急性胰腺炎的液體復(fù)蘇

Discussion

為什么要進行液體復(fù)蘇？當(dāng)前1頁，總共23頁。2000年全國胰腺外科會議按照病程將重癥急性胰腺炎分為3期：急性反應(yīng)期最初階段：約10天左右急腹癥、血尿淀粉酶增高、血糖增高、血鈣降低并發(fā)癥：ARDS、急性腎衰、腦病、休克全身感染期持續(xù)約2個月左右稽留高熱或弛張熱心動過速和呼吸淺速等全身性炎癥反應(yīng)殘余感染期2~3個月后全身營養(yǎng)不良、低熱液體復(fù)蘇—當(dāng)前2頁，總共23頁。急性反應(yīng)期血漿外滲、血容量減少早期發(fā)生休克、急性腎功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征死亡的第一個高峰，約有1／3的病人因休克、急性腎衰竭、ARDS等并發(fā)癥而死亡液體復(fù)蘇是重要的循環(huán)支持手段液體復(fù)蘇—當(dāng)前3頁，總共23頁。降低血小板粘附性，緩解白細胞與內(nèi)皮細胞的粘附及其造成的危害，改善微循環(huán)糾正低血容量休克糾正血流動力學(xué)紊亂提高膠體滲透壓，保障組織氧合SAP早期病理生理學(xué)特點決定了應(yīng)盡早開始進行積極、充分的液體復(fù)蘇降低血液粘滯度提高血流速度充分灌注胰腺微循環(huán)，杜絕胰腺壞死及可能發(fā)生的并發(fā)癥液體復(fù)蘇—當(dāng)前4頁，總共23頁。注意液體復(fù)蘇必須避免糾正過度液體過負荷，更易發(fā)生肺組織水腫，導(dǎo)致ARDS過多的液體負荷，加重心臟負擔(dān)，導(dǎo)致心功能障礙加重腹腔間隔室綜合征最終導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS)當(dāng)前5頁，總共23頁。72h內(nèi)能克服由血管內(nèi)液體丟失引起的機體低血容量及阻止或減輕腹膜后間隙、腹腔和組織間隙的體液扣押>>>>液體復(fù)蘇—理想狀態(tài)有效擴容,避免組織間隙過多液體潴留,調(diào)整體液分布,改善組織氧供,使氧供和氧需達到平衡穩(wěn)定血流動力學(xué)，改善組織灌注，避免加重液體正平衡，減少胰外器官功能障礙當(dāng)前6頁，總共23頁。01合理的液體復(fù)蘇

03穩(wěn)定血壓、減少血漿液滲出

02

合適的晶膠比04監(jiān)測復(fù)蘇效果

液體復(fù)蘇—關(guān)鍵當(dāng)前7頁，總共23頁。Discussion

怎么進行液體復(fù)蘇？當(dāng)前8頁，總共23頁。72h內(nèi)是液體復(fù)蘇的黃金時段死亡高峰是在疾病發(fā)病72h內(nèi)液體復(fù)蘇—時間當(dāng)前9頁，總共23頁。液體復(fù)蘇—補什么？急性胰腺炎行首次液體復(fù)蘇的最佳液體是什么?乳酸林格氏液—急性胰腺炎診治指南（2014中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組）乳酸林格氏液—2015年日本肝膽胰外科學(xué)會指南：急性胰腺炎的管理推薦意見乳酸林格氏液是早期液體復(fù)蘇的首選—美國胃腸病學(xué)會和國際胰腺病協(xié)會／美國胰腺協(xié)會指南首次液體復(fù)蘇推薦使用平衡液(高度共識)需要快速復(fù)蘇的病人可適量選用代血漿制劑當(dāng)前10頁，總共23頁。輸注成分是早期液體復(fù)蘇的核心問題對復(fù)蘇液體選擇的爭論已有二十余年的歷史，目前仍存在分歧晶體SAP早期有效循環(huán)血量銳減，大量快速輸液，特別是大量晶體液的輸入，因毛細血管滲漏的原因?qū)е氯硭[加重、腹腔壓力進一步增高影響肺泡氣體交換而加重呼吸功能不全和組織缺氧降低血管內(nèi)膠體滲透壓、半衰期較短，擴容效果不理想膠體提高血漿膠體滲透壓，將第三間隙的體液轉(zhuǎn)移到循環(huán)中，改善組織的缺氧，再通過利尿等方式將多余的體液排出體外，防止液體潴留防止毛細血管滲漏、抑制炎癥介質(zhì)的表達、減少白細胞與內(nèi)皮細胞的相互作用改善器官局部微循環(huán)，減少內(nèi)皮細胞激活，減輕炎癥反應(yīng)液體復(fù)蘇—補什么？當(dāng)前11頁，總共23頁。在低血容量時機體最初受累的是血管外液先用晶體能恢復(fù)最佳血漿容量、血容量和氧供，液體用量遠較晶體液少

先用膠體晶、膠體液各有優(yōu)缺點結(jié)論液體復(fù)蘇—補什么？當(dāng)前12頁，總共23頁。采用適當(dāng)晶膠比（2:1）的控制性液體復(fù)蘇減輕體液潴留改善氧合指數(shù)提高患者存活率晶體：用生理鹽水、乳酸鈉林格、5%糖鹽水等膠體：血漿、6％羥乙基淀粉、白蛋白、新鮮冰凍血漿、706代血漿、賀斯液體復(fù)蘇—補什么？當(dāng)前13頁，總共23頁。量補液總量=基本需要量+第三間隙損失量+繼續(xù)丟失量液體復(fù)蘇—怎么補？當(dāng)前14頁，總共23頁。第一個24h補充預(yù)計前72h總液體量的1/2入院時開始3～5d，每天輸注液體容量與出量間適當(dāng)控制為負平衡-300一-500ml根據(jù)患者情況用利尿劑，使每小時尿量>100ml液體復(fù)蘇—怎么補？當(dāng)前15頁，總共23頁。液體輸注的最佳速率?首次液體復(fù)蘇，可采用5-10ml/kg/h的速度進行靜脈輸注，直至達到復(fù)蘇目標有研究發(fā)現(xiàn)，采用5-10ml/kg/h的速度進行靜脈輸注的患者，其機械通氣比例、腹腔膜室綜合征和膿毒血癥發(fā)生率及死亡率較之采用10-15ml/kg/h的速度進行靜脈輸注的患者為低30min內(nèi)快速輸液（500~1000ml/h）并應(yīng)用升壓藥將血壓維持在90/60mmHg然后以中等速度（200~400ml/h）擴容，維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定另有一項研究發(fā)現(xiàn)患者采用緩慢輸液使得紅細胞比容在48小時內(nèi)保持35％以上，較之另一快速輸液組（紅細胞比容在48小時內(nèi)降至35％以下）在膿毒血癥和死亡率方面均有減少液體復(fù)蘇—怎么補？由于年齡及合并癥等個體化因素，指南對上述液體輸注速率提出必須充分警惕并考慮個體差異當(dāng)前16頁，總共23頁。怎么監(jiān)測？當(dāng)前17頁，總共23頁。

如何判斷患者對于首次液體復(fù)蘇的反應(yīng)?液體復(fù)蘇—監(jiān)測？精確進行液體復(fù)蘇，既保證組織灌注，又不增加心肺等器官負擔(dān)，是困擾臨床的一個難題當(dāng)前18頁，總共23頁。非侵襲性指標：心率、平均動脈壓、每小時尿量、紅細胞壓積（HCT）、血氣分析、尿管測定膀胱內(nèi)壓間接反映lAP變化侵襲性指標：每搏輸出量、胸腔內(nèi)血容量、中心靜脈壓（CVP）、肺毛細血管楔壓（PWCP）、脈搏指示連續(xù)心排血量(PiCCO)、血管外肺水指數(shù)（肺水腫情況）胸腔內(nèi)血容積指數(shù)（心臟前負荷）液體復(fù)蘇—監(jiān)測？當(dāng)前19頁，總共23頁。0102030405060708指標尿量增加，達到20mI/h皮膚彈性恢復(fù)良好血壓穩(wěn)定脈搏減慢復(fù)蘇有效氧飽和度≥95％血流動力學(xué)指標正常液體復(fù)蘇—復(fù)蘇有效？口干、口渴好轉(zhuǎn)當(dāng)前20頁，總共23頁。目標導(dǎo)向治療（EGDT）理想的目標心率80~110次/min尿量≥0.5mL/（kg·h）平均動脈壓（MBP）≥65mmHg

中心靜脈壓（CVP）8~15mmHg紅細胞壓積（HCT）≥

0.30中心靜脈血氧飽合度（ScVO２）≥0.70達到目標后，體液分布調(diào)整，第三間隙液體回流至血管，再通過利尿劑或血濾等方法，將體內(nèi)的多余水分排出液體復(fù)蘇—復(fù)蘇終點？當(dāng)前21頁，總共23頁。Rivers等的早期目標性治療方案滿足以下2項或以上標準者為液體復(fù)蘇達標HR<l20次/min平均動脈壓＞65