常用實(shí)驗(yàn)室檢查 血液學(xué)檢查

第六章實(shí)驗(yàn)室檢查第六章實(shí)驗(yàn)室檢查

出血性及血栓性疾病檢查學(xué)習(xí)內(nèi)容標(biāo)本采集與處理常用篩檢試驗(yàn)血管壁和血小板數(shù)量及功能檢測(cè)凝血和抗凝血功能檢測(cè)纖溶活性檢測(cè)學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握標(biāo)本采集與處理掌握常用出血性及血栓性疾病檢查的篩檢試驗(yàn)及其臨床意義一、概述正常生理狀態(tài)：二、標(biāo)本采集與處理盡量減少止血帶壓迫時(shí)間，保證靜脈穿刺一次成功

先采集不需要抗凝的血液標(biāo)本，后采集凝血試驗(yàn)標(biāo)本

采血后立即將血液與抗凝劑充分混勻血液與抗凝劑的比例要準(zhǔn)確二、標(biāo)本采集與處理采血前應(yīng)了解病人是否使用影響凝血試驗(yàn)的藥物、用藥時(shí)間和劑量

標(biāo)本采集后立即送檢

溶血或脂血標(biāo)本應(yīng)重新采集三、血管壁和血小板數(shù)量及功能檢測(cè)（一）束臂試驗(yàn)（二）出血時(shí)間測(cè)定（BT）（三）血小板計(jì)數(shù)（一）束臂試驗(yàn)又稱毛細(xì)血管脆性（抵抗力）試驗(yàn)。方法：在前臂肘下4cm處畫(huà)一直徑為5cm圓圈給予上臂袖帶加壓8分鐘（100mmHg）

計(jì)算圓圈內(nèi)新出血點(diǎn)的數(shù)目。（一）束臂試驗(yàn)參考值男性＜5個(gè)；女性及兒童＜10個(gè)臨床意義：血管壁結(jié)構(gòu)和（或）功能缺陷：如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、過(guò)敏性紫癜等血小板數(shù)量和功能異常：如ITP等其他：血管性血友病、嚴(yán)重肝病和應(yīng)用抗血小板藥物等（二）出血時(shí)間（BT）將皮膚刺破后，血液自然流出到自然停止所需的時(shí)間。BT的長(zhǎng)短主要反映血小板的數(shù)量、功能以及血管壁通透性和脆性的變化。參考值（6.9±2.1）分鐘，＞9分鐘為異常（二）出血時(shí)間（BT）臨床意義BT延長(zhǎng)血小板數(shù)量明顯減少：血小板減少性紫癜血小板功能異常：血小板無(wú)力癥等嚴(yán)重缺乏某些凝血因子：DIC等血管異常：遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥藥物影響：應(yīng)用抗血小板藥物、抗凝藥BT縮短臨床意義不大四、凝血、抗凝血功能檢測(cè)（一）活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定（APTT）（二）凝血時(shí)間測(cè)定（CT）（三）血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定（PT）（四）血漿凝血酶時(shí)間測(cè)定（TT）（五）血漿纖維蛋白原測(cè)定（Fg）（一）活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）是在體外模擬體內(nèi)內(nèi)源性凝血的全部條件，測(cè)定血漿凝固所需的時(shí)間，是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)較為靈敏和最為常用的篩選試驗(yàn)，也是監(jiān)測(cè)肝素治療的首選指標(biāo)。（一）活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）原理：在受檢血漿中加入接觸因子激活劑、部分磷脂和Ca2+，通過(guò)激活因子X(jué)II而啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑，觀察血漿凝固所需要的時(shí)間。參考值：30～45秒

＞正常對(duì)照值10秒為異常。臨床意義先天性凝血因子異常：如血友病A和B后天性凝血因子缺乏：如嚴(yán)重肝病、維生

素K缺乏、DIC等循環(huán)抗凝物增多：如SLE肝素抗凝治療監(jiān)測(cè)（正常對(duì)照1.5～2.5倍）APTT延長(zhǎng)APTT縮短見(jiàn)于血栓性疾病和血栓前狀態(tài)（一）活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）（二）凝血時(shí)間（CT）是靜脈血離體后至完全凝固所需要的時(shí)間。是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的一項(xiàng)篩檢試驗(yàn)。原理：靜脈血放入試管（玻璃試管、塑料試管）中，觀察血液接觸試管壁開(kāi)始至凝固所需的時(shí)間。參考值：試管法：4～12min硅管法：15～32min塑料管法：10～19min（二）凝血時(shí)間（CT）臨床意義凝血因子缺乏：血友病、因子X(jué)I缺乏癥凝血酶原、因子V、X減少：如嚴(yán)重的肝損傷纖維蛋白原嚴(yán)重減少口服抗凝藥纖溶亢進(jìn)、循環(huán)抗凝物質(zhì)增加、DIC等CT延長(zhǎng)（二）凝血時(shí)間（CT）CT縮短見(jiàn)于高凝狀態(tài)（三）血漿凝血酶原時(shí)間（PT）是在體外模擬體內(nèi)外源性凝血的全部條件，測(cè)定血漿凝固所需的時(shí)間，是外源性凝血系統(tǒng)較為靈敏和最為常用的篩選試驗(yàn)。原理：在被檢血漿中加入Ca2+和組織因子或組織凝血活酶，測(cè)定血漿凝固所需要的時(shí)間。（三）血漿凝血酶原時(shí)間（PT）參考值：凝血酶原時(shí)間（PT）：11～14秒，＞正常對(duì)照值3秒為異常凝血酶原時(shí)間比值（PTR）：

病人PT/正常PT：0.82～1.15秒國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）：INR=PTRISI（三）血漿凝血酶原時(shí)間（PT）臨床意義先天性凝血因子I、II、V、VII、X缺乏獲得性凝血因子缺乏：如嚴(yán)重肝病、維生素K缺乏、纖溶亢進(jìn)、DIC、使用抗凝藥PT延長(zhǎng)PT縮短血液高凝狀態(tài)，如DIC早期、心肌梗死、

深靜脈血栓形成等。INR是口服抗凝劑治療的首選監(jiān)測(cè)指標(biāo)

2.0～2.5（四）血漿凝血酶時(shí)間（TT）是測(cè)定在受檢血漿中加入“標(biāo)準(zhǔn)化”凝血酶溶液，到開(kāi)始出現(xiàn)纖維蛋白絲所需要的時(shí)間。是反映血漿纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白的篩檢指標(biāo)。參考值：16～18秒

＞正常對(duì)照值3秒為異常。（四）血漿凝血酶時(shí)間（TT）臨床意義低（無(wú)）纖維蛋白原血癥、異常纖維蛋白原血癥血中纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物增多肝素或類肝素物質(zhì)存在：肝素治療中、SLETT延長(zhǎng)TT縮短無(wú)臨床意義（五）纖維蛋白原測(cè)定（Fg）纖維蛋白原由肝臟合成，是血漿中含量最高的凝血因子。纖維蛋白原的含量或功能異常均可導(dǎo)致凝血障礙。是出血性疾病與血栓性疾病診治中常用的篩選指標(biāo)之一。參考值：2～4g/L（五）纖維蛋白原測(cè)定（Fg）臨床意義急性感染：毒血癥、肺炎等無(wú)菌性炎癥：風(fēng)濕熱、腎病綜合征等血栓前狀態(tài)與血栓性疾?。禾悄虿?、心梗等應(yīng)激狀態(tài)：外傷、燒傷、大手術(shù)后其他：妊娠高血壓綜合征、惡性腫瘤等Fg急性時(shí)相反應(yīng)蛋白原發(fā)性Fg減少或結(jié)構(gòu)異常：如低（無(wú)）纖維蛋白原血癥、異常纖維蛋白原血癥

繼發(fā)性Fg減少：如DIC晚期、纖溶亢進(jìn)、重癥肝炎和肝硬化等（五）纖維蛋白原測(cè)定（Fg）臨床意義：

Fg五、纖溶活性檢測(cè)（一）血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物

測(cè)定（PDF）（二）D-二聚體測(cè)定（D-Dimer，D-D）（一）纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）是在纖溶亢進(jìn)時(shí)產(chǎn)生的纖溶酶的作用下，纖維蛋白或纖維蛋白原被分解后產(chǎn)生的降解產(chǎn)物的總稱。參考值：＜5mg/L原發(fā)性纖溶

繼發(fā)性纖溶：如DIC、肺栓塞、深靜脈血栓形成、惡性腫瘤、急性早幼粒細(xì)胞白血病、腎臟疾病、肝臟疾病等（一）纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）臨床意義：

FDP（二）血漿D-二聚體測(cè)定（D-D）血漿D-二聚體（D-Dimer，D-D）是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物之一。參考值：＜0.3mg/L（二）血漿D-二聚體測(cè)定（D-D）臨床意義：繼發(fā)性纖溶的標(biāo)志物診斷深靜脈血栓和肺栓塞的篩檢指標(biāo)之一D-D和FDP聯(lián)合檢測(cè)價(jià)值大：FDP增高，D-D陰性：原發(fā)性纖溶FDP、D-D均增高：繼發(fā)性纖溶（如DIC）小結(jié)標(biāo)本采集與處理出血性及血栓性疾病的檢查篩檢試驗(yàn)血管壁和血小板功能：束臂試驗(yàn)、出血時(shí)間測(cè)定凝血、抗凝血功能：活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血時(shí)間、血漿凝血酶原時(shí)間、血漿凝血酶時(shí)間、血漿纖維蛋白原測(cè)定纖溶活性：纖維蛋白原降解產(chǎn)物、D-二聚體第六章實(shí)驗(yàn)室檢查概念實(shí)驗(yàn)室檢查是對(duì)病人的血液、體液、分泌物、排泄物等標(biāo)本進(jìn)行檢查，以獲得反映病原學(xué)、病理學(xué)或臟器功能狀態(tài)等相關(guān)檢查結(jié)果。在協(xié)助疾病診斷、判斷疾病預(yù)后、制定治療方案和護(hù)理措施、觀察病情與療效等方面具有重要的作用。內(nèi)容臨床血液學(xué)檢查體液和排泄物檢查臨床生物化學(xué)檢查臨床免疫學(xué)檢查臨床病原學(xué)檢查其他檢查第六章實(shí)驗(yàn)室檢查

第一節(jié)血液檢查學(xué)習(xí)內(nèi)容血液標(biāo)本的采集：類型、采集部位血液一般檢查：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白測(cè)定血細(xì)胞比容白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類計(jì)數(shù)

血小板計(jì)數(shù)網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)

紅細(xì)胞沉降率學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握血液學(xué)一般檢查的臨床意義（紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)）熟悉血液學(xué)一般檢查的正常參考值學(xué)會(huì)正確采集血液標(biāo)本案例導(dǎo)入與思考病人，女性，31歲，自覺(jué)疲倦、乏力，平時(shí)月經(jīng)量多，否認(rèn)其他疾病病史。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：血紅蛋白75g/L，MCV69fL，網(wǎng)織紅細(xì)胞1.8%，白細(xì)胞總數(shù)5.3×109/L，白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)未見(jiàn)異常，血小板180×109/L。案例導(dǎo)入與思考思考：1.血液常規(guī)檢查主要指標(biāo)有哪些？2.該病人血常規(guī)檢查結(jié)果有哪些異常？3.該病人可能的診斷是什么？血液組成一、血液標(biāo)本的采集血液標(biāo)本的類型全血：血液標(biāo)本中加入抗凝劑所得，包括血細(xì)胞和血漿兩部分。用于血細(xì)胞成分計(jì)數(shù)等檢查。一、血液標(biāo)本的采集血液標(biāo)本的類型血漿：全血標(biāo)本經(jīng)抗凝離心后分離出的上層液體。用于凝血因子、部分化學(xué)成分的檢查。一、血液標(biāo)本的采集血液標(biāo)本的類型血清：全血標(biāo)本不加抗凝劑，血液離體凝固后離心分離出的上層液體。用于大部分臨床化學(xué)和免疫學(xué)檢查。一、血液標(biāo)本的采集血液標(biāo)本的采集部位毛細(xì)血管采血：適用于靜脈采血困難，需血量較少的檢查項(xiàng)目，如血液一般檢查及部分床旁檢查的項(xiàng)目?，F(xiàn)已少用。一、血液標(biāo)本的采集血液標(biāo)本的采集部位靜脈采血：應(yīng)用最多。成人首選采血部位是肘部靜脈，或腕部、踝部等處的靜脈，幼兒可于頸外靜脈采血。一、血液標(biāo)本的采集血液標(biāo)本的采集部位動(dòng)脈采血：主要用于血?dú)夥治?。多在橈?dòng)脈、肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈處穿刺，采集的血液標(biāo)本必須與空氣隔離，立即送檢。二、血液一般檢查包括血液常規(guī)檢查、有形成分形態(tài)學(xué)觀察、紅細(xì)胞沉降率測(cè)定等。二、血液一般檢查傳統(tǒng)血液常規(guī)檢查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)血紅蛋白測(cè)定白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類計(jì)數(shù)全自動(dòng)血液分析儀紅細(xì)胞計(jì)數(shù)血紅蛋白測(cè)定白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類計(jì)數(shù)紅細(xì)胞平均值測(cè)定和紅細(xì)胞形態(tài)檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)血小板平均值測(cè)定和血小板形態(tài)檢測(cè)二、血液一般檢查標(biāo)本采集EDTA抗凝紫色帽真空采血管新生兒、腫瘤化療病人：末梢毛細(xì)血管血其他病人：靜脈血（一）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白測(cè)定單位容積（L）血液中紅細(xì)胞數(shù)量及血紅蛋白量。用于診斷貧血、紅細(xì)胞增多和真性紅細(xì)胞增多癥。參考值：

紅細(xì)胞數(shù)（RBC）血紅蛋白（Hb）成年男性（4.0～5.5）×1012/L120～160g/L成年女性（3.5～5.0）×1012/L110～150g/L新生兒（6.0～7.0）×1012/L170～200g/LRBC、Hb相對(duì)增多：嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、大量出汗、大面積燒傷、尿崩癥、糖尿病酮癥酸中毒等絕對(duì)增多原發(fā)性：真性紅細(xì)胞增多癥

繼發(fā)性：生理性（胎兒、新生兒、高原地區(qū)居民）、病理性（嚴(yán)重的

慢性心、肺疾病如肺氣腫、肺心?。ㄒ唬┘t細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白測(cè)定臨床意義：

紅細(xì)胞增多癥（一）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白測(cè)定RBC、Hb生理性：嬰幼兒、15歲以下兒童、部分老年

人、妊娠中、晚期病理性紅細(xì)胞生成減少：缺鐵性貧血巨幼細(xì)胞貧血

再生障礙性貧血紅細(xì)胞破壞增多：溶血性貧血紅細(xì)胞丟失過(guò)多：急、慢性失血

貧血臨床意義：

貧血程度的判斷根據(jù)血紅蛋白減少的程度，貧血分為：

分度血紅蛋白濃度（g/L）輕度貧血>90中度貧血60～90重度貧血30～59極重度貧血<30（二）血細(xì)胞比容測(cè)定血細(xì)胞比容（HCT）又稱血細(xì)胞壓積，是指血細(xì)胞在血液中所占容積的比值，反映紅細(xì)胞的增多或減少。參考值：

男性：0.40～0.50L/L（40%～50%）女性：0.35～0.45L/L（37%～48%）（二）血細(xì)胞比容HCT相對(duì)性增多：各種原因引起的血液濃縮

（可作為補(bǔ)液量的參考）絕對(duì)性增多：真性紅細(xì)胞增多癥HCT：各種貧血臨床意義：

（三）網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)網(wǎng)織紅細(xì)胞（RET）是晚幼紅細(xì)胞脫核后到成熟紅細(xì)胞之間的過(guò)渡細(xì)胞。RET計(jì)數(shù)是反映骨髓造血功能的重要指標(biāo)。（三）網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)參考值：

成人：0.005～0.015（0.5%～1.5%）；

絕對(duì)值（24～84）×109/L新生兒：0.03～0.06（3%～6%）（三）網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)反映骨髓的造血功能骨髓紅細(xì)胞系增生活躍

見(jiàn)于溶血性貧血、急性失血等

骨髓造血功能低下，見(jiàn)于再障等貧血療效觀察指標(biāo)

臨床意義：

RETRET（四）紅細(xì)胞沉降率紅細(xì)胞沉降率（ESR）簡(jiǎn)稱血沉，指紅細(xì)胞在一定條件下沉降的速率。標(biāo)本采集

枸櫞酸鈉抗凝黑色帽真空采血管

靜脈血參考值男性0～15mm/h

女性0～20mm/h

（四）紅細(xì)胞沉降率影響因素：血漿成分變化：清蛋白減少、球蛋白和纖維蛋白原增加會(huì)使血沉加快；紅細(xì)胞數(shù)量和形狀：紅細(xì)胞減少時(shí)血沉加快，球形紅細(xì)胞增多血沉減慢。（四）紅細(xì)胞沉降率生理性：12歲以下的兒童、60歲以上的高齡者、婦女月經(jīng)期、妊娠3個(gè)月以上臨床意義：

（四）紅細(xì)胞沉降率

病理性

各種炎癥性疾病：急性細(xì)菌性炎癥、結(jié)核病

及風(fēng)濕熱病變活動(dòng)期組織損傷及壞死：急性心梗、大面積燒傷等惡性腫瘤高球蛋白血癥：肝硬化、慢性腎炎等其他：貧血、高膽固醇血癥等臨床意義：

（五）白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類計(jì)數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)是測(cè)定單位容積外周血液各種白細(xì)胞的總數(shù)。白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)是測(cè)定各種白細(xì)胞的相對(duì)百分率或絕對(duì)數(shù)量。白細(xì)胞計(jì)數(shù)參考值：

成人：（4～10）×109/L

新生兒：（15～20）×109/L6個(gè)月至2歲：（11～12）×109/L臨床意義：白細(xì)胞增多：高于參考值（成人>10×109/L）白細(xì)胞減少：低于參考值（成人<4×109/L）白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)參考值：細(xì)胞類型百分?jǐn)?shù)（%）絕對(duì)值（×109/L）中性粒細(xì)胞（N）

桿狀核（st）

分葉核（sg）0～550～700.04～0.52～7嗜酸性粒細(xì)胞（E）0.5～50.05～0.5嗜堿性粒細(xì)胞（B）0～10～0.1淋巴細(xì)胞（L）20～400.8～4單核細(xì)胞（M）3～80.12～0.8中性粒細(xì)胞（N）N生理性：妊娠、分娩、運(yùn)動(dòng)、飽餐、高溫等病理性急性感染：急性化膿性球菌感染嚴(yán)重的組織損傷及大量血細(xì)胞破壞急性大出血急性中毒某些惡性腫瘤中性粒細(xì)胞（N）

N感染：G-菌、病毒血液系統(tǒng)疾病：再生障礙性貧血、粒細(xì)胞減

少癥、粒細(xì)胞缺乏癥等理化因素?fù)p傷：射線、苯、鉛、氯霉素、磺

胺類藥、抗腫瘤藥等脾功能亢進(jìn)自身免疫性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）等中性粒細(xì)胞核象變化正常以分葉核為主，桿狀核小于5%，無(wú)原始和幼稚細(xì)胞。核左移：外周血液中性粒細(xì)胞桿狀核增多，或（和）出現(xiàn)晚幼粒、中幼粒、早幼粒等幼稚細(xì)胞。最常見(jiàn)于急性化膿性細(xì)菌感染。核右移：外周血液5葉核以上的中性粒細(xì)胞＞3%。見(jiàn)于巨幼細(xì)胞貧血及應(yīng)用抗腫瘤代謝藥物后。在炎癥恢復(fù)期，可出現(xiàn)一過(guò)性核右移。如在疾病進(jìn)展期突然出現(xiàn)為預(yù)后不良。E過(guò)敏性疾?。合⑺幬镞^(guò)敏、蕁麻疹等寄生蟲(chóng)?。貉x(chóng)病、蛔蟲(chóng)病、鉤蟲(chóng)病皮膚?。簼裾?、剝脫性皮炎、銀屑病等血液病：慢性髓系白血病等某些惡性腫瘤：肺癌等某些傳染?。盒杉t熱等嗜酸性粒細(xì)胞（E）E見(jiàn)于傷寒、副傷寒初期大手術(shù)、燒傷等應(yīng)激狀態(tài)或長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素后臨床意義不大嗜酸性粒細(xì)胞（E）B過(guò)敏性疾?。菏n麻疹、過(guò)敏性結(jié)腸炎、

藥物、食物超敏反應(yīng)血液?。郝运柘蛋籽?、骨髓纖維化惡性腫瘤：轉(zhuǎn)移癌其他：糖尿病、某些傳染病等無(wú)特殊臨床意義嗜堿性粒細(xì)胞（B）B生理性：出生后4～6