消化性潰瘍患者的護(hù)理

消化性潰瘍患者的護(hù)理教學(xué)培訓(xùn)課件病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)輔助檢查治療要點(diǎn)護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容什么是消化性潰瘍消化性潰瘍主要是指發(fā)生在胃和十二指腸黏膜的慢性潰瘍，即胃潰瘍（gastriculcer，GU）和十二指腸潰瘍（duodenalulcer，DU）由于潰瘍的形成與胃酸和胃蛋白酶對(duì)黏膜的自身消化作用有關(guān)，故稱(chēng)為消化性潰瘍。潰瘍和糜爛的區(qū)別潰瘍的黏膜層缺損超過(guò)黏膜肌層糜爛則未超過(guò)黏膜肌層

流行病學(xué)秋冬和冬春之交為好發(fā)季節(jié)全球性常見(jiàn)病全世界約有10%的人口一生中患過(guò)此病DU較GU多見(jiàn)，兩者之比約3：1DU好發(fā)于青壯年，GU多見(jiàn)于中老年男性患病較女性多01020301病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制在正常生理情況下，胃十二指腸黏膜具有一系列防御、修復(fù)機(jī)制：黏液/碳酸氫鹽黏膜屏障胃黏膜血流前列腺素表皮生長(zhǎng)因子病因與發(fā)病機(jī)制01防御-修復(fù)因素減弱（GU）02侵襲因素增強(qiáng)(DU)病因與發(fā)病機(jī)制屋頂（黏膜屏障）VS酸雨（胃酸、胃蛋白酶）病因與發(fā)病機(jī)制胃酸和胃蛋白酶其他因素幽門(mén)螺桿菌（HP）感染藥物幽門(mén)螺桿菌感染01DU檢出率約為90%GU約為70%～80%02應(yīng)用根除HP治療后，潰瘍復(fù)發(fā)率明顯下降HP感染是消化性潰瘍的重要病因藥物非甾體抗炎藥（NSAID）是導(dǎo)致消化性潰瘍的最常用藥物可直接損傷胃黏膜屏障還可通過(guò)抑制胃黏膜生理性前列腺素E的合成，削弱后者對(duì)黏膜的保護(hù)作用長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥（NSAID）、糖皮質(zhì)激素、氯吡格雷、化療藥物等胃酸和胃蛋白酶消化性潰瘍的最終形成是由于胃酸/胃蛋白酶對(duì)黏膜自身消化所致胃蛋白酶的活性取決于胃液pH當(dāng)胃液pH＞4，胃蛋白酶失去活性胃酸起決定性作用是潰瘍形成的直接原因其他因素1234吸煙遺傳胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常GU病人胃排空延緩DU病人胃排空增快應(yīng)激持久和過(guò)度的精神緊張、情緒激動(dòng)病理潰瘍多為單個(gè)，也可多個(gè)呈圓形或橢圓形潰瘍淺者累及黏膜肌層，深者可貫穿肌層，甚至漿膜層十二指腸球部胃竇小彎側(cè)胃角DU多發(fā)生于球部，直徑多<15mmGU多發(fā)生在胃角和胃竇、胃體的小彎側(cè)，直徑一般<20mm邊緣整齊、基底光滑、清潔，表面覆有灰白色或灰黃色纖維滲出物02臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)不一01上腹痛02消化不良03并發(fā)癥典型臨床特點(diǎn)01慢性過(guò)程病史可達(dá)數(shù)年至數(shù)十年02周期性發(fā)作發(fā)作與自行緩解相交替發(fā)作呈季節(jié)性03節(jié)律性上腹痛與進(jìn)食有關(guān)臨床表現(xiàn)癥狀體征并發(fā)癥010203癥狀-腹痛010203疼痛性質(zhì)：鈍痛、灼痛、脹痛甚至劇痛，或呈饑餓樣不適感疼痛部位：多位于上腹中部GU：劍突下正中或偏左DU：上腹正中或偏右疼痛的節(jié)律性：GU：進(jìn)食-疼痛-緩解（餐后痛）DU：疼痛-進(jìn)食-緩解（空腹痛、饑餓痛、夜間痛）胃潰瘍及十二指腸潰瘍的鑒別胃潰瘍十二指腸潰瘍好發(fā)部位胃角或胃竇、胃小彎十二指腸球部發(fā)病機(jī)制主要是防御/修復(fù)因素減弱主要是侵襲因素增強(qiáng)發(fā)病年齡中老年青壯年疼痛部位劍突下正中或偏左上腹正中或偏右疼痛時(shí)間進(jìn)餐后約1h發(fā)生，持續(xù)1～2h后逐漸緩解，較少發(fā)生午夜痛餐后2～4h出現(xiàn)，至下次進(jìn)餐后緩解，又稱(chēng)饑餓痛或空腹痛，午夜痛多見(jiàn)疼痛的節(jié)律性進(jìn)食-疼痛-緩解疼痛-進(jìn)食-緩解其他癥狀反酸、噯氣、惡心、嘔吐、食欲減退失眠、多汗、脈緩消化不良癥狀自主神經(jīng)功能失調(diào)體征01潰瘍活動(dòng)期可有上腹部固定而局限的輕壓痛02緩解期則無(wú)明顯體征并發(fā)癥1234出血穿孔幽門(mén)梗阻癌變并發(fā)癥出血最常見(jiàn)的并發(fā)癥上消化道出血最常見(jiàn)病因其臨床表現(xiàn)取決于出血速度和量輕者表現(xiàn)為黑便、嘔血重者可出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭、休克并發(fā)癥穿孔分為急性、亞急性、慢性三種胃腸內(nèi)容物滲入腹膜腔引起急性彌漫性腹膜炎表現(xiàn)為突發(fā)的劇烈腹痛，伴腹肌緊張，有明顯壓痛和反跳痛肝濁音區(qū)消失，腸鳴音減弱或消失，部分病人出現(xiàn)休克并發(fā)癥幽門(mén)梗阻急性梗阻：炎癥水腫、幽門(mén)部痙攣慢性梗阻：瘢痕收縮上腹飽脹不適，疼痛餐后加重，嘔吐酸腐宿食，嚴(yán)重嘔吐可致失水、低氯低鉀性堿中毒，常繼發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良胃型、胃蠕動(dòng)波，上腹部空腹振水音、空腹抽出胃液量＞200ml（特征性表現(xiàn)）并發(fā)癥癌變少數(shù)GU可發(fā)生癌變，DU極少見(jiàn)長(zhǎng)期GU病史，年齡＞45歲經(jīng)嚴(yán)格內(nèi)科治療4～6周癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)上腹痛節(jié)律性消失，短時(shí)間內(nèi)明顯消瘦大便隱血試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性者03輔助檢查輔助檢查胃鏡和胃黏膜活組織檢查X線(xiàn)鋇餐檢查幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)糞便隱血試驗(yàn)輔助檢查胃鏡和胃黏膜活組織檢查確診消化性潰瘍的首選檢查方法可直接觀察潰瘍部位、病變大小、性質(zhì)，并可在直視下取活組織做病理檢查和HP檢測(cè)輔助檢查適用于對(duì)胃鏡檢查有禁忌或不愿接受胃鏡檢查者潰瘍的X線(xiàn)直接征象是龕影，對(duì)潰瘍?cè)\斷有確診價(jià)值正常X線(xiàn)龕影X線(xiàn)鋇餐檢查輔助檢查侵入性：快速尿素酶測(cè)定組織學(xué)檢查幽門(mén)螺桿菌培養(yǎng)非侵入性：13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)糞便幽門(mén)螺桿菌抗原檢測(cè)幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)輔助檢查陽(yáng)性：潰瘍有活動(dòng)GU病人持續(xù)陽(yáng)性：應(yīng)懷疑癌變的可能糞便隱血試驗(yàn)04治療要點(diǎn)治療治療目的：消除病因、緩解癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)、防治并發(fā)癥手術(shù)治療保護(hù)胃黏膜根除幽門(mén)螺桿菌抑制胃酸分泌01020403抑制胃酸分泌H2受體拮抗劑（H2RA）：通過(guò)選擇性競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合H2受體，使壁細(xì)胞分泌胃酸減少常用藥物：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：可使壁細(xì)胞分泌胃酸的關(guān)鍵酶（H+-K+-ATP酶）失去活性，從而阻止壁細(xì)胞內(nèi)的H+轉(zhuǎn)移至胃腔而抑制胃酸分泌常用藥物：奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑根除幽門(mén)螺桿菌根治幽門(mén)螺桿菌的常用三聯(lián)治療方案：PPI或膠體鉍劑（選擇1種）抗菌藥物（選擇2種）PPI（如奧美拉唑、蘭索拉唑）克拉霉素鉍劑（如枸櫞酸鉍鉀、果膠鉍）阿莫西林甲硝唑呋喃唑酮左氧氟沙星療程7～14天保護(hù)胃黏膜鉍劑能與潰瘍基底面的蛋白形成復(fù)合物，覆蓋在潰瘍表面，阻止胃酸和胃蛋白酶對(duì)黏膜的損害前列腺素類(lèi)增加胃黏膜防御能力，主要用于NSAID相關(guān)性潰瘍的預(yù)防弱堿性抗酸劑可中和胃酸；促進(jìn)前列腺素合成，增加黏膜血流量，刺激胃黏膜分泌碳酸氫鹽和黏液手術(shù)治療1大量出血經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效2急性穿孔3瘢痕性幽門(mén)梗阻4胃潰瘍疑有癌變5正規(guī)治療無(wú)效的頑固性潰瘍05護(hù)理病例患者，張先生，55歲，上腹部間歇規(guī)律性疼痛10年，疼痛呈燒灼樣，多于進(jìn)餐后半小時(shí)發(fā)作，持續(xù)1小時(shí)左右緩解，勞累時(shí)易發(fā)作。自發(fā)病以來(lái)，張先生體重進(jìn)行性下降，近來(lái)規(guī)律性疼痛消失，隱血試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性，擔(dān)心害怕自己的病情，四處求醫(yī)。請(qǐng)問(wèn)：1.該患者主要的護(hù)理診斷有哪些？2.應(yīng)采取哪些相應(yīng)的護(hù)理措施？護(hù)理診斷護(hù)理診斷疼痛：腹痛與胃酸刺激潰瘍面，引起化學(xué)性炎癥反應(yīng)有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與疼痛致攝入量減少及消化吸收障礙有關(guān)焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、病程遷延有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)消化性潰瘍病因及預(yù)防的知識(shí)潛在并發(fā)癥：上消化道出血、穿孔、幽門(mén)梗阻、癌變護(hù)理措施02病情觀察04用藥護(hù)理06健康指導(dǎo)01一般護(hù)理03對(duì)癥護(hù)理05心理護(hù)理護(hù)理措施一般護(hù)理12休息與活動(dòng)保持環(huán)境安靜、舒適，避免刺激潰瘍活動(dòng)期且病情較重的患者應(yīng)臥床休息；病情較輕者，鼓勵(lì)其適當(dāng)運(yùn)動(dòng)飲食護(hù)理定時(shí)進(jìn)餐、少量多餐、細(xì)嚼慢咽選擇營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的食物。癥狀較重的病人以面食為主或以軟米飯、米粥代替適量攝取牛奶、脂肪避免使用機(jī)械性（生、冷、硬、粗纖維多）和化學(xué)性（濃肉湯、咖啡等）刺激性強(qiáng)的食物護(hù)理措施病情觀察1觀察疼痛的規(guī)律和特點(diǎn)2監(jiān)測(cè)生命體征及腹部體征的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥3對(duì)突發(fā)性腹部劇痛，應(yīng)注意有無(wú)穿孔的發(fā)生護(hù)理措施疼痛護(hù)理1幫助病人去除病因和誘因2指導(dǎo)緩解疼痛3休息與活動(dòng)停用NSAID避免暴飲暴食和進(jìn)食刺激性飲食，戒煙酒病情較重者：臥床休息病情較輕者：分散注意力、放松、音樂(lè)療法等護(hù)理措施用藥護(hù)理12抗酸劑飯后1小時(shí)或睡前服用（硫糖鋁：餐前1小時(shí)）避免與奶制品、酸性食物及飲料同服氫氧化鋁凝膠-阻礙磷的吸收，導(dǎo)致磷缺乏癥H2受體拮抗劑（H2RA）餐中或餐后即刻服用與抗酸藥間隔1個(gè)小時(shí)以上靜脈給藥應(yīng)注意控制速度西咪替丁-男性乳腺發(fā)育、一過(guò)性肝損害和粒細(xì)胞缺乏等護(hù)理措施用藥護(hù)理34質(zhì)子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑-頭暈蘭索拉唑-皮疹、瘙癢、頭痛、口苦、肝功能異常泮托拉唑-頭痛和腹瀉枸櫞酸鉍鉀餐前半小時(shí)服用會(huì)