高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范課件

1高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范

（20112一、服務(wù)對(duì)象二、服務(wù)內(nèi)容三、服務(wù)流程四、服務(wù)要求五、考核指標(biāo)六、補(bǔ)充說(shuō)明3一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者5方法：轄區(qū)內(nèi)35及以上居民，每年首次于基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（中心））就診進(jìn)行血壓測(cè)量第一次發(fā)現(xiàn)SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg預(yù)約復(fù)查初步診斷高血壓：非同日3次血壓高于正常需要時(shí)轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果（一）篩查6高危人群建議每半年至少測(cè)1次血壓接受醫(yī)務(wù)人員生活方式指導(dǎo)原發(fā)性高血壓患者隨訪評(píng)估分類干預(yù)健康體檢可疑繼發(fā)高血壓患者及時(shí)轉(zhuǎn)診7——每年至少提供4次面對(duì)面隨訪測(cè)量血壓，并評(píng)估是否存在危急情況需轉(zhuǎn)診：處理后緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪不需轉(zhuǎn)診者：詢問(wèn)2次隨訪期間癥狀危機(jī)情況SBP>=180mmHg和（或）DBP>=110mmHg意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥處于妊娠期或哺乳期+血壓高于正常不能處理的其他疾病（二）隨訪評(píng)估9（三）分類干預(yù)預(yù)約下次隨訪控制滿意+無(wú)不良反應(yīng)+無(wú)新并發(fā)癥或原有并發(fā)癥未加重結(jié)合服藥依從性，必要時(shí)增加藥物劑量、更換或增加不同類降壓藥，2周內(nèi)隨訪第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意或者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)10建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪連續(xù)2次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制或出現(xiàn)新并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重針對(duì)性健康教育，共同制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展，告知患者出現(xiàn)哪些異常應(yīng)立即就診11——每年1次較全面健康體檢（可與隨訪結(jié)合）內(nèi)容：（參見(jiàn)健康體檢表）常規(guī)檢查基本生命特征：體溫、脈搏、呼吸、血壓身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等口腔、視力、聽(tīng)力、運(yùn)動(dòng)功能等粗略判斷（四）健康體檢13三、服務(wù)流程

——高血壓隨訪流程圖14四、服務(wù)要求醫(yī)生負(fù)責(zé)管理，與門診服務(wù)相結(jié)合；基層人員主動(dòng)未按要求隨訪人員聯(lián)系，保證管理連續(xù)性隨訪方式：預(yù)約門診就診、電話追蹤、家庭訪視多途徑發(fā)現(xiàn)高血壓患者；培訓(xùn)人員，規(guī)范管理15發(fā)揮中醫(yī)藥特色，改善癥狀，防治并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量加強(qiáng)宣教，告知內(nèi)容，促使患者愿接受服務(wù)服務(wù)后，及時(shí)將相關(guān)信息記入患者健康檔案17高血壓患者規(guī)范管理率=按要求進(jìn)行高血壓患者健康管理人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×1