急性有機磷農藥中毒修改二

概述有機磷農藥是我國目前使用最多的一類廣譜高效殺蟲劑。品種多、毒性強、殺蟲范圍廣。對人畜均有毒性。中毒發(fā)病率高，每年約5－7萬人，占整個農藥中毒的首位，病死率達10%以上。農村高于城市，生活性中毒高于職業(yè)性中毒，中、重度高于輕度。96999急救當前1頁，總共63頁。理化特性有機磷農藥呈棕色油狀物或結晶狀，有強烈的蒜臭味，具有脂溶性和揮發(fā)性，難溶于水，對光、熱、酸、氧較穩(wěn)定，遇堿易分解失效?；净瘜W結構相似：96999急救當前2頁，總共63頁。根據(jù)毒性大小分四類劇毒類：LD50<10mg/kg，如甲拌磷（3911）、內吸磷（1059）、對硫磷（1605）等。高毒類：LD5010-100mg/kg，如甲基對硫磷、甲胺磷、久效磷、氧化樂果、DDV等。中毒類：LD50100-1000mg/kg，如甲基內吸磷、樂果、乙硫磷、敵百蟲等。低毒類：LD501000-5000mg/kg，如馬拉硫磷，氧硫磷等。96999急救當前3頁，總共63頁。根據(jù)所含成分分三類流代磷酸酯類：如對硫磷、內吸磷、甲拌磷、馬拉硫磷、甲基對硫磷等。焦磷酸酯類：如八甲磷、特普、硫磷等。磷酸酯類：如樂果、DDV、敵百蟲等。96999急救當前4頁，總共63頁。中毒原因職業(yè)性：生產和使用過程中防護不周。主要通過皮膚和呼吸道中毒。生活性：誤服、誤用、自服或他殺。主要通過消化道和皮膚中毒。96999急救當前5頁，總共63頁。毒物的吸收和代謝有機磷農藥可經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮膚和粘膜迅速吸收分布全身各臟器。大部分在肝臟氧化和水解。氧化后毒性增加，水解后毒性減低或失去。排泄快。24h內均能經(jīng)腎臟排出。體內無蓄積。部分與各靶組織的ChE結合形成中毒酶。少部分以原形存于貯存庫，緩慢釋放再循環(huán)重新分配。96999急救當前6頁，總共63頁。吸收和代謝示意圖96999急救當前7頁，總共63頁。中毒機理：抑制AchE的活性

有機磷┼AchE→磷?；憠A酯酶，使其失去水解Ach的活性。Ach在神經(jīng)突觸處大量積蓄，持續(xù)作用于chR，致膽堿能神經(jīng)功能紊亂。出現(xiàn)膽堿能神經(jīng)危象的三大癥狀。96999急救當前8頁，總共63頁。有機磷中毒機理及解毒圖解當前9頁，總共63頁。1.膽堿能神經(jīng)和膽堿能受體的分布交感和副交感神經(jīng)節(jié)前纖維。（N1-AchR）副交感神經(jīng)節(jié)后纖維。（M-AchR）部分交感神經(jīng)節(jié)后纖維（汗腺分泌和肌肉的血管舒張神經(jīng)）。（M-AchR）全部運動（骨骼?。┥窠?jīng)。（N2-AchR）中樞神經(jīng)。（M-AchR、N-AchR）當前10頁，總共63頁。2.

膽堿能受體的分布和生理效應眼心皮膚肌肉腺體神經(jīng)注：M-毒蕈堿樣受體N-煙堿樣受當前11頁，總共63頁。

3．膽堿酯酶的分類和作用名稱真性chE（乙酰chE）假性chE（丁酰chE）分解最快的底物乙酰膽堿丁酰膽堿Ach抑制效應有無產生部位神經(jīng)細胞和骨髓紅細胞肝細胞、腺體存在部位中樞神經(jīng)系統(tǒng)的灰質、紅細胞、交感神經(jīng)節(jié)和運動終板神經(jīng)膠織細胞、血漿、肝、腸粘膜、腺體生理功能水解Ach不明抑制后恢復慢快全血中比例60%40%當前12頁，總共63頁。4．磷?；憠A酯酶（中毒酶）的轉歸自動活化：磷?；詣用撀洌謴突钚?。老化：磷?；糠置撀?，發(fā)生結構改變，不能再復活。重活化：藥物促使磷?；撀渲匦禄謴突钚?。96999急救當前13頁，總共63頁。5.

其它機理直接作用于ChR，損害神經(jīng)元，造成中樞神經(jīng)細胞死亡。抑制神經(jīng)毒酯酶（NTE），導致有機磷中毒遲發(fā)性周圍神經(jīng)?。∣PIDP）。破壞溶酶體，導致磷酸酯酶和葡萄糖醛酸酶溢出，機體代謝功能紊亂。96999急救當前14頁，總共63頁。臨床表現(xiàn)1.毒蕈堿樣癥狀（Muscarine）：過多的Ach持續(xù)作用于副交感神經(jīng)和部分交感神經(jīng)末梢的M-chR，而產生的異常興奮癥狀。出現(xiàn)最早。

表現(xiàn)：腺體分泌增加、平滑肌痙攣和心臟抑制、血管擴張。96999急救當前15頁，總共63頁。眼睛：瞳孔縮小，視力障礙、流淚。腺體分泌增多：出汗、流涎、流涕、口鼻大量分泌物。支氣管痙攣收縮，呼吸困難、肺水腫、缺氧。呼吸機麻痹或中樞抑制－呼衰、死亡。胃腸道平滑肌收縮：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腸鳴音亢進。逼尿肌收縮：尿頻。肛門及膀胱括約肌松馳：大小便失禁。心臟抑制、血管擴張：心率減慢，傳導阻滯，血壓下降。心力衰竭、心臟停搏。當前16頁，總共63頁。2.煙堿樣癥狀（Nicotne）

過多的Ach在運動神經(jīng)肌肉接頭處和交感神經(jīng)節(jié)過度蓄積，持續(xù)作用于N-chR,引起骨骼肌和交感神經(jīng)過度興奮所出現(xiàn)的癥狀。骨骼肌過度興奮：肌顫、肌無力、肌麻痹。呼吸肌麻痹－周圍性呼吸衰竭。交感神經(jīng)節(jié)過度興奮：皮膚蒼白、心跳加快、心律失常和血壓上升。但往往被副交感神經(jīng)興奮占優(yōu)勢所掩蓋。96999急救當前17頁，總共63頁。3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

過多Ach作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的膽堿能受體（M-chR和N-chR）而產生的作用。早期興奮：頭痛、頭暈、言語不清、共濟失調、煩躁不安、神志恍惚等。晚期抑制：嗜睡、昏迷、抽搐。腦水腫、呼吸循環(huán)中樞麻痹、衰竭－死亡。96999急救當前18頁，總共63頁。[實驗室檢查]全血chE活性測定全血chE活性減低(正常>80％)是診斷有機磷中毒的特異性指標。判斷中毒程度、指導用藥、觀察療效和預后估計的重要參考指標。測定方法：羥胺比色法、DTNB比色法、檢壓法、PH法和BTB紙片法。有機磷農藥鑒定：剩余毒物、嘔吐物。尿中代謝產物測定。96999急救當前19頁，總共63頁。診斷接觸史典型癥狀+特殊大蒜臭味全血chE活力降低。70%阿托品試驗鑒別診斷：排除中暑、嗎啡、巴比妥類及其它農藥中毒（氨基甲酸酯類、擬除蟲萄酯類和有機氮類）。96999急救當前20頁，總共63頁。當前21頁，總共63頁。96999急救當前22頁，總共63頁。當前23頁，總共63頁。當前24頁，總共63頁。[中毒程度]輕度：輕度M樣癥狀+中樞癥狀。頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、多汗、無力、瞳孔縮小。chE活性為正常值的50-70%。中度：輕度癥狀加重+N樣癥狀。瞳孔更小、呼吸困難、大汗、流涎、肌顫、肌無力，意識輕度改變。ChE活性30-50%。重度：上述癥狀更重。瞳孔針尖樣、深昏迷、大汗淋漓、肌顫、呼吸極度困難、心跳緩慢、血壓下降、大小便失禁。肺、腦水腫、呼吸麻痹、呼衰。ChE活性30%。96999急救當前25頁，總共63頁。急救原則：切斷毒源，治本為主；標本兼治，以表保本。急救措施：

迅速切斷毒源，清除毒物，防止繼續(xù)中毒。立即注射抗毒劑（抗膽堿藥和膽堿酯酶復能劑），標本兼治。維持呼吸循環(huán)功能。綜合對癥。治療96999急救當前26頁，總共63頁。一）迅速清除毒物，防止繼續(xù)中毒1.脫離毒源，更換衣物，清洗皮膚、毛發(fā)。2.洗胃：搶救口服中毒成功及預防復發(fā)的重要環(huán)節(jié)。越早越好，反復多次。3.胃內注入吸附劑：活性炭10-20g4.導瀉：硫酸鈉（鎂）、甘露醇。禁用油類。96999急救當前27頁，總共63頁。中毒救治清洗：多次洗胃（超過6小時甚至12小時仍須洗胃）

①脫去污染衣物，以肥皂水或清水沖洗體表，甲床縫隙，毛發(fā)。②經(jīng)口中毒者應選用胃管反復洗胃，持續(xù)引流，由于有機磷中毒存在胃—血—胃及肝腸循環(huán)，應小量反復徹底洗胃，洗至洗出液澄清，無味為止，洗胃液總量10L左右，洗胃后，可予持續(xù)胃腸減壓，通過負壓吸引胃內容物，減少毒物吸收。（胃黏膜褶皺多）③洗胃液選用清水3-5%NB,1:5000高錳酸鉀溶液，對硫磷,馬拉硫磷禁用氧化劑，敵百蟲禁用堿性溶液。96999急救當前28頁，總共63頁。二）立即注射抗毒劑：

1、抗膽堿藥的應用

生理拮抗劑，能與Ach爭奪ChR，阻斷Ach與ChR的結合，對抗和緩解中毒癥狀。治“標”。外周性：阿托品、山莨菪堿、樟柳堿等中樞性：苯那辛、東莨菪堿、開馬君等新型抗膽堿藥：長效托寧96999急救當前29頁，總共63頁。阿托品能阻斷Ach與M-chR的結合，迅速消除和緩解M－樣癥狀。具有較弱的促醒和抗中樞呼吸抑制作用。對N－樣癥狀和ChE復活無作用。用藥原則：早期足量、維持用藥，盡快達到阿托品化或使M-樣癥狀消失。用法：首次輕度1-2mg、中度2-4mg、重度5-10mg。IM或IV起效快。不宜VD。96999急救當前30頁，總共63頁。阿托品化前每10－20分重復一次半量爭取在2小時內達到阿托品化。半衰期1－2h。病情好轉或阿托品化后，1－2mg小劑量維持，2－6h一次。維持用藥時間：輕度1－2d、中度2－3d、重度3－5d或癥狀消失或ChE活性60%以上，停藥觀察。阿托品化指征：瞳孔較前擴大，面紅、口干、皮膚干、肺部羅音消失、心率加快。皮溫增高（體溫達37℃～38℃）較重要。當前31頁，總共63頁。1、有相當部分有機磷中毒患者在應用大劑量阿托品后其瞳孔仍無擴大或不明顯。原因：⑴、毒物直接傷及眼部。經(jīng)呼吸道中毒⑵、合并并發(fā)癥如急性腦干出血。⑶、混合中毒如同時有阿片類藥物中毒（嗎啡）。2、現(xiàn)代中毒急救醫(yī)學的阿托品化的理念是：⑴、腺體分泌功能受抑制表現(xiàn)。(皮溫升高)⑵、心率增快：100—120次/分。阿托品化應注意！96999急救當前32頁，總共63頁。阿托品如何應用才恰當！1、用藥途徑：肌注、靜脈推注，切忌靜脈滴注。（因所給藥物不易在短時間內達到有效血藥濃度而產生療效）2、首次用藥的劑量應足量。（因有機磷中毒常發(fā)病快，在短時間內導致死亡，須短時間內達到有效血藥濃度）輕度：2～4mg;中度：5～10mg；重度：10～20mg。3、阿托品化后的維持劑量及用法：⑴為首劑量的1/2～1/4。⑵每隔1～2小時用一次，以后逐漸延長。⑶根據(jù)阿托品化指標調節(jié)用量。4、各項指標正常后或出院后阿托品仍須小劑量口服維持較短時間。當前33頁，總共63頁。阿托品應用誤區(qū)1、大劑量應用：定期較長時間重復應用大劑量阿托品①突觸間隙或靶器官中M受體上調（M數(shù)量增多）。②神經(jīng)末梢釋放Ach增多和突觸間隙Ach大量累積。輕者：阿托品依賴現(xiàn)象重者：類似有機磷中毒反應（Ach毒性反應）停用：反跳或卒死96999急救當前34頁，總共63頁。阿托品應用誤區(qū)2、長期小劑量應用阿托品：①突觸或靶器官中M受體上調②M受體對Ach的敏感性增加阿托品依賴現(xiàn)象或植物神經(jīng)功能紊亂，周圍神經(jīng)病。96999急救當前35頁，總共63頁。阿托品應用誤區(qū)3、首劑量應用不足。使藥物不能在短時間內盡快達到有效血藥濃度，而影響療效及增加用藥總量和次數(shù)。4、單獨應用。而不與其它抗膽堿能藥物伍用。因不同類型的抗膽堿能藥各具抗毒作用特點。外周作用強的抗膽堿藥物應和中樞性抗膽堿藥交替伍用。96999急救當前36頁，總共63頁。維生素B1的應用維生素B1能抑制解磷定或氯磷定從腎小管排出，延長其半衰期而增加血藥濃度。在應用復能劑之前或同時用維生素B1200mg靜脈滴注。96999急救當前37頁，總共63頁?？鼓憠A能藥物交替應用⑴、阿托品、山莨菪堿、東莨菪堿交替應用可減少單用阿托品的毒性作用；⑵、阿托品、山莨菪堿、東莨菪堿交替應用可明顯降低阿托品的依賴現(xiàn)象發(fā)生率及阿托品中毒；⑶、交替使用時機：阿托品化后阿托品化的維持（最小劑量），一次/1～2小時，三種藥物交替靜脈推注96999急救當前38頁，總共63頁。阿托品中毒與阿托品用量不足鑒別阿托品中毒阿托品用量不足體溫明顯上升正常脈搏明顯加快稍快或減慢瞳孔散大正常或縮小神智譫妄狂躁淡漠、昏迷皮膚紅而無汗?jié)窭涠嗪购粑婪置谖餃p少增多膀胱尿潴留尿頻四肢肌肉抽搐抓空肌顫停阿托品病情好轉病情加重當前39頁，總共63頁。2、復能劑(重活化劑)的應用：復能劑：能使被有機磷抑制的ChE重新恢復活性。是治“本”藥。重活化原理：96999急救當前40頁，總共63頁。非重活化作用：直接阻滯N受體，抗N-樣癥狀和促醒。降低M受體對Ach敏感性，具有阿托品樣作用。抑制ChE抑制劑失活。抑制Ach釋放。復能劑對“老化”的中毒酶無復活作用，對M-癥狀作用好，對N-癥狀作用差。常用復能劑：單肟類：氯磷定、解磷定、黃磷定、酰胺磷定。雙肟類：雙復磷、雙解磷、雙吡啶雙肟。96999急救當前41頁，總共63頁。常見肟類復能劑性能比較藥物名稱氯磷定解磷定雙復磷雙解磷

分子量172.6264.1359.2446.2含肟量(%)79.551.980.064.0毒性(鼠LD50

VImg/kg)116±11179±59129±1072±6.7水中溶解度(%)>505>25>33給藥方法IM/IVIVIM/IVIM/IV透過血腦屏障不易不易部分不易半衰期（分鐘）61.854.0108.6126.4重活化作用較強弱強強阿托品樣作用＋＋＋＋＋＋副作用輕中中重 96999急救當前42頁，總共63頁。各復能劑對中毒酶均有不同程度的重活化作用。作用強度隨不同農藥而異。用藥原則：早期足量，盡快達到有效血藥濃度。并維持用藥。常用復能劑首次劑量（g）

解磷定氯磷定雙復磷雙解磷輕度0.6-0.80.5-0.750.125-0.25中度0.8-1.60.75-1.50.25-0.5重度IM/IV起效快，不宜VD。半衰期約1－2h。根據(jù)病情和藥物半衰期重復用首劑半量。ChE活性60%以上或癥狀消失，停藥觀察。注意：靜注過快或量大可引起呼吸抑制。當前43頁，總共63頁。3.抗毒劑應用原則早期足量重復：毒物在體內存留時間長（24-48h）,抗毒劑半衰期短（1-2h）聯(lián)合：各種抗毒劑各有其特點和局限性給藥途徑合理：肌注或靜注，不宜VD。根據(jù)酶活力停藥：癥狀消失、ChE>60%，停藥觀察。96999急救當前44頁，總共63頁。

5.聯(lián)合用藥方法注：·必要時重復使用0.5-1.0gIM每2－4h一次0.5-1.0gIM每2－6h一次0.5gIM每2－8h一次氯磷定維持量1.0-1.5gIM/IV0.5-1.0gIM0.5gIM氯磷定首劑IM/IV1－2mg每1－2h一次IM/IV1－2mg每1－2h一次IM0.5mg每1－2h一次阿托品化后維持量IV5－15mg5－15min一次IV3－5mg15min一次IM/IV1－3mg15－30min一次阿托品首劑重度中毒中度中毒輕度中毒96999急救當前45頁，總共63頁。三）血液置換及血液凈化血液置換：輸新鮮血（補充ChE）吸附療法血液灌流：可清除血中游離毒物及與蛋白結合的毒物。對磷?；疌hE不能清除。96999急救當前46頁，總共63頁。四)綜合對癥、防治并發(fā)癥維持呼吸循環(huán)功能。防治腦水腫。糾正水、電解質與酸堿平衡紊亂。保護肝、腎功能。預防肺部感染。96999急救當前47頁，總共63頁。1.肺水腫原因：M-樣作用，腺體分泌增加。醫(yī)源性：阿托品中毒、靜注超量低滲阿托品。大量低滲洗胃液吸收、輸液過快或過量。處理：

迅速達到阿托品化或減輕循環(huán)負荷。96999急救當前48頁，總共63頁。2.中間期肌無力綜合癥（IMS）：

概念：急性中毒經(jīng)治療癥狀緩解后1－4天，突發(fā)以呼吸肌、頸屈肌及四肢近斷肌肉和顱神經(jīng)支配的肌肉麻痹或無力為特征的一組綜合癥。出現(xiàn)在膽堿能危象消失后、遲發(fā)性周圍神經(jīng)病發(fā)生之前。表現(xiàn)：抬頭無力、上肢上舉困難，胸悶、氣憋、進行性吸氣性呼吸困難。累及顱神經(jīng)者，吞咽困難、眼瞼下垂、眼球活動障礙、聲音嘶啞等。96999急救當前49頁，總共63頁。原因：復能劑用量不足。農藥品種有關。治療：正確合理的機械通氣。突擊量氯磷定治療。氯磷定1gimq1h，連用3次，而后1gq2h，連用3次，然后1gq4h至24h。24h后根據(jù)病情q4-6h，連用2-3d。每日總量<12g。96999急救當前50頁，總共63頁。3、遲發(fā)性神經(jīng)癥狀

1）周圍神經(jīng)癥狀：四肢感覺及運動障礙，肌肉無力。

2）中樞神經(jīng)癥狀：類似神經(jīng)衰弱的癥狀，少數(shù)發(fā)生中毒性腦病或顱神經(jīng)障礙。原因：神經(jīng)靶器官的毒酯酶（NTE)被抑制并老化。與ChE無關。恢復期6－12個月。96999急救當前51頁，總共63頁。4、反跳與猝死概念：急性有機磷中毒經(jīng)搶救治療好轉后，數(shù)日至一周在恢復過程中突然病情惡化或死亡，稱反跳或死亡。原因：毒物清除不徹底重吸收。抗毒藥用量不足或停減藥過早、過快。農藥品種有關。有機磷對心臟的毒性。毒物雜質溶劑及有毒代謝產物。治療：加大阿托品和復能劑用量有效。96999急救當前52頁，總共63頁。5、吸入性肺炎⑴.服農藥時少量農藥嗆咳至氣道；⑵.洗胃時操作不當、方法不當或洗胃后體位不正確所致少許液體誤吸；96999急救當前53頁，總共63頁。當心有機磷農藥中毒洗胃時所致嚴重誤吸所致窒息！！1、具統(tǒng)計：有機磷農藥中毒的死亡原因有10%為洗胃所致的呼吸道窒息。而并非死于毒物中毒。

遺憾！醫(yī)療糾紛！2、防治措施：①.正確的洗胃方法：堅決杜絕一次性朝大劑量液體洗胃，應控制性液體反復多次洗胃。②.洗胃后正確的體位：頭抬高30°，頭偏向一側。96999急救當前54頁，總共63頁。病例分享患者張XX,女，32歲凱里某鎮(zhèn)農民，因“口服敵敵畏后昏迷2小時”入院。2小時前，患者因與丈夫爭吵后口服敵敵畏100ml。被家人發(fā)現(xiàn)時已神志恍惚，呼之能應，唇指發(fā)紺，流誕多，遂送入我科。查體：P:54次/分；R：55次/分；BP：80/50mmHg；急性危重病容，深昏迷狀，口腔有大量分泌物，呼吸急促，唇指發(fā)紺，雙瞳針尖樣大??；壓眶反射存在，角膜反射存在；頸軟，氣管居中，雙肺聞及大量粗濕啰音，未聞及干啰音；心界不大，心音弱，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。96999急救當前55頁，總共63頁。病例分享腹平軟，肝脾未捫及，移動性濁音陰性，腸鳴音5次/分；生理反射存在，病理反射未引出。血氧飽和度50%。入院診斷：急性重度有機磷中毒。入院后，先予積極洗胃處理，于洗胃后15分鐘后患者病情急劇加重，呼吸變淺，心率降至38次/分到0，大動脈搏動消失。遂停止洗胃，心肺復蘇，抗休克治療，40分鐘后搶救無效死亡。死亡原因：呼吸衰竭。96999急救當前56頁，總共63頁