)估需接受APR術(shù)前治療為放療45-50.4Gy5-Fu4-6周后手術(shù)第50頁(yè)/共67頁(yè)

括約肌保留第51頁(yè)/共67頁(yè)

肛門括約肌的保留第52頁(yè)/共67頁(yè)

肛門的括約肌保留術(shù)前放療的一個(gè)主要目的是保留肛門括約肌常規(guī)分割放療45-50.4Gy，1.8Gy/次，4-6周后手術(shù)急性反應(yīng)恢復(fù)增加腫瘤退縮降期第53頁(yè)/共67頁(yè)CurrentSwedishRectalCancerTrial劑量手術(shù)時(shí)間25Gy1周25Gy推遲（4周）50Gy推遲（4周）隨機(jī)分組第54頁(yè)/共67頁(yè)IIorIII直腸癌的新輔助放化療較低的并發(fā)癥降低局部復(fù)發(fā)增加保肛機(jī)會(huì)增加生存率SauerRetal.IntJRadiatOncolBiolPhys2003;57:S124(German)第55頁(yè)/共67頁(yè)新輔助放化療的治療結(jié)果ResultsEORTCFFCDPolishGerman急性毒刑反應(yīng)54%15%18%27%完全有效13.7%11.7%16%8%保肛率55%53%58%69%局部復(fù)發(fā)率8.7%8%-6%總生存率65%67%-74%LisaMASCO2005第56頁(yè)/共67頁(yè)CAO/ARO/AIO94(德國(guó))

50.4GyCI5-FuSurg5-Fux4T350.4GySurgCI5-Fu5-Fux4NEJM，351：1731-1740，2004第57頁(yè)/共67頁(yè)術(shù)前與術(shù)后放療比較5-yearPost-op（%）Pre-op（%）PvalueLocalRecurrence1170.02DistantMeta34300.52DFS55590.23OS7378

0.53吻合口狹窄01保肛率19(16/83)39(41/105)0.004CAO/ARO/AIO94NEJM，351：1731-1740，2004第58頁(yè)/共67頁(yè)直腸癌新輔助放射治療劑量小劑量短程放射治療5GyX5/25Gy（瑞士）

中劑量常規(guī)分割治療1.8－2Gy/45-50GY（德國(guó)）

第59頁(yè)/共67頁(yè)新輔助放化療后的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇短程小劑量：放療結(jié)束后7－10天手術(shù)

腫瘤退縮不明顯，手術(shù)困難，（時(shí)間經(jīng)濟(jì)效益）中劑量常規(guī)分割：放療后4－6周手術(shù)臨床研究顯示:較長(zhǎng)的時(shí)間間隔使組織水腫消退，腫瘤消退明顯，便于手術(shù)。第60頁(yè)/共67頁(yè)新輔助放化療的化療藥物選擇5FU5FU＋MMC希樂(lè)達(dá)XE