培訓(xùn)資料子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病

培訓(xùn)資料子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病第1頁/共47頁有關(guān)子宮內(nèi)膜異位癥的定義，曾產(chǎn)生過一些混淆和改動。過去習(xí)慣上把一切超過子宮腔范圍的內(nèi)膜生長均稱為“子宮內(nèi)膜異位癥”。把子宮內(nèi)膜長入肌層的稱為“內(nèi)在性內(nèi)膜異位”；把子宮以外的內(nèi)膜生長，稱為外在性內(nèi)膜異位癥。隨著認識的深化，發(fā)現(xiàn)這兩種“異位癥”雖然在組織起源上相似之處，但從發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)和處理原則幾方面看，均有所不同，因此，近年來多傾向取消內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥。第2頁/共47頁子宮內(nèi)膜異位癥定義：子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮體以外部位時稱為子宮內(nèi)膜異位癥。簡稱內(nèi)異癥。內(nèi)異癥的發(fā)病率近年來有明顯增高，是常見婦科疾病之一。在婦科剖腹手術(shù)中，約5%~15%患者發(fā)現(xiàn)有此病存在。以25~45歲生育年齡婦女居多。異位子宮內(nèi)膜可出現(xiàn)在身體不同部位，絕大多數(shù)位于盆腔內(nèi)的卵巢，約占80%，還可侵及宮骶韌帶，子宮下段后壁漿膜等。第3頁/共47頁內(nèi)異癥是良性疾病，但由于其具有遠處轉(zhuǎn)移和種植生長能力，易復(fù)發(fā)，類似惡性腫瘤的行為。患者常表現(xiàn)為痛經(jīng)，不孕及慢性盆腔疼痛等，并且內(nèi)異癥是激素依賴性疾病。第4頁/共47頁第5頁/共47頁一、發(fā)病機制尚未完全闡明。子宮內(nèi)膜異位癥不僅在婦科范圍內(nèi)，就是在整個人體當中，也是一個奇特的病理生理現(xiàn)象。為什么一種組織，形態(tài)上完全是良性的，卻可以離開原屬的器官，在盆腔甚至全身各個部位生長發(fā)展？50多年來對這個有關(guān)子宮內(nèi)膜異位癥的組織發(fā)生學(xué)的問題，學(xué)者們提出的假說不下十余種，經(jīng)過時間和實踐的驗證，主要有以下學(xué)說：第6頁/共47頁1.種植學(xué)說：（1）經(jīng)血逆流于1921年Sampson最早提出，又稱為經(jīng)血逆流學(xué)說，認為婦女行經(jīng)時，經(jīng)血從宮腔中倒流至輸卵管，通過傘端進入盆腔，使得混雜在經(jīng)血中的子宮內(nèi)膜碎片種植在盆腔、腹腔的器官和腹膜表面，繼續(xù)生長，以致形成盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。

1). 先天性陰道閉鎖或?qū)m頸狹窄患者常并發(fā)內(nèi)異癥

2). 如剖宮產(chǎn)切口及分娩時會陰切口出現(xiàn)的子宮內(nèi)膜異位癥。動物實驗也證實經(jīng)血逆流可形成典型的內(nèi)異癥 從而目前內(nèi)膜種植學(xué)說已為人們所公認。第7頁/共47頁（2）淋巴及靜脈播散學(xué)說：經(jīng)血倒流的方式只能解釋出現(xiàn)在盆腹腔的內(nèi)膜異位癥，而不能解釋偶見的，發(fā)生在腹腔以外的，如胸腔，臍部及四肢等部位病變，不少學(xué)者在盆腔淋巴管和淋巴結(jié)中和盆腔靜脈中發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜組織，因而提出子宮內(nèi)膜細胞可通過淋巴和靜脈播散。第8頁/共47頁2.體腔上皮化生學(xué)說：人體的一些組織并不是一成不變的。在某種因子如炎癥，激素等的刺激下，一種細胞可以轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪环N細胞，甚至產(chǎn)生相應(yīng)的生理功能，這就叫做化生。卵巢生發(fā)上皮，盆腔腹膜都是由胚胎晚期具有高度化生潛能的體腔上皮分化而來。Meyer提出由體腔上皮分化而來的組織，在反復(fù)受到經(jīng)血、慢性炎癥和持續(xù)卵巢激素刺激后，均可被激活而衍化為子宮內(nèi)膜樣組織，以致形成子宮內(nèi)膜異位癥。此學(xué)說提出很早，至今尚無足夠的事實支持證明其學(xué)說。第9頁/共47頁3.誘導(dǎo)學(xué)說子宮內(nèi)膜異位后,是否形成內(nèi)異癥，與遺傳因素有關(guān)，及免疫因素、炎癥有關(guān)第10頁/共47頁二、病理主要病理變化為異位內(nèi)膜隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血，伴有周圍纖維組織增生和粘連形成，這種異位的內(nèi)膜沒有一個自然引流的通路，因此在局部形成一個內(nèi)容為經(jīng)血的大小不等紫褐色斑點和囊性腫物。第11頁/共47頁大體觀：

第12頁/共47頁第13頁/共47頁除卵巢最多見之外，其次為宮骶韌帶、直腸子宮凹、子宮后壁下段，這些部位處于盆腔后部低處，與經(jīng)血中的內(nèi)膜接觸機會多，也是異位癥好發(fā)部位。早期可見散在紫褐色出血點或顆粒狀散在結(jié)節(jié)，也可發(fā)生直腸前壁與子宮后壁粘連，甚至穿透直腸粘膜，誤診為直腸癌。異位內(nèi)膜可累及宮頸、卵管等部位。第14頁/共47頁（1）卵巢：

卵巢內(nèi)異癥最多見，80%累及一側(cè)卵巢，50%累及雙側(cè)卵巢。由于異位在卵巢的內(nèi)膜反復(fù)出血，形成單個或多個囊腫，內(nèi)含褐色粘稠狀液體，也稱卵巢巧克力囊腫，大小不一，月經(jīng)期，囊內(nèi)出血，囊內(nèi)壓增高，表面有裂隙，形成炎癥反應(yīng)與周圍粘連，所以卵巢巧囊常固定在盆腔內(nèi)，活動差，手術(shù)時強行將囊腫與周圍分離，囊壁破裂，流出粘稠陳舊血液，這就是卵巢巧囊的臨床特征之一第15頁/共47頁（2）宮骶韌帶、子宮直腸窩、子宮后壁下段位置低，是內(nèi)異癥的好發(fā)部位。紫色結(jié)節(jié)粘連子宮直腸窩封閉直腸隔（3）宮頸表面小的紫藍色結(jié)節(jié)（4）輸卵管表面紫藍色斑點，與周圍粘連、扭曲，管腔通暢。（5）腹膜除紫色病灶外，還有白色病灶。第16頁/共47頁第17頁/共47頁鏡下檢查：典型的內(nèi)異癥在病灶中可見到子宮內(nèi)膜上皮、內(nèi)膜腺體或腺樣結(jié)構(gòu)、內(nèi)膜間質(zhì)及出血。由于異位內(nèi)膜反復(fù)出血，上述典型結(jié)構(gòu)看不到，出現(xiàn)臨床與病理不一致的現(xiàn)象，有的僅在卵巢囊壁中發(fā)現(xiàn)紅細胞、含鐵血黃素和含鐵血黃素的巨噬細胞等出血證據(jù)，亦應(yīng)診為子宮內(nèi)膜異位癥。鏡下內(nèi)異癥肉眼正常的腹膜，鏡下可看見子宮內(nèi)膜的腺體及間質(zhì)，占10%-15%。復(fù)發(fā)第18頁/共47頁三、臨床表現(xiàn)癥狀

1.痛經(jīng)和持續(xù)下腹痛繼發(fā)性痛經(jīng)是異位癥患者的典型癥狀，多隨局部病變加重而逐年加劇。 痛經(jīng)的特點：從經(jīng)前開始，經(jīng)期第一日最劇，逐漸減輕至經(jīng)后消失。痛的部位：多在下腹正中及腰骶部，或放射至?xí)?、肛門及大腿。痛的程度：與病灶大小并不一定成正比，而與病變部位有一定關(guān)系。如有的很大巧克力囊腫卻不一定引起痛經(jīng)，相反如病灶位于神經(jīng)纖維豐富的致密組織中，子宮直腸窩和宮體韌帶，有時幾個小的結(jié)節(jié)就可能引起十分嚴重的臨床癥狀。第19頁/共47頁2.性交不適多見于直腸子宮陷凹有異位癥病灶或因病變導(dǎo)致子宮后傾固定的患者，月經(jīng)來潮前性交痛更為明顯。3.不孕約1/3不明原因的不育患者的腹腔鏡檢見到異位灶。而異位癥患者中則有半數(shù)左右伴發(fā)不育。重度異位癥不孕的原因可能與盆腔內(nèi)器官和組織廣泛粘連和輸卵管蠕動減弱，以致影響卵子的排出、攝取和受精卵運行。但輕度異位癥伴不孕的機制尚不清楚第20頁/共47頁4.月經(jīng)異常月經(jīng)過多，經(jīng)期延長，經(jīng)前點滴出血是異位癥患者的常見癥狀之一（約占15%）。但對其原因卻一直沒有滿意的解釋。月經(jīng)失調(diào)可能與卵巢無排卵、黃體功能不足或同時合并有子宮腺肌病和子宮肌瘤有關(guān)。5.其他特殊癥狀決定于病灶的部位。如侵及直腸粘膜，有便血；侵及膀胱尿頻、痛、血尿等癥狀。刀口疤痕處異位，經(jīng)期包塊增大、痛，經(jīng)后緩解。而卵巢巧克力囊腫破裂引起急腹癥，癥狀類似宮外孕破裂型。第21頁/共47頁體征： 子宮內(nèi)膜異位癥的體征和癥狀一樣，個體之間差別很大。除巨大的卵巢囊腫可在腹部捫及囊腫和囊腫破裂時可出現(xiàn)腹膜刺激征外，一般腹部檢查無特殊所見。 典型的盆腔異位癥婦查時可發(fā)現(xiàn)子宮多后傾固定，若同時伴發(fā)子宮肌腺病或肌瘤，宮體可有不同程度的增大。子宮直腸陷凹及骶骨韌帶和子宮后壁下段有觸痛結(jié)節(jié)。 卵巢是異位癥好發(fā)部位，在子宮一側(cè)或雙側(cè)?？捎|及囊性、表面光滑、厚壁的腫物，有輕觸痛。若病變發(fā)生在腹壁切口、臍部、宮頸、陰道后穹隆等淺表部位或窺視時容易看見的部位，可在局部看到紫蘭色結(jié)節(jié)。第22頁/共47頁四、診斷在腹腔鏡應(yīng)用以前，異位癥術(shù)前診斷率在有經(jīng)驗的婦科醫(yī)生大約為75％，經(jīng)驗不足的醫(yī)生僅為20％，誤診的關(guān)鍵是對本病的認識不足。要提高診斷率，首先把本病看做是一種婦女常見病，多發(fā)病。在育齡婦女有進行性痛經(jīng)和不孕史，盆腔檢查發(fā)現(xiàn)有觸痛性結(jié)節(jié)或子宮旁有不活動的囊性包塊，即可初步診斷為盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。內(nèi)異癥沒有特異性的實驗室檢查方法，某些診斷措施有幫助，特別是腹腔鏡檢查和組織病檢。第23頁/共47頁1）.B超：它可確定卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的位置、大小、和形狀。由于囊腫的回聲圖像并無特異性，故不能單純靠B超確診。2）.血清CA125測定：卵巢癌相關(guān)抗原可升高，隨期別增加而上升。3).腹腔鏡檢查：是診斷內(nèi)異癥最佳方法，因可直接看到病變，又可得到活體檢查的標本。是對盆腔檢查和B超檢查均無陽性發(fā)現(xiàn)的不育或腹痛患者唯一手段。第24頁/共47頁五、鑒別診斷1）.卵巢惡性腫瘤：腹痛、腹脹為持續(xù)性，病情發(fā)展迅速，除盆腔包塊外伴腹水，CA125明顯增高>200u/ml。腫塊囊實性或?qū)嵭?腹腔鏡或剖腹。2）.盆腔炎性包塊：有急性盆腔感染和反復(fù)感染發(fā)作史，腹痛伴發(fā)熱，抗炎治療有效。3）子宮腺肌病:痛經(jīng),子宮增大,觸痛,可以與內(nèi)異癥并存。第25頁/共47頁六.臨床分期根據(jù)腹腔鏡或剖腹術(shù)中,觀察病變部位、大小、深度及粘連程度進行評分。第26頁/共47頁第27頁/共47頁七、治療原則參考年齡、癥狀輕重，病變部位和范圍以及對生育要求等全面考慮。病變癥狀輕微者隨訪觀察病變輕但有痛經(jīng)者給予消炎痛、布洛芬等對癥治療有生育要求的輕度患者先行激素治療，病變較重者可行腹腔鏡下手術(shù)或保守性剖腹術(shù),盡快妊娠。年輕無生育要求的重度患者采用保留卵巢功能手術(shù)；癥狀和病變較嚴重的無生育要求患者行根治性手術(shù)。第28頁/共47頁一.非手術(shù)療法：

1.隨訪觀察：適用于病變輕微、無癥狀或輕微癥狀者，一般可每數(shù)月隨訪一次，如痛經(jīng)可用消炎痛觀察。

2.藥物療法：

1）口服避孕藥雌孕激素復(fù)合片,長期連續(xù)服用使異位內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜樣變，局限性壞死和腺體萎縮消退，稱為假孕療法。用法每日1片,連用6-12月第29頁/共47頁孕激素:機理使異位的內(nèi)膜萎縮,費用低常用藥物甲羥孕酮30mg,qd,po.

炔諾酮５mg,qd,po

甲羥孕酮針150mg,im

每月1次,連用6個月孕激素受體調(diào)節(jié)劑:米非司酮25-100mg,qd,po,3-6個月孕三烯酮有抗孕激素、雌激素、抗性腺效應(yīng)2.5mg,每周服2次,連續(xù)6個月內(nèi)美通第30頁/共47頁

達那唑（danazol）為合成的17—乙炔睪酮衍生物，具有輕度雄激素作用。此藥能阻斷下丘腦促性腺激素釋放激素和垂體促性腺激素的合成和釋放，直接抑制卵巢甾體激素合成，以及有可能與靶器官性激素受體相結(jié)合，從而使子宮內(nèi)膜萎縮，導(dǎo)致患者短暫閉經(jīng)，故將達那唑治療稱為假絕經(jīng)療法。適用于輕度或中度子宮內(nèi)膜異位癥但痛經(jīng)明顯或要求生育的患者。用量每日口服400mg，持續(xù)服藥六個月。副反應(yīng)，男性化表現(xiàn)，多能耐受。應(yīng)自月經(jīng)恢復(fù)正常2次后再考慮受孕為宜。第31頁/共47頁促性腺激素釋放激素激動劑（GnRh-a）長期連續(xù)服用GnRh-a，垂體GnRh受體被此激素全部占滿和耗盡以后，將對垂體產(chǎn)生降調(diào)作用，即垂體分泌的促性腺激素減少，從而導(dǎo)致卵巢分泌的性激素下降，出現(xiàn)暫時性絕經(jīng)，故又稱此療法為“藥物性卵巢切除（medicaloophorectomy）。亮丙瑞林＼戈舍瑞林２８天注射１次連用３－６次，副作用為低雌激素的絕經(jīng)期癥狀。反加療法第32頁/共47頁手術(shù)治療

手術(shù)指征：1）卵巢巧克力囊腫直徑>5-6cm,特別是迫切生育者；２）藥物治療效果欠佳，或生育功能未恢復(fù)；

手術(shù)途徑：腹腔鏡是目前治療內(nèi)異癥的主要手段，剖腹手術(shù)適應(yīng)于粘連嚴重，病灶廣泛，巨大卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。第33頁/共47頁手術(shù)方式：

保留生育功能手術(shù)：適用年輕有生育要求婦女和藥物治療無效者。盡量切除病灶而保留子宮及雙側(cè)附件或一側(cè)附件。術(shù)后復(fù)發(fā)率４０％腹腔鏡手術(shù)：妊娠率達59%，比剖腹術(shù)后妊娠率52%要高。

保留卵巢功能手術(shù)：適用于年齡在45歲以下，無生育要求的重癥患者。切除子宮及病灶，至少保留一側(cè)或部分卵巢。但有復(fù)發(fā)之可能。復(fù)發(fā)率５％。第34頁/共47頁

根治性手術(shù)：適用45歲以上近絕經(jīng)期的重癥患者。將子宮雙附件及盆腔內(nèi)膜異位病灶切除。藥物與手術(shù)聯(lián)合治療：先藥物后手術(shù)，先手術(shù)后藥物不孕的治療：手術(shù)后１年內(nèi)妊娠率最高，術(shù)后盡早懷孕，如仍不能懷孕，可行試管嬰兒。第35頁/共47頁鑒于子宮內(nèi)膜異位癥的治療中有不少矛盾，制定治療方案較為困難，故在治療前最好給病人及其家屬說明內(nèi)膜異位癥的特點，患者的具體病情，不同處理方案的利弊以及選擇，以便病人理解配合治療，從而獲得較滿意的療效。第36頁/共47頁八.預(yù)防1.防止經(jīng)血逆流：對經(jīng)血潴留者及時手術(shù)治療，經(jīng)期一般不作盆腔檢查，2.避免手術(shù)操作引起的子宮內(nèi)膜異位癥：

A.剖宮取胎時保護好子宮切口周圍術(shù)野；

B.縫子宮防止縫針穿透子宮內(nèi)膜層；

C.關(guān)腹腔前：洗凈腹壁切口；

D.月經(jīng)來潮前禁做各種輸卵管通暢試驗；

E.人流負壓吸引時，吸管應(yīng)緩慢拔出，防止腔內(nèi)外壓 差過大，血液及內(nèi)膜被吸入腹腔內(nèi)。

F.宮頸及陰道手術(shù)均應(yīng)在月經(jīng)干凈后3-7天進行第37頁/共47頁子宮腺肌病當子宮內(nèi)膜侵入子宮肌層時稱為子宮腺肌病。多發(fā)生于30歲~50歲經(jīng)產(chǎn)婦。第38頁/共47頁一.病因1）多次妊娠和分娩及慢性子宮內(nèi)膜炎導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷,使子宮內(nèi)膜長入子宮肌層。2）高水平雌激素促進子宮內(nèi)膜增生，使內(nèi)膜長入肌層。第39頁/共47頁二.病理大體觀：子宮多呈均勻增大，很少超過12周妊娠大小，以后壁多見，剖面無肌瘤時所見的那種漩渦狀結(jié)構(gòu)，僅見肌壁間粗厚的纖維帶和液囊腔。少數(shù)子宮內(nèi)膜在肌層中呈局限性生長形成結(jié)節(jié)或團塊，類似肌壁間肌瘤，稱為“子宮腺肌瘤（adenomyoma）”，周圍無包膜存在，剝出困難。鏡下：肌層有子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)。因?qū)υ屑に夭幻舾?，故異位?nèi)膜常處于增生期。第40頁/共47頁三、臨床表現(xiàn)及診斷發(fā)病年齡多在30歲以上的經(jīng)產(chǎn)婦。繼發(fā)性痛經(jīng)進行性加重是子宮肌腺病的常見癥狀，伴有經(jīng)量增多，經(jīng)期延長。檢查時子宮呈均勻性增大或局限性結(jié)節(jié)，經(jīng)期壓痛明顯。B