基本公共衛(wèi)生服務課件高血壓糖尿病患者健康管理服務規(guī)范

基本公共衛(wèi)生服務

高血壓、糖尿病

健康管理服務規(guī)范2015年6月19號當前1頁，總共25頁。高血壓簡介原發(fā)性高血壓不是單一的病因造成的，而是由多個危險因素共同作用引發(fā)的。高血壓也是造成其它心血管疾病發(fā)生的主要危險因素，如冠心病和腦卒中。危險因素包括家族史、人口老齡化和高鹽飲食。其它生活方式因素與這些危險因素相互作用，共同促成高血壓的發(fā)生，如肥胖、過量飲酒、鉀、鈣、鎂的攝入、壓力以及使用避孕藥。當前2頁，總共25頁。高血壓發(fā)病的危險因素

不可改變的危險因素可改變的危險因素

年齡超重、肥胖性別膳食高鹽、低鉀、低鈣遺傳因素長期超量飲酒缺乏體力活動長期精神緊張當前3頁，總共25頁。高血壓一級預防合理營養(yǎng)——減少食鹽和脂肪的攝入肥胖——通過合理營養(yǎng)和體育鍛煉減輕體重戒煙——煙草使用可促使動脈硬化，可能導致高血壓；任何時間戒煙都是有益的；包括主動吸煙和被動吸煙。發(fā)現(xiàn)高危人群，鼓勵周期性體檢發(fā)現(xiàn)高血壓，并改善危險因素。當前4頁，總共25頁。高血壓管理的具體內容一、服務需要填寫的表格除一般人群所需填寫的表格外，還需填寫《高血壓患者管理登記薄》、《高血壓患者隨訪服務記錄表》。二、服務對象轄區(qū)內35歲及以上居民、原發(fā)性高血壓患者。當前5頁，總共25頁。三、服務的重點內容1．35歲及以上居民，每年首診測血壓。2．對第一次發(fā)現(xiàn)血壓高于正常值者，若非同日3次血壓測量高于正常，可初步診斷為高血壓，排除繼發(fā)性高血壓后，對確診的原發(fā)性高血壓患者納入管理，每年至少4次隨訪，填寫“高血壓患者管理登記薄”、“高血壓患者隨訪服務記錄表”，按隨訪內容給以指導。當前6頁，總共25頁。3．對血壓值在130-139mmHg/85-89mmHg的正常高值人群，每半年測量1次血壓，并給予生活方式指導。4．高血壓患者每年至少進行1次較全面的健康檢查，空腹血糖為必檢的免費項目，可與隨訪相結合。當前7頁，總共25頁。四、考核指標（一）高血壓患者健康管理率=年內已管理高血壓人數(shù)/年內轄區(qū)內高血壓患病總人數(shù)×100％。（二）高血壓患者規(guī)范管理率=按照要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/年內管理高血壓患者人數(shù)×100％。當前8頁，總共25頁。（三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100％。五、表格填寫需要說明的問題高血壓患者隨訪服務記錄表：當前9頁，總共25頁。1．體征：“其他”—指的是陽性體征。2．生活方式指導：除了詢問表格需要填寫的內容外，我們應結合高血壓非藥物治療方案的相關內容詳細詢問患者生活方式，開展針對性的干預工作，與患者共同制定干預目標。日飲酒量：適量飲酒有益健康，但我們不提倡高血壓患者飲酒，鼓勵限酒或戒酒，如飲酒則少量：白酒<50ml/天、葡萄酒<100ml/天、啤酒<250ml/天。當前10頁，總共25頁。運動：推薦中等強度運動量：每周3-5次，每次持續(xù)時間30分鐘左右，可根據(jù)自己的愛好靈活選擇步行、快走、慢跑、游泳、氣功、太極拳等項目，運動時的上限心率＝170-年齡，應注意量力而行，循序漸進。攝鹽情況：鈉鹽攝入過多是高血壓發(fā)病的主要危險因素，世界衛(wèi)生組織推薦：每日每人攝入食鹽<6g。當前11頁，總共25頁。心理調整：根據(jù)患者主訴和醫(yī)生印象選擇對應的選項。告訴患者要保持樂觀情緒、減輕心理負擔、克服多疑心理、糾正不良性格、抵御不良社會因素、進行心理咨詢、音樂療法及自律訓練等。3．輔助檢查：填寫陽性結果。4．用藥情況：藥物名稱填寫的是化學名稱當前12頁，總共25頁。

2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范當前13頁，總共25頁。糖尿病簡介

2型糖尿病危險因素：糖尿病家族史、超重（BMI指數(shù)24kg/m2）和肥胖（BMI指數(shù)>28kg/m2）久坐的生活方式高血壓高密度脂蛋白膽固醇<35mg/dl(0.90mmol/L)和/或甘油三酯>250mg/dl(2.82mmol/L)有妊娠糖尿病史或者分娩嬰兒超過4.0公斤者。以往被診斷為糖耐量低減者（IGT）當前14頁，總共25頁。糖尿病不良后果患糖尿病15年之后，30％的1型糖尿病患者和20％2型糖尿病患者都將患上嚴重的腎病?；疾?0年，50％的患者將會并發(fā)外周血管疾病。當前15頁，總共25頁。糖尿病一級預防通過合理膳食和適量體力活動/鍛煉來保持體重并且防止肥胖。鼓勵合理膳食－更多的攝入膳食纖維，減少鹽和脂肪的攝入，避免吃蛋糕和點心等單糖食物；不吃垃圾食品。通過保持規(guī)律的體力活動和鍛煉來預防肥胖、高脂血癥和增強體內胰島素的作用。建議吸煙者戒煙并預防被動吸煙。糖尿病患者吸煙會增加心梗和腦卒中的危險。

當前16頁，總共25頁。糖尿病管理的具體內容一、服務需要填寫的表格除一般人群所需填寫的表格外，還需填寫《糖尿病患者管理登記薄》、《2型糖尿病患者隨訪服務記錄表》。二、服務對象：35歲及以上人群、2型糖尿病患者當前17頁，總共25頁。三、服務的重點內容（一）建議35歲及以上人群每年進行一次血糖檢查,并給予生活方式指導。（二）對確診的2型糖尿病患者納入管理，每年至少4次隨訪，填寫“2型糖尿病患者隨訪服務記錄表”、“糖尿患者病管理登記薄”。（三）2型糖尿病患者每年至少應進行1次較全面的健康檢查，空腹血糖為必檢的免費項目，可與隨訪相結合。當前18頁，總共25頁。四、考核指標（一）糖尿病患者健康管理率=年內已管理糖尿病人數(shù)/年內轄區(qū)內糖尿病患病總人數(shù)×100％。（二）糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內管理糖尿病患者人數(shù)×100％。當前19頁，總共25頁。（三）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達標人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)×100％。五、表格填寫需要說明的問題2型糖尿病患者隨訪服務記錄表當前20頁，總共25頁。1．體征：其他：填寫的是陽性體征。2．生活方式指導：除了詢問表格需要填寫的內容外，我們應結合糖尿病非藥物治療方案的相關內容詳細詢問患者生活方式，開展針對性的干預工作，與患者共同制定干預目標。日飲酒量：限制飲酒量，不超過1~2份標準量/日（一份標準量為285ml啤酒，375ml生啤，100ml紅酒或30ml白酒，約含10g酒精）；酒精可誘發(fā)使用磺脲類或胰島素治療的病人出現(xiàn)低血糖。當前21頁，總共25頁。運動：體力活動在2型糖尿病的管理中占有重要的地位，運動增加胰島素敏感性，可以改善血糖控制，有利于減輕體重。糖尿病患者如果能堅持規(guī)律的運動12-14年可以顯著降低死亡率，運動治療的原則是適量、經(jīng)常性和個體化，運動頻率和時間為每周至少150分鐘。當前22頁，總共25頁。主食：飲食和營養(yǎng)治療是糖尿病治療的重要組成部分，也可以說是所有治療的基礎，對飲食和營養(yǎng)不予以足夠的重視，2型糖尿病就不可能得到理想的控制。不良的飲食