慢性房顫導(dǎo)管消融消融策略與隨訪評(píng)價(jià)北大房顫論壇

楊延宗大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院北大房顫論壇--2015，北京慢性房顫的導(dǎo)管消融治療—消融策略與隨訪評(píng)價(jià)Campus1Campus2Campus3當(dāng)前1頁，總共31頁。房顫的分類房顫五分類：去掉了新發(fā)AF，增加了非瓣膜性房顫陣發(fā)性AF：發(fā)作7天內(nèi)自行或干預(yù)終止，并復(fù)發(fā)持續(xù)性AF：房顫持續(xù)時(shí)間超過7天持久性AF：房顫持續(xù)時(shí)間超過12月永久性AF：①醫(yī)患共同決定終止節(jié)律控制策略 ②接受房顫節(jié)律為治療選擇而與房顫?rùn)C(jī)制無關(guān)

③是否改變策略取決于癥狀、療效及醫(yī)患選擇非瓣膜性AF:沒有風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、機(jī)械或生物

瓣置換、或二尖瓣修補(bǔ)史患者的房顫當(dāng)前2頁，總共31頁。房顫節(jié)律控制：導(dǎo)管射頻消融可用于對(duì)I類和III類抗心律失常藥物無效或不能耐受的需節(jié)律控制的癥狀性陣發(fā)性房顫?？紤]選擇消融之前，建議對(duì)患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和獲益進(jìn)行評(píng)估。消融可以有選擇用于至少對(duì)1種I類或III類抗心律失常藥物無效或不能耐受的癥狀性持續(xù)性房顫。對(duì)于復(fù)發(fā)性有癥狀陣發(fā)性房顫，評(píng)價(jià)藥物和消融治療的利弊之后，可以在嘗試使用AAD之前直接選擇導(dǎo)管消融。

導(dǎo)管消融成為癥狀性陣發(fā)性和持續(xù)性房顫的一線治療方法當(dāng)前3頁，總共31頁。房顫節(jié)律控制：導(dǎo)管射頻消融

對(duì)于房顫導(dǎo)管消融可以考慮用于至少對(duì)1種I類或III類抗心律失常藥物無效或不能耐受的、需要節(jié)律控制治療的癥狀性持久性房顫患者。對(duì)于癥狀性持久性房顫，當(dāng)需要節(jié)律控制治療時(shí)，可以在嘗試應(yīng)用I或III類抗心律失常藥物治療之前直接選擇導(dǎo)管消融治療。房顫導(dǎo)管消融不應(yīng)當(dāng)用于在消融術(shù)中和術(shù)后不能接受抗凝治療的患者。房顫導(dǎo)管消融不應(yīng)當(dāng)僅僅是為了避免房顫患者的長(zhǎng)期抗凝治療。對(duì)于持久性房顫的消融取決于病例特征與醫(yī)生技術(shù)的成熟度！當(dāng)前4頁，總共31頁?；拘g(shù)式：環(huán)PV電隔離結(jié)合術(shù)式：線性/CFAEs消融（AF轉(zhuǎn)為房撲）補(bǔ)充術(shù)式：局灶點(diǎn)消融（ 非PV局灶性房速）消融終點(diǎn)：竇性心律/電復(fù)律慢性房顫導(dǎo)管消融策略選擇基本術(shù)式：環(huán)PV電隔離結(jié)合術(shù)式：線性消融

CFAEs消融補(bǔ)充術(shù)式：CS消融/SVC電隔離非PV局灶消融消融終點(diǎn)：竇性心律/電復(fù)律持續(xù)性房顫持久性房顫當(dāng)前5頁，總共31頁。持久性房顫--需要PVI結(jié)合其他術(shù)式消融問題與評(píng)價(jià)PARKASH,etal.JCardiovascElectrophysiol,2011.22:729-738,共識(shí)：持續(xù)/持久性房顫--除了環(huán)肺靜脈消融電隔離，還需附加術(shù)式消融（CFAEor線性）當(dāng)前6頁，總共31頁。陣發(fā)性房顫持續(xù)性房顫AtulVerma,CurrentOpinioninCardiology2011,26:17–2470~80%50~60%持續(xù)性/持久性房顫--成功率較陣發(fā)性房顫低10-20%問題與評(píng)價(jià)當(dāng)前7頁，總共31頁。持續(xù)性/持久性房顫--與陣發(fā)性房顫一樣隨著時(shí)間推移成功率降低WOKHLU，etal.J

CardiovascElectrophysiol,2010.21:1071-1078問題與評(píng)價(jià)當(dāng)前8頁，總共31頁。持久性房顫--激進(jìn)消融有助于提高成功率但可能增加AT/AFL及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)問題與評(píng)價(jià)AF終止組與未終止組房顫復(fù)發(fā)對(duì)比AF終止組與未終止組房速復(fù)發(fā)對(duì)比波爾多實(shí)驗(yàn)室研究結(jié)果當(dāng)前9頁，總共31頁。波爾多實(shí)驗(yàn)室研究結(jié)果：AF持續(xù)時(shí)間與RF終止率持久性房顫--適應(yīng)癥選擇更為嚴(yán)格--房顫持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)（>24月）房顫終止率越低，復(fù)發(fā)率越高問題與評(píng)價(jià)當(dāng)前10頁，總共31頁。持續(xù)性/持久性房顫--適應(yīng)癥選擇更為嚴(yán)格--基礎(chǔ)房顫波周長(zhǎng)為消融復(fù)發(fā)（AT/AF）的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素--基礎(chǔ)房顫波周長(zhǎng)長(zhǎng)組的房顫終止率顯著高于周長(zhǎng)短組問題與評(píng)價(jià)波爾多實(shí)驗(yàn)室研究結(jié)果：AF波周長(zhǎng)與RF終止率當(dāng)前11頁，總共31頁。問題與評(píng)價(jià)持續(xù)性/持久性房顫--適應(yīng)癥選擇更為嚴(yán)格與陣發(fā)性房顫一樣隨著心房的擴(kuò)大成功率降低當(dāng)前12頁，總共31頁。結(jié)合術(shù)式/遞進(jìn)消融/強(qiáng)化終點(diǎn)1）肺靜脈電隔離（PVisolation）2）上腔靜脈電隔離（SVCisolation）3）冠狀靜脈竇消融（CSablation—aroofandCS）4）心房碎裂電位消融（Fractionaltedpotentialablation）5）線性消融（RACTisthmus/LARoof/MitralIsthmus法國波爾多實(shí)驗(yàn)室方法持續(xù)/持久性房顫導(dǎo)管消融主流方法當(dāng)前13頁，總共31頁。波爾多經(jīng)驗(yàn)：持續(xù)性房顫導(dǎo)管消融5年隨訪持續(xù)/持久性房顫導(dǎo)管消融主流方法150

patientsRedo97（64.7%）

inSRoffmeds80%AFterminateswithRF再次消融（平均2.1次）1年：90%2年：80%5年：63%一次消融1年：35.3%2年：28%5年：16%房顫消融未終止La>50mm病程>18月結(jié)構(gòu)性心臟?。úl(fā)癥4.4%）消融次數(shù)與成功率影響成功率因素當(dāng)前14頁，總共31頁。結(jié)合術(shù)式/遞進(jìn)消融/強(qiáng)化終點(diǎn)持續(xù)/持久性房顫導(dǎo)管消融主流方法Circulation2014109例（72.7%）進(jìn)行167次消融（Af--36.5%；AT--63.5%），30%>2次消融150例均進(jìn)行CPVI+,再次消融顯示PV恢復(fù)傳導(dǎo)96/109（88.1%）--消融成功率與消融次數(shù)當(dāng)前15頁，總共31頁。結(jié)合術(shù)式/遞進(jìn)消融/強(qiáng)化終點(diǎn)持續(xù)/持久性房顫導(dǎo)管消融的主流方法Circulation2014--慢性房顫類型與消融成功率--房顫消融終止與成功率當(dāng)前16頁，總共31頁。癥狀明顯年齡<65歲

AF時(shí)間<2年

LA<50mm無心臟疾病f波特征（較慢/振幅高/明顯）--從臨床獲益價(jià)值考慮：選擇最需要做的慢性房顫消融適應(yīng)癥取決于臨床絕對(duì)獲益--心室率控制不好--有卒中高危因素或卒中史--心理和生理癥狀明顯--有心功能影響（心房增大<50）--不能耐受AAD和抗凝藥物副作用--有經(jīng)驗(yàn)的房顫消融中心--對(duì)消融術(shù)有經(jīng)濟(jì)承受力+心理承受力可以以降低部分成功率和增加部分心房損傷/功能為代價(jià)？！持久性房顫--從消融技術(shù)本身考慮：選擇最好做的當(dāng)前17頁，總共31頁。男、2010年至2012年多次UCG示：LV擴(kuò)大（59~61mm）、EF降低(38.5%~45%)外院診斷為：原發(fā)性擴(kuò)張性心肌病、持續(xù)性房顫，心衰（心功能III級(jí)）--從臨床獲益價(jià)值考慮：選擇最需要做的慢性房顫消融適應(yīng)癥取決于臨床絕對(duì)獲益當(dāng)前18頁，總共31頁。房顫房顫行導(dǎo)管消融+右心耳切除術(shù)后維持竇性心律RAA--從臨床獲益價(jià)值考慮：選擇最需要做的慢性房顫消融適應(yīng)癥取決于臨床絕對(duì)獲益當(dāng)前19頁，總共31頁。隨訪5月中癥狀消失、術(shù)后4個(gè)月心電圖與超聲心動(dòng)圖2012-09-21EF38%--從臨床獲益價(jià)值考慮：選擇最需要做的慢性房顫消融適應(yīng)癥取決于臨床絕對(duì)獲益當(dāng)前20頁，總共31頁。王**,男,72歲，HP10余年，DM2年，房顫持續(xù)伴反復(fù)腦卒中9個(gè)月

第一次腦卒中（2010年2月14日）：突發(fā)右側(cè)肢體活動(dòng)不靈伴言語不清一天第二次腦卒中（2010年3月19日）：右側(cè)肢體活動(dòng)不靈加重伴言語不清一天第三次腦卒中（2010年3月17日）：左側(cè)肢體活動(dòng)不靈加重伴言語不清一天（出院時(shí)開始服用華法令，INR2，0）第四次腦卒中（2010年8月17日）：頭暈伴視物旋轉(zhuǎn)一天（TIA）第五次腦卒中（2010年10月8日）：右側(cè)肢體活動(dòng)不靈加重伴言語不清三天--從臨床獲益價(jià)值考慮：選擇最需要做的慢性房顫消融適應(yīng)癥取決于臨床絕對(duì)獲益當(dāng)前21頁，總共31頁。持久性或持續(xù)時(shí)間不詳房顫竇性心律CV復(fù)律房顫心律維持竇律或轉(zhuǎn)為陣發(fā)性華法林或新抗凝藥物三周胺碘酮負(fù)荷量未恢復(fù)竇律或短時(shí)間內(nèi)復(fù)發(fā)持續(xù)導(dǎo)管射頻消融室率控制策略慢性房顫的消融臨床決策建議當(dāng)前22頁，總共31頁。持久性房顫的決策建議男，45歲，肥厚性心肌病史，室間隔化學(xué)消融2次，PAF病史5年，持續(xù)時(shí)間不祥

處理策略：華法林1月+胺碘酮口服，2周后恢復(fù)SR，擇期RFCA持續(xù)性房顫心電圖當(dāng)前23頁，總共31頁。持久性房顫的決策建議胺碘酮口服2周后心電圖男，45歲，肥厚性心肌病史，室間隔化學(xué)消融2次，PAF病史5年，持續(xù)時(shí)間不祥

處理策略：華法林1月+胺碘酮口服，2周后恢復(fù)SR，擇期RFCA當(dāng)前24頁，總共31頁。持續(xù)性房顫：轉(zhuǎn)子消融?RADAR-AF研究陣發(fā)性：PVIorHFSA持續(xù)性：PVIorPVI+HFSA當(dāng)前25頁，總共31頁。持續(xù)性房顫：轉(zhuǎn)子消融?RADAR-AF研究陣發(fā)性房顫消融結(jié)果（無房顫發(fā)作成功率）一次消融再次消融當(dāng)前26頁，總共31頁。持續(xù)性房顫：轉(zhuǎn)子消融?RADAR-AF研究陣發(fā)性房顫消融結(jié)果（無房顫/房速發(fā)作成功率）一次消融再次消融當(dāng)前27頁，總共31頁。持續(xù)性房顫：轉(zhuǎn)子消融?RADAR-AF研究持續(xù)性房顫消融結(jié)果（無房顫發(fā)作成功率）一次消融再次消融當(dāng)前28頁，總共31頁。持續(xù)性房顫：轉(zhuǎn)子消融?RADAR-AF研究持續(xù)性房顫消融結(jié)果（無房顫/房速發(fā)作成功率）一次消融再次消融陣發(fā)性房顫：HFSA與CPVI療效相當(dāng)持續(xù)性房顫：CPVI+HFSA價(jià)值不大、并發(fā)癥增加當(dāng)前29頁，總共31頁。慢性