氯吡格雷的經(jīng)典臨床試驗和最新研究進展

說明請注意:本資料僅供學術(shù)研究交流使用，而無任何產(chǎn)品推廣之目的。提供該資料是為了答復醫(yī)師主動提出的關(guān)于了解研究進展的需求。學術(shù)資料中所提觀點均為研究作者或?qū)W會的觀點，并不一定反映公司的觀點。因為涉及研究進展和國外指南介紹，其中會出現(xiàn)產(chǎn)品超中國適應(yīng)癥的用法，關(guān)于產(chǎn)品使用患者群、用法用量及其他產(chǎn)品信息可能在中國并不適用。臨床用藥請務(wù)必充分查閱有關(guān)產(chǎn)品的詳細中國產(chǎn)品說明書。當前1頁，總共93頁。1996年發(fā)表證實Aggrenox優(yōu)于阿司匹林預防腦梗死的隨機、雙盲、對照研究ESPS21977年發(fā)表首個證實阿司匹林預防腦梗死的隨機雙盲安慰劑對照研究三大藥物：氯吡格雷，阿司匹林，阿司匹林和緩釋雙嘧達莫的復合制劑

波立維1998年在美國上市阿司匹林1988年FDA批準阿司匹林用于缺血性卒中的防治Aggrenox1998年在歐盟上市1999年在美國上市197719881998-1999199620012012主要抗血小板藥物1996年發(fā)表證實氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林預防動脈粥樣硬化血栓形成事件的隨機雙盲、對照研究CAPRIE波立維2001年在中國上市20082008年發(fā)表全球規(guī)模最大的IS二級預防試驗:Aggrenox和氯吡格雷直接對照隨機雙盲研究PRoFESS西洛他唑PAD1997年在中國上市1999年在美國上市西洛他唑IS2008年在中國上市西洛他唑PAD1988年在日本上市當前2頁，總共93頁。2011加拿大腦血管病抗血小板治療指南72010中國卒中指南4抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林(50～325mg/d)都可以做為首選藥物(I,A);有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對于高?；颊攉@益更顯著(I,A)。起始治療應(yīng)該是阿司匹林75-162mg一日一次，氯吡格雷75mg一日一次，或緩釋雙嘧達莫200mg聯(lián)合阿司匹林25mg一日兩次(I,A)?？寡“逯委煼桨傅倪x擇應(yīng)考慮花費、耐受性和其他相關(guān)血管情況。2011美國AHA/ASA卒中指南10阿司匹林單藥（50－325mg/d）、阿司匹林25mg聯(lián)合雙嘧達莫200mg一日兩次和氯吡格雷75mg/d都可以作為起始治療?？寡“逅幬锏倪x擇應(yīng)該基于患者危險因素、花費、耐受性和其它臨床特點來個體化。2010全球缺血性卒中二級預防指南推薦2010澳大利亞卒中指南8-所有缺血性卒中患者應(yīng)根據(jù)患者的合并癥，給予小劑量阿司匹林聯(lián)合緩釋雙嘧達莫或氯吡格雷單藥治療(A)。-可使用阿司匹林單藥，尤其是對不能耐受阿司匹林聯(lián)合雙嘧達莫或氯吡格雷的患者(A)。2010英國NICE指南9對缺血性卒中患者，推薦氯吡格雷作為治療選擇。對氯吡格雷禁忌或不耐受的患者，推薦緩釋雙嘧達莫聯(lián)合阿司匹林作為治療選擇。對氯吡格雷和阿司匹林都存在禁忌或不耐受的患者，推薦單用緩釋雙嘧達莫。當前3頁，總共93頁。正式發(fā)表于:*2008**2010***2011

各國權(quán)威缺血性卒中二級預防指南缺血性卒中二級預防氯吡格雷阿司匹林+ER-DP氯吡格雷阿司匹林+ER-DP缺血性卒中二級預防阿司匹林歐洲*澳大利亞**美國***加拿大***英國**中國**氯吡格雷阿司匹林+ER-DP缺血性卒中二級預防阿司匹林阿司匹林

200820102011應(yīng)該給予可給予禁忌或不耐受時氯吡格雷缺血性卒中二級預防阿司匹林有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林尤其對于高?；颊咧蝎@益更顯著根據(jù)患者危險因素，費用，耐受性和其他臨床特征個體化－不變的是：奠定指南的主要臨床試驗依據(jù)和氯吡格雷的一線經(jīng)典推薦－變的是：不同時期不同國家的關(guān)注點以及對試驗的不同解讀當前4頁，總共93頁。非心源性缺血性卒中或TIA阿司匹林75-162mg每日1次（ClassI,LevelA）氯吡格雷75mg每日1次（ClassI,LevelA）緩釋雙嘧達莫200mg聯(lián)合阿司匹林25mg每日2次（ClassI,LevelA）在小卒中后最初的1個月內(nèi)，對于沒有高出血風險的患者，聯(lián)合ASA75-162mg/d和氯吡格雷75mg/d可能優(yōu)于單用ASA（ClassIIb,LevelC）聯(lián)合阿司匹林75-162mg/d和氯吡格雷75mg/d用于卒中二級預防不應(yīng)該超過1個月，除非表明出血風險低下（ClassIII,LevelB）2010加拿大抗血小板指南新增小卒中治療推薦當前5頁，總共93頁。ATC回顧缺血性卒中抗血小板治療的循證歷程FASTERCHANCESAMPPRIS氯吡格雷的經(jīng)典臨床試驗和最新研究進展當前6頁，總共93頁。CAPRIE

（1992.3-1995.2）

氯吡格雷75mg與阿司匹林

用于缺血性疾病高危患者的比較性研究

CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329–1339.當前7頁，總共93頁。CAPRIE：研究背景1994年ATT（抗栓協(xié)作組）薈萃分析發(fā)現(xiàn)血小板聚集抑制劑可使發(fā)生缺血性中風、心肌梗死或血管性死亡的合并相對危險度降低25％。安慰劑對照研究相對危險度降低的情況－阿司匹林25％－噻氯匹定33％直接比較阿司匹林和噻氯匹定的研究顯示噻氯匹定相對危險度進一步降低10％，估計波立維能使相對危險度進一步降低約10％第一個頭對頭比較氯吡格雷和阿司匹林預防缺血性事件療效與安全性的研究當前8頁，總共93頁。?TeriJMcDermottCMI2003CAPRIE：有各種動脈粥樣硬化血栓形成臨床表現(xiàn)病人入選的里程碑性研究研究目的:

-研究氯吡格雷75mg/天與阿司匹林325mg/天的有效性與安全性研究方法:

-雙盲,隨機,多中心(16個國家384個研究中心)，前瞻性研究研究人群:-在一至三年內(nèi)對19,185名患者進行隨訪,包括:

缺血性腦卒中(IS),

心肌梗死(MI),或,周圍動脈疾病(PAD)

(從一開始便除外對阿司匹林不耐受的患者)主要終點:

-缺血性腦卒中,心肌梗死與血管性死亡的總發(fā)生率當前9頁，總共93頁。CAPRIE：研究設(shè)計R36月后氯吡格雷組氯吡格雷75mg/d口服(n=9599)阿司匹林325mg/d口服(n=9586)單用阿司匹林組符合入選標準的人群IS7天<6月MI<35天

已確診的PADR=隨機化第一天1.CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329–1339.平均隨訪時間:1.9年(n=19185)

主要終點:缺血性卒中、心梗和血管性死亡的總和當前10頁，總共93頁。CAPRIE:與阿司匹林相比，氯吡格雷顯著性降低缺血性事件發(fā)生率，具有更優(yōu)的長期效益

累計事件發(fā)生率(心肌梗死,缺血性腦卒中或

血管性死亡)隨訪月數(shù)8.7%*

總體相對危險度降低04812160369121518212427303336累計事件發(fā)生率(%)p=0.043氯吡格雷75mg

(n=9,599)*意向治療分析阿司匹林(n=9,586)每1000例患者接受氯吡格雷治療2年，與阿司匹林相比可多預防10例[CI：0-20]患者發(fā)生新的缺血事件

當前11頁，總共93頁。CAPRIE:氯吡格雷75mg預防缺血性事件*的發(fā)生每年比阿司匹林多26%**25阿司匹林1,2

氯吡格雷1,226%051015202419臨床事件的預防/年/1,000名患者

*(心肌梗死,缺血性腦卒中,與血管性死亡)**根據(jù)對CAPRIE試驗和抗血小板合作研究計劃進行的多元分析,阿司匹林可望每年在每1000名患者中預防19次缺血性事件*的發(fā)生1,2.與之相比,氯吡格雷可望每年在每1000名患者中預防24次缺血性事件*的發(fā)生,二者相差26%.1CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329-1339.2AntiplateletTrialists’Collaboration.BMJ1994;308:81-106.當前12頁，總共93頁。CAPRIE：亞組分析EventrateperyrRRR95%CIPvalueSTROKEClopidogrelAspirin7.15%7.71%7.3%(-5.7to18.7)0.26MIClopidogrelAspirin5.03%4.84%-3.7%(-22.1to12.0)0.66PADClopidogrelAspirin3.71%4.86%23.8%(8.9to36.2)0.0028CAPRIE研究單個亞組療效評價沒有足夠的把握度，在各亞組之間相對危險減少的差異是否確實存在或由于偶然性的緣故還不清楚當前13頁，總共93頁。CAPRIE：安全性

0.492.66*1.15*17.59*3.361.CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329-1339.2.Prescribinginformationforclopidogrelbisulfatetablets,USFoodandDrugAdministration,Nov1997,page12.當前14頁，總共93頁。CAPRIE:氯吡格雷75mg對高危血管事件患者的療效更強1.CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329–39.2.JarvisB,SimpsonK.Drugs

2000;60:347–77.3.RinglebPAetal.EurHeartJ1999;20:666.臨床事件的預防/年/1,000名患者(與阿司匹林對比)152200238141172204050100150200250300全體CAPRIE患者1(n=19,825)有缺血事件史的患者(n=8,854)有終點事件史(MI或IS)的患者(n=4,496)事件發(fā)生率*/1000名患者(平均隨訪時間,2年)阿司匹林325mg氯吡格雷75mg1128343*指心肌梗死,缺血性腦卒中和血管性死亡的發(fā)生率當前15頁，總共93頁。RinglebPAetal.Stroke2004;35:528–532.*MI,缺血性腦卒中或血管性死亡;

5.8%10.2%5.3%8.8%0246810所有CAPRIE患者(n=19185)嚴重缺血事件既往史（MI或缺血性卒中）(n=4496)事件率／年*(%)ASA氯吡格雷12p=0.043RRR8.7%RRR14.9%p=0.045CAPRIE:氯吡格雷對有血管事件高危患者療效優(yōu)勢進一步加強當前16頁，總共93頁。CAPRIE:氯吡格雷對糖尿病患者療效優(yōu)勢

進一步加強

臨床事件的預防/年/1,000名患者(與阿司匹林對比)137177215126156177050100150200250全體CAPRIE患者1糖尿病患者2

接受胰島素治療的糖尿病患者2

事件發(fā)生率*/1000患者/年阿司匹林氯吡格雷

112138*指心肌梗死,卒中和血管性死亡或因缺血或出血而住院的發(fā)生率BhattDLetal.TheAmericanJournalofCardiology2002;90:625-628當前17頁，總共93頁。CAPRIE:氯吡格雷對糖尿病患者療效*優(yōu)于阿司匹林

*指心肌梗死,卒中和血管性死亡或因缺血或出血而住院的發(fā)生率BhattDLetal.TheAmericanJournalofCardiology2002;90:625-628n=3866RRR13.1%p=0.032當前18頁，總共93頁。任何降脂藥治療他汀類治療多變量分析氯吡格雷RRR20%,p=0.026;Bhattetal.JAmCollCardiol2000;35(SupplA):32612.2%11.9%0%2%4%6%8%10%12%14%16%15.1%14.6%2927氯吡格雷

ASACAPRIE:氯吡格雷對高膽固醇血癥患者療效優(yōu)勢

進一步加強年事件*發(fā)生率(%)臨床事件的預防/年/1,000名患者(與阿司匹林對比)*指心肌梗死,卒中和血管性死亡或因缺血或出血而住院的發(fā)生率RRR18.6%P=0.038N=2094RRR19.3%P=0.070N=1460當前19頁，總共93頁。Bhattetal.,Circulation.2001;103:363-368.15.9%0%10%20%22.3%64

ASA氯吡格雷年事件發(fā)生*率(%)CAPRIE:氯吡格雷對心臟搭橋手術(shù)史患者療效優(yōu)勢

進一步加強臨床事件的預防/年/1,000名患者(與阿司匹林對比)*指心肌梗死,卒中和血管性死亡或因缺血或出血而住院的發(fā)生率RRR28.9%P=0.001N=1480當前20頁，總共93頁。CAPRIE證明:氯吡格雷75mg是在預防粥樣硬化血栓形成事件上（IS、MI和PAD）

優(yōu)于阿司匹林的藥物CAPRIE的試驗數(shù)據(jù)說明了氯吡格雷75mg:-降低了有MI,IS史或確診PAD1病人的MI,IS和血管性死亡的發(fā)生率-對有額外危險因素(糖尿病,血管性事件發(fā)作史,降脂治療，CABG治療史)1的患者優(yōu)勢加強-降低了每年MI,IS,血管性死亡或住院治療5的發(fā)生率-整體安全性與阿司匹林相當(已除外對阿司匹林耐受性差的患者)1，胃腸道安全性(出血或胃腸道反應(yīng))優(yōu)于阿司匹林-據(jù)CAPRIE排除標準，波立維在減少胃腸道出血方面的優(yōu)越性可能被低估1.CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329–1339.2.JarvisB,SimpsonK.Drugs2000;60:347–377.3.RinglebPA,etal.EurHeartJ1999;20:666.4.CannonC.JAmCollCardiol2002;39(abstrsuppl):290A.5.BhattDL,etal.JAmCollCardiol2002;39:9–14.

當前21頁，總共93頁。PRoFESS–

PreventionRegimenFor

EffectivelyavoidingSecondStrokes卒中二級預防有效性試驗

（2003.9－2008.2）

阿司匹林＋緩釋雙嘧達莫復合制劑VS氯吡格雷直接頭對頭比較試驗NEnglJMed,2008359:1238-1251當前22頁，總共93頁。氯吡格雷+安慰劑ER-DP+ASA

+安慰劑安慰劑氯吡格雷+替米沙坦ER-DP+ASA+替米沙坦替米沙坦80mgqd氯吡格雷(75mg)qdN=10151ER-DP+ASA(200mg/25mg)bidN=10181Dieneretal.CerebrovascDis.2007;23:368–380.(Epubaheadofprint)

試驗組別(2x2析因)ER-DP+ASA：緩釋雙嘧達莫+阿司匹林患者群：≥50y，3個月內(nèi)IS；或3－4月IS合并2個額外危險因素當前23頁，總共93頁。亞洲9個國家澳大利亞非洲和中東3個國家南美2個國家北美3個國家歐洲17個國家一項全球性研究，20,332名患者來自35個國家的695個研究中心32%的亞洲人群18%的中國人群NEnglJMed,2008359:1238-1251當前24頁，總共93頁。緩釋雙嘧達莫與阿司匹林復方制劑vs.氯吡格雷

預防卒中復發(fā)療效相當氯吡格雷卒中復發(fā)率（%）

緩釋雙嘧達莫與阿司匹林ASA+ER-DP：阿司匹林+緩釋雙嘧達莫Clopidogrel：氯吡格雷高?；颊邤?shù)ASA+EP-DP氯吡格雷氯吡格雷75mg/d緩釋雙嘧達莫與阿司匹林復方制劑隨機分組后的年數(shù)NEnglJMed,2008359:1238-1251當前25頁，總共93頁。*預先定義的終點0.060.050.040.030.020.010.0000.51.01.52.03.03.02.53.5高?；颊邤?shù)ASA+EP-DP氯吡格雷 9915 9718 9480 7247 4619 2440 111510151 9894 9669 9484 7228 4665 2460 1103隨機分組后的年數(shù)ASA+ER-DP氯吡格雷HR95%CIp-值419（4.1%）365（3.6%）1.151.00,1.320.057氯吡格雷75mg/d事件率*%ASA+ER-DP：阿司匹林+緩釋雙嘧達莫緩釋雙嘧達莫與阿司匹林復方制劑緩釋雙嘧達莫與阿司匹林復方制劑vs.氯吡格雷

大出血有增加趨勢NEnglJMed,2008359:1238-1251氯吡格雷75mg/d當前26頁，總共93頁。*這里報告的250次ICH事件包括一級終點的128次ICH事件ASA+ER-DP氯吡格雷HR95%CIp-值147（1.4%）103（1.0%）1.421.11,1.830.006ASA+ER-DP氯吡格雷HR95%CIp-值916(9.0%)898(8.8%)1.010.92,1.110.783卒中首次復發(fā)事件率%氯吡格雷75mg/d0.1300.00000.511.522.53.530.1110.0930.0740.0560.0370.019隨機分組后的年數(shù)氯吡格雷75mg/d所有顱內(nèi)出血*緩釋雙嘧達莫與阿司匹林復方制劑vs.氯吡格雷

顱內(nèi)出血增加緩釋雙嘧達莫與阿司匹林復方制劑緩釋雙嘧達莫與阿司匹林復方制劑ASA+ER-DP：阿司匹林+緩釋雙嘧達莫NEnglJMed,2008359:1238-1251當前27頁，總共93頁。Prevention

Regimen

For

Effectivelyavoiding

Second

Strokes當前28頁，總共93頁。ProFESS：因不良反應(yīng)而永久推出研究的患者比例ASA+ER-DP氯吡格雷治療人數(shù)10,055(100.0%)10,040(100.0%)因不良反應(yīng)而推出試驗1,650(16.4%)1,069(10.6%)頭痛593(5.9%)87(0.9%)嘔吐158(1.6%)37(0.4%)惡心155(1.5%)58(0.6%)頭暈134(1.3%)52(0.5%)房顫122(1.2%)143(1.4%)腹瀉102(1.0%)42(0.4%)低血壓54(0.5%)35(0.3%)初始2月因不良事件而永久退出試驗

49.6%32.5%影響ER-DP+ASA依從性的最常見不良反應(yīng)：

頭痛ASA+ER-DP：阿司匹林+緩釋雙嘧達莫NEnglJMed,2008359:1238-1251當前29頁，總共93頁。預防卒中復發(fā)的療效不存在種族特異性中國缺血性卒中患者兩組治療預防卒中復發(fā)療效相當NEnglJMed,2008359:1238-1251當前30頁，總共93頁?？偨Y(jié)療效：緩釋雙嘧達莫與阿司匹林復方制劑vs.氯吡格雷-預防卒中復發(fā)療效相當-預防卒中，心梗和血管源性死亡復合終點的療效相當安全性：-緩釋雙嘧達莫與阿司匹林復方制劑的顱內(nèi)出血比例更高-頭痛是影響ER-DP+ASA依從性的最常見不良反應(yīng)NEnglJMed,2008359:1238-1251當前31頁，總共93頁。

抗血小板藥物證據(jù)三角ASA+緩釋雙嘧達莫氯吡格雷ASAESPS-2ESPRITASA+雙嘧達莫優(yōu)于ASA>=>氯吡格雷和ASA+雙嘧達莫比療效相當，而且更安全CAPRIE氯吡格雷療效和胃腸道安全性優(yōu)于ASA當前32頁，總共93頁。高危患者

氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合用藥？證明：

單用氯吡格雷優(yōu)于

阿司匹林＋緩釋雙嘧達莫復合制劑

Howabout?證明：

單用氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林VS氯吡格雷VS阿司匹林當前33頁，總共93頁。match–

氯吡格雷+阿司匹林VS氯吡格雷頭對頭比較試驗ManagementofATherothrombosiswithClopidogrelinHigh-RiskPatientswithRecentTransientIschemicAttack(TIA)orIschemicStroke

氯吡格雷用于近期TIA/缺血性卒中高危患者的抗栓治療DienerH,Lancet2004;364:331-337當前34頁，總共93頁。研究目標和設(shè)計R=隨機分組1個月訪視開始使用研究藥物MATCH的試驗設(shè)計是為了明確：接受氯吡格雷75mg治療的高危缺血性腦血管病患者，比較ASA與安慰劑的療效和安全性18個月的雙盲治療和隨訪氯吡格雷75mgqd.*（n~3,800）ASA325mg＋氯吡格雷75mgqd.*6個月訪視12個月訪視18個月訪視隨訪結(jié)束3個月訪視近期發(fā)生IS或TIA的高?；颊逺（n~3,800）3個月內(nèi)第0天*所有患者接受氯吡格雷75mg和其他的標準治療DienerH,Lancet2004;364:331-337IS,MI,VD,因急性缺血性事件再入院當前35頁，總共93頁。在氯吡格雷基礎(chǔ)上長期加用ASA，預防血管事件的療效并未優(yōu)于單用氯吡格雷RRR:6.4%(p=0.244)氯吡格雷75mg/d+ASA325mg/d氯吡格雷75mg/dIS,MI,VD,因急性缺血性事件再入院累積事件發(fā)生率0.000.040.080.120.160.20隨訪月數(shù)

0

3

6

9121518主要終點(ITT)DienerH,Lancet2004;364:331-337當前36頁，總共93頁。<0.0011.36(0.86,1.86)73(1.9)22(0.6)大出血(%)<0.0011.26(0.64,1.88)96(2.6)49(1.3)危及生命的事件(%)p值%絕對差異（95%CI）ASA(n=3,759)安慰劑(n=3,781)出血事件的類型*(%)42(1.1)11(0.3)40(1.1)25(0.7)胃腸道顱內(nèi)51(1.4)21(0.6)加用ASA顯著增加危及生命的事件及大出血*“危及生命”的定義：

任何致命的出血事件，或血紅蛋白降低

5g/dl，或嚴重低血壓需要給予inotropes(出血性休克)，或有癥狀的顱內(nèi)出血，或需要輸血4單位RBC或相當容量的全血“大出血”的定義：嚴重致殘(伴持續(xù)性后遺癥)，或眼內(nèi)出血導致視力嚴重喪失，或需要輸血3單位RBC或相當容量的全血lancet2004胃腸道當前37頁，總共93頁。越早用藥雙抗療效優(yōu)勢趨勢更明顯當前38頁，總共93頁。聯(lián)合治療3個月內(nèi)的出血風險未增加DienerH,Lancet2004;364:331-337安慰劑和氯吡格雷

阿司匹林和氯吡格雷隨機分組后的時間（月）累計事件發(fā)生率（%）高?；颊邎D4Kaplan-Meier曲線示原發(fā)性顱內(nèi)出血的累計發(fā)生率阿司匹林和氯吡格雷安慰劑和氯吡格雷當前39頁，總共93頁。總結(jié)試驗結(jié)果顯示對于正在接受氯吡格雷和其他標準治療的高危近期IS/TIA患者，加用ASA不能增加臨床益處對于減少主要血管事件加用ASA有獲益趨勢該結(jié)果適用于主要終點指標中的任一組成指標，且不論患者基線特征加用ASA與更多致命性缺血相關(guān)，主要是胃腸道出血和顱內(nèi)出血此外提示后續(xù)研究方向：高?；颊咴缙冢唐陔p抗DienerH-C,etal.Lancet2004;364:331–337Part3當前40頁，總共93頁。ClopidogrelforHighAtherothromboticRiskandIschemicStabilization,ManagementandAvoidance

氯吡格雷用于動脈粥樣硬化血栓形成患者和僅有危險因素患者的處理和預防CHARISMA-氯吡格雷+阿司匹林VS阿司匹林頭對頭比較試驗BhattDLetal.AmHeartJ2004;148:263–268.當前41頁，總共93頁。研究目的1主要目的:評價在≥45歲的、正在接受包括ASA在內(nèi)標準治療的高?；颊咧校冗粮窭?75mg/日)預防重要缺血事件(卒中、心梗、心血管死亡)的效果。次要目的:評價氯吡格雷的安全性，根據(jù)致死性或GUOSTO*重度出血進行評價。1.BhattDLetal.AmHeartJ2004;148:263–268.2.GUSTOInvestigators.NEnglJMed1993;329:673–682.*GUSTO定義的重度出血包括：顱內(nèi)出血，或出血導致需要治療血液動力學改變

2當前42頁，總共93頁。CHARISMA試驗設(shè)計*心梗(致死性或非致死性）,卒中(致死性或非致死性),或心血管死亡氯吡格雷75mg/天(n=7802)安慰劑

1片/天

(n=7801)1個月隨訪最后隨訪

(統(tǒng)一的研究終止日)年齡≥45歲的動脈粥樣硬化血栓形成事件高?；颊逺雙盲治療至1040例主要終點事件出現(xiàn)*小劑量ASA75162mg/天小劑量ASA75162mg/天(n=15603)每6個月隨訪一次3個月隨訪BhattDLetal.AmHeartJ2004;148:263–268.當前43頁，總共93頁。患者年齡≥45歲及下述至少一項:1)確診的冠心病和/或2)確診的腦血管疾病和/或3)明確患有癥狀性PAD和/或4)兩項主要

或一項主要和兩項次要

或三項次要危險因素及書面知情同意書不符合排除標準入組標準當前44頁，總共93頁。僅有多重危險因素患者的入選標準(無癥狀性)次要危險因素SBP150mmHg(即使治療)原發(fā)性高膽固醇血癥現(xiàn)在吸煙(每天>15支)男性年齡65歲或女性年齡70歲主要危險因素1型或2型糖尿病(接受藥物治療)糖尿病性腎病ABI<0.9無癥狀性頸動脈狹窄70%存在至少一個頸動脈斑塊對于僅有危險因素的人群，必須具有兩項主要

或

一項主要和兩項次要

或

三項次要

動脈粥樣硬化血栓形成危險因素當前45頁，總共93頁。主要研究終點主要有效性終點:最先出現(xiàn)以下任一事件：心梗(致死性或非致死性)腦卒中(任何原因，致死性或非致死性)心血管死亡(包括出血性死亡)

主要安全性終點:嚴重出血(GUSTO定義1),包括致死性出血或顱內(nèi)出血(ICH)BhattDL,TopolEJ,etal.AmHeartJ2004;148:263–268.1GUSTOInvestigators.NEnglJMed1993;329:673–682.當前46頁，總共93頁。病人入組情況1ArgentinaAustraliaAustriaBelgiumBrazilCanadaChileCzechRepublicDenmarkFinlandFranceGermanyGreeceHongKongHungaryItalyMalaysiaMexicoTheNetherlandsNorwayPolandPortugalRussiaSingaporeSouthAfricaSpainSwedenSwitzerlandTaiwanTurkeyUKUS病人來自632個國家的768研究中心共有15,603例患者納入研究1.BhattDL,FoxK,HackeW,etal.AmHeartJ2005;150:401.當前47頁，總共93頁。約80%的病人確診患有心腦血管疾病1確診冠心病發(fā)生率(%)01020304037.4%確診腦血管疾病27.7%確診癥狀性PAD18.2%1.BhattDL,FoxK,HackeW,etal.AmHeartJ2005;150:401.當前48頁，總共93頁。20%的患者有多重危險因素，但未確定患有冠心病、腦血管疾病或PAD1糖尿病腎病ABI<0.9至少1個頸動脈斑塊無癥狀頸動脈現(xiàn)在≥70%SBP≥150mmHg原發(fā)性高膽固醇血癥吸煙>15支/day男性≥65歲，女性≥70歲糖尿病主要危險因素次要危險因素發(fā)生率(%)42.7%5.7%12.5%7.8%47.2%61.6%16.6%02040608010051.6%80.8%1.BhattDL,FoxK,HackeW,etal.AmHeartJ2005;150:401.當前49頁，總共93頁?？?cè)巳?基線特征和入組分類

氯吡格雷+ASA 安慰劑+ASA特征 (n=7802) (n=7801)年齡中位數(shù)(全距)* 64.0(39-95) 64.0(4593)女性 29.7 29.8種族高加索白人 80.4 79.9西班牙裔 10.0 10.7亞洲人 5.0 5.0黑人 3.2 3.0 其它 1.5 1.4吸煙狀態(tài)現(xiàn)在 20.1 20.3過去 48.8 48.7入組分類

記錄患有動脈粥樣硬化血栓形成性疾病 77.7 78.1

多重危險因素 21.3 20.8

兩者都不是 1.0 1.1*年齡的單位是歲，其它數(shù)據(jù)均為百分數(shù)BhattDL,FoxKA,HackeW,etal.NEJM2006–Inpress當前50頁，總共93頁?？?cè)巳?既往疾病史

氯吡格雷+ASA(%) 安慰劑+ASA(%)特征 (n=7802) (n=7801)高血壓 73.3 73.9高膽固醇血癥 73.7 74.2充血性心力衰竭 6.0 5.9既往心梗 34.2 34.9房顫 3.8 3.7既往卒中 24.9 24.3TIA 12.0 11.9糖尿病 42.3 41.7PAD 22.6 22.7PCI 22.4 23.1CABG 19.5 19.9頸動脈內(nèi)膜切除術(shù) 5.4 5.2外周血管成形術(shù)或分流術(shù) 11.3 11.0糖尿病性腎病 12.9 12.9BhattDL,FoxKA,HackeW,etal.NEJM2006–Inpress當前51頁，總共93頁。總?cè)巳海汉喜⒂盟幥闆r*

氯吡格雷+ASA(%) 安慰劑+ASA(%)用藥 (n=7802) (n=7801)ASA 99.7 99.7開放性氯吡格雷 9.9 10.4利尿劑 48.2 47.1亞硝酸制劑 23.2 24.1鈣拮抗劑 36.7 36.9受體阻滯劑 55.0 55.7血管緊張素II受體阻滯劑 25.5 25.9ACE抑制劑

60.1

60.7其它抗高血壓藥 12.4 12.4他汀類 76.8 76.9抗糖尿病藥 41.8 41.5*試驗期間各藥物使用的最大頻率(在基線和每次隨訪時評估)BhattDL,FoxKA,HackeW,etal.NEJM2006–Inpress當前52頁，總共93頁?？?cè)巳海褐饕K點事件(心梗/卒中/心血管死亡）??首先發(fā)生的心梗(致死性或非致死性),腦卒中(致死性或非致死性),或心血管死亡*所有患者接受ASA75-162mg/天中位隨訪時間28個月累積事件發(fā)生率(%)02468隨機分組后的時間（月）0612182430

安慰劑+ASA*7.3%氯吡格雷+ASA*6.8%RRR:7.1%[

95%CI:-4.5%,17.5%]p=0.22BhattDL,FoxKA,HackeW,etal.NEJM2006–Inpress當前53頁，總共93頁。總?cè)巳捍我K點事件(心梗/卒中/心血管死亡/住院)?*所有患者接受ASA75-162mg/天?首次發(fā)生心梗

(致死性或非致死性),腦卒中(致死性或非致死性),CV死亡,或因UA、TIA或血管再通術(shù)住院安慰劑+ASA*17.9%氯吡格雷+ASA*16.7%RRR:7.7%[95%CI:0.5%,14.4%]p=0.04累積事件發(fā)生率(%)05101520隨機分組后時間（月）0612182430

BhattDL,FoxKA,HackeW,etal.NEJM2006–Inpress當前54頁，總共93頁?？?cè)巳?安全性結(jié)果

氯吡格雷 安慰劑 +ASA +ASA安全性終點*-N(%) (n=7802) (n=7801) RR(95%CI) pvalueGUSTO嚴重出血 130(1.7) 104(1.3) 1.25(0.97,1.61) 0.09致死性出血 26(0.3) 17(0.2) 1.44(0.79,2.63) 0.23原發(fā)性ICH 26(0.3) 27(0.4) 0.93(0.54,1.58) 0.78GUSTO中度出血 164(2.1) 101(1.3) 1.62(1.27,2.08) <0.001**按意向治療人群分析ICH=顱內(nèi)出血BhattDL,FoxKA,HackeW,etal.2006,inpress.當前55頁，總共93頁。人群 RR(95%CI) pvalue確診的CAD,CVDorPAD 0.88(0.77,0.998) 0.046(n=12,153)

多重危險因素 1.20(0.91,1.59) 0.20(n=3,284)

總?cè)巳? 0.93(0.83,1.05) 0.22(n=15,603)

預先確定的按入組疾病進行的亞組分析：

主要終點結(jié)果(心梗/卒中/心血管死亡)0.60.81.41.2氯吡格雷+ASA更優(yōu)安慰劑+ASA更優(yōu)1.60.4*統(tǒng)計學檢驗表明兩個亞組的治療存在異質(zhì)性(p=0.045)AdaptedfromBhattDL,FoxKA,HackeW,etal.2006,inpress.當前56頁，總共93頁。

按入組條件分類的主要終點(心梗/卒中/心血管死亡)*AllpatientsreceivedASA75-162mg/day安慰劑+ASA*

5.5%多重危險因素(N=3,284)氯吡格雷+ASA*6.6%

RRR:-20%[95%CI:-58.8%,9.3%]p=0.20主要終點事件發(fā)生率(%)(%)0246810Months隨機分組后時間（月）0612182430確診的CAD,CVDorPAD(N=12,153)氯吡格雷l+ASA*6.9%安慰劑+ASA*

7.9%RRR:12.5%[95%CI:0.2%,23.2%]p=0.046主要終點事件發(fā)生率(%)0246810隨機分組后時間（月）0612182430BhattDL.PresentedatACC2006.當前57頁，總共93頁。僅有危險因素人群:安全性結(jié)果

Clopidogrel Placebo +ASA +ASA 安全性評價終點*-N(%) (n=1659) (n=1625) RR(95%CI) pvalueGUSTO嚴重出血 34(2.0) 20(1.2) 1.67(0.96,2.88) 0.07致死性

7(0.4) 5(0.2) 1.71(0.50,5.84) 0.38原發(fā)性ICH 7(0.4) 6

(0.4) 1.14(0.38,3.39) 0.81GUSTO中度出血

36(2.2) 22(1.4) 1.60(0.95,2.71) 0.08*按意向治療人群分析的結(jié)果AdaptedfromBhattDL,FoxKA,HackeW,etal.2006,inpress.當前58頁，總共93頁。確診心腦血管疾病患者:安全性評價結(jié)果

氯吡格雷 安慰劑 +ASA +ASA 安全性評價終點*-N(%) (n=6062) (n=6091) RR(95%CI) pvalueGUSTO嚴重出血 95(1.6) 84(1.4) 1.14(0.85,1.52) 0.39致死性 19(0.3) 13(0.2) 1.47(0.73,2.97) 0.28原發(fā)性ICH 19(0.3) 21(0.3) 0.87(0.47,1.60) 0.65GUSTO中度出血

128(2.1) 79(1.3) 1.63(1.23,2.15) <0.001*按意向治療人群分析的結(jié)果AdaptedfromBhattDL,FoxKA,HackeW,etal.2006,inpress.當前59頁，總共93頁。有既往心梗、缺血性卒中或PAD史患者的主要終點(心梗/卒中/心血管性死亡)

“CAPRIE樣隊列”RRR:17.1%[95%CI:4.4%,28.1%]p=0.01主要終點發(fā)生率(%)0246810隨機分組后的時間（月）0612182430氯吡格雷+ASA7.3%安慰劑+ASA8.8%BhattDL.PresentedatACC2006.N=9,478當前60頁，總共93頁。結(jié)論總?cè)巳褐饕K點（心梗/腦卒中/心血管死亡）的相對危險度下降7.1%，但未達統(tǒng)計學檢驗顯著性水平。包括住院在內(nèi)的次級終點相對危險度下降7.7%，有統(tǒng)計學意義?？傮w人群的評價結(jié)果受到兩個亞組中結(jié)果不一致的影響。當前61頁，總共93頁。結(jié)論在僅有危險因素沒有確診心腦血管疾病的患者中，雙重抗血小板治療無益；在確診心腦血管疾病(CAD,CVD,或PAD)的患者中，與單用ASA比較，長期氯吡格雷加ASA治療可使MI、卒中、或心血管死亡的相對危險下降12.5%，有統(tǒng)計學意義，而重度出血無顯著增加，中度出血有所增加。當前62頁，總共93頁。高危患者

氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合用藥？證明：

單用氯吡格雷優(yōu)于

阿司匹林＋緩釋雙嘧達莫復合制劑

Howabout?證明：

單用氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林VS氯吡格雷VS阿司匹林療效不增加且有更多出血風險當前63頁，總共93頁。高?；颊?/p>

氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合用藥？證明：

單用氯吡格雷優(yōu)于

阿司匹林＋緩釋雙嘧達莫復合制劑

Howabout?證明：

單用氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合用藥？

臨床研究探索：TIA/小卒中，顱內(nèi)外動脈狹窄當前64頁，總共93頁。FastAssessmentofStrokeandTransientischemicattacktopreventEarlyRecurrence

快速評估卒中/TIA以預防早期復發(fā)FASTER-(2003.5-2006.12)小卒中/TIA早期氯吡格雷＋阿司匹林與阿司匹林治療對比KennedyJ,etal.LancetNeurol2007;6:961969當前65頁，總共93頁。KennedyJ,etal.LancetNeurol2007;6:961969FASTER：盡早啟動積極的氯吡格雷+阿司匹林治療

有可能降低卒中復發(fā)風險-392例小卒中/TIA患者發(fā)病24小時內(nèi)在使用ASA81mg/d基礎(chǔ)上(隨機前未用過ASA者以162mgLD),比較加用氯吡格雷300mgLD/75mgMD和安慰劑治療90天對預防卒中復發(fā)的療效和安全性90天內(nèi)卒中復發(fā)率（%）（n=21）3.8%AR（95%CI:9.4–1.9;p=0.19）

阿司匹林81mg/天+安慰劑n=194阿司匹林81mg/天+氯吡格雷75mg/天n=198（n=14）10.87.1051015當前66頁，總共93頁。n(%)風險差異(95%)P*未用氯吡格雷氯吡格雷(n=194)(n=198)顱內(nèi)出血021%(-0.4to2.4)0.5顱外出血重度01(0.5%)0.5%(-0.5to1.5)1.0中度02(1.0%)1%(-0.4to2.4)0.5輕度01(0.5%)0.5%(-0.5to1.5)1.0所有有癥狀出血06(3.0%)3%(0.6to5.4)0.03所有無癥狀出血27(13.9%)61(30.8%)16.9%(8.8to25)0.0001LancetNeurol.2007Nov;6(11):961-9.FASTER：盡早啟動積極的氯吡格雷+阿司匹林治療

有可能不增加顱內(nèi)出血風險當前67頁，總共93頁。前瞻性序貫對照EXPRESS研究納入591位小卒中/TIA門診患者，分別給予早期干預和延遲干預兩種方案；隨訪1個月，早期干預組更多使用積極抗血小板、降壓、手術(shù)干預等治療，其中49%患者使用含阿司匹林、氯吡格雷的抗血小板治療，延遲干預組該比例僅為10%；與延遲治療相比，早期干預組未增加顱內(nèi)出血或其他出血風險EXPRESS：早期積極干預，較延遲干預顯著降低

90天卒中復發(fā)風險達80%！RothwellPM,etal.Lancet.2007;370:1432-1442.當前68頁，總共93頁。CHANCE試驗簡介急性TIA或小卒中隨機,雙盲,安慰劑對照臨床試驗氯吡格雷(300mg負荷劑量后75mg/天)vs.安慰劑基礎(chǔ)治療阿司匹林75mg/天入選標準:TIA(傳統(tǒng)定義)<24小時,ABCD2>=4或,輕微缺血性卒中NIHSS<=3結(jié)局:90天卒中發(fā)生率中國110個中心大約5100位患者CHANCE結(jié)果可以驗證中國TIA/小卒中高?；颊咴缙诙唐谑褂秒p抗的臨床獲益如何？當前69頁，總共93頁。顱內(nèi)外動脈狹窄-面臨卒中復發(fā)高危風險1年內(nèi)2年內(nèi)3年內(nèi)17例25例47例一項香港前瞻性研究，連續(xù)性納入705例發(fā)病7天內(nèi)的缺血性卒中患者，有345例(49%)患者存在顱內(nèi)外動脈粥樣硬化性病變，隨訪此類患者長達3.5年。第1年內(nèi)，每100例患者復發(fā)腦血管事件17例2年內(nèi)，每100例患者累計復發(fā)數(shù)增至25例3年內(nèi)，每100例患者累計復發(fā)數(shù)增至47例

WongKS,etal.Stroke2003;34:2361-2366100例癥狀性顱內(nèi)外動脈粥樣硬化性狹窄患者3年內(nèi)復發(fā)腦血管事件47例當前70頁，總共93頁。WASID研究theWarfarin-AspirinSymptomaticIntracranialDiseaseChimowitzMI,etal.NEJM2005,352:1368-1370顱內(nèi)動脈狹窄是抗血小板

還是抗凝治療更優(yōu)？共入選患者569例（顱內(nèi)動脈狹窄達50%~99%）隨機化華法林（INR2-3）阿司匹林650mgbid隨訪1.8年缺血性卒中或TIA發(fā)生90天內(nèi)

比較華法林和阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者的有效性和安全性主要終點事件為缺血性卒中、腦出血和血管性死亡當前71頁，總共93頁。

WASID研究證實：

抗血小板治療優(yōu)于抗凝治療

ChimowitzMI,etal.NEnglJMed,2005;252:13050.464.3%9.7%

死亡0.393.2%8.3%嚴重出血HR阿司匹林組華法林組主要終點事件無差異，但抗血小板治療組不良事件發(fā)生率更低P值0.010.02當前72頁，總共93頁。WASID研究告訴我們什么？在癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄的患者中，阿司匹林療效與華法林相當，而且不良事件發(fā)生率遠低于華法林。因此，應(yīng)當使用抗血小板治療，而非抗凝治療。單用阿司匹林優(yōu)于華法林然而，在WASID研究整體人群中，在隨訪1.8年內(nèi)的缺血性卒中復發(fā)率高達18.6%（106/569），其中73%（77/106）發(fā)生在狹窄動脈對應(yīng)區(qū)域。單用阿司匹林還是不足夠的，需要探索顱內(nèi)動脈狹窄的更優(yōu)化的治療策略？FamakinBM,etal.Stroke.2009;40:1999-2003.當前73頁，總共93頁。對顱內(nèi)外大動脈狹窄伴MES陽性患者

早期聯(lián)合抗血小板治療新近３個月內(nèi)有TIA或卒中合并癥狀性頸動脈狹窄的患者，并經(jīng)TCD證實存在MES發(fā)病7天內(nèi)的缺血性卒中/TIA；有供應(yīng)相應(yīng)腦區(qū)的顱內(nèi)外大動脈狹窄；MES陽性入選標準隨機分為氯吡格雷組和安慰劑組，氯吡格雷組在第一天給予300mg負荷劑量，接下來每天給予75mg，總共治療７天，研究期間所有患者都接受阿司匹林每日75-160mg治療給藥方案當前74頁，總共93頁。5138374425200102030405060基線第1天第7天CARESS:氯吡格雷聯(lián)合ASA治療7天顯著降低MES陽性率達37.3%主要終點事件:在第2天和第7天MES+的病人數(shù)RRR25.2%p=0.078RRR37.3%p=0.011MES+（陽性）的病人數(shù)ASA75mgQDASA75mg+氯吡格雷75mgQD1.MarkusH,etal.Circulation.2005;111(17):2233–40.對癥狀性頸動脈狹窄伴MES陽性患者當前75頁，總共93頁。

治療組 聯(lián)合治療 單藥治療(氯吡格雷+ASA)(ASA)特征 (n=51) (n=56)任何出血 2(3.9) 1(1.8)

致命性出血

0 0

大出血包括顱內(nèi)出血

0 0 小出血 2(3.9) 1(1.8)任何再發(fā)血管事件 TIA/缺血性卒中 5(9.8) 12(21.4) 狹窄同側(cè)的TIA/缺血性卒中 4(7.8) 11(19.6)

缺血性卒中

0 4(7.1) 心肌梗死 1(2.0) 0 值用n(%)來表示.所有比較的P>0.05.CARESSCARESS：ASA單藥治療組有4例卒中復發(fā)

氯吡格雷聯(lián)合ASA組未發(fā)現(xiàn)大出血/致命性出血當前76頁，總共93頁。CLopidogrelplus

ASA

for

Infarct

Reduction

inacutestroke/TIApatientswithlargearterystenosisandmicroembolicsignals

氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林與單用阿司匹林對于有大動脈狹窄和微栓子信號的急性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者減少梗死的療效比較當前77頁，總共93頁。氯吡格雷75mg聯(lián)合ASA治療7天，進一步降低MES陽性率達54.4%基線Day2Day780%70%60%50%40%30%20%10%D127D127單藥治療ASA75mg聯(lián)合治療氯吡格雷75mg+ASA75mg67.3%54.0%51.0%56.5%31.1%23.3%MES陽性患者比例意向性治療分析RR54.4%,p=0.006RR42%,p=0.025PublishedOnlineMarch23,2010DOI:10.1016/S1474-4422(10)70060-0當前78頁，總共93頁。CLAIR：氯吡格雷聯(lián)合ASA組未發(fā)現(xiàn)大出血/致命性出血PublishedOnlineMarch23