急性顱腦損傷患者外科手術(shù)策略

前言顱腦創(chuàng)傷已成為當(dāng)今威脅人類生命的主要疾患之一，尤其是重型顱腦創(chuàng)傷病人死殘率仍較高。由于交通事故傷和墜落傷發(fā)生率逐年增加，顱腦創(chuàng)傷給人類健康所造成的危害將有增無減。

當(dāng)前1頁，總共65頁。微侵襲神經(jīng)外科概念：采用微小的損傷來治療神經(jīng)外科疾病,具體指對腦組織、神經(jīng)、血管的損傷。范圍：不僅局限于內(nèi)窺鏡手術(shù)、血管內(nèi)介入治療、立體定向技術(shù)、放療、導(dǎo)航技術(shù)等，而是輻射到神經(jīng)外科各個領(lǐng)域。微侵襲治療原則應(yīng)該貫穿于顱腦創(chuàng)傷的診治過程中。顱腦創(chuàng)傷手術(shù)處理仍需要進一步規(guī)范，正確處理微創(chuàng)技術(shù)與傳統(tǒng)經(jīng)典手術(shù)之間的關(guān)系，正確理解微創(chuàng)技術(shù)概念。當(dāng)前2頁，總共65頁。一、

急性顱腦損傷病人手術(shù)指征準確掌握顱腦創(chuàng)傷病人手術(shù)指征。顱腦創(chuàng)傷發(fā)生顱內(nèi)血腫或開放性損傷、顱骨凹陷性骨折等引起急性腦受壓或腦疝均需緊急手術(shù)。無手術(shù)指征的病人不應(yīng)該采取手術(shù)治療。因診治延誤或手術(shù)方法不當(dāng)，造成病人死殘，都應(yīng)該引起高度重視。如去大骨瓣減壓。當(dāng)前3頁，總共65頁。2009年中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南

中華神經(jīng)外科雜志，2009，25（2）

急性顱腦創(chuàng)傷病人外科手術(shù)治療的指征、時機和方法存在爭議。鑒于外科手術(shù)無法進行雙盲臨床對照研究和倫理學(xué)問題，至今尚無有關(guān)顱腦創(chuàng)傷病人外科手術(shù)療效的一級循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

參照2006年美國《顱腦創(chuàng)傷外科治療指南》（Guidelines

for

the

managemen?t?of

traumatic

brain

injury）

北京天壇醫(yī)院劉佰運教授2007年編寫出版了《急性顱腦創(chuàng)傷外科指南》2008年11月中國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會和中國神經(jīng)損傷專家委員會召集了60多位神經(jīng)外科專家編寫

當(dāng)前4頁，總共65頁。對于急性顱腦損傷病人的手術(shù)指征

必須掌握以下幾個原則

①準確評估傷情和意識變化尤其重要的是傷后早期（<72小時）動態(tài)意識變化。對于進行性意識障礙、局灶性腦挫裂傷或蛛血、有明顯占位效應(yīng)，盡管無明顯顱內(nèi)血腫的病人也應(yīng)該行去骨瓣減壓手術(shù)；對于意識清醒、無進行性意識改變，盡管存在一定容積顱內(nèi)血腫、但無明顯占位效應(yīng)的病人（特別是老年腦萎縮患者）則應(yīng)該選擇保守治療；當(dāng)前5頁，總共65頁。

②動態(tài)準確觀察瞳孔變化十分重要凡是急性顱腦損傷、顱內(nèi)高壓病人，發(fā)生腦疝之前，一定有瞳孔改變。顱腦傷手術(shù)應(yīng)該在腦疝發(fā)生前進行。排除原發(fā)性動眼神經(jīng)損傷和癲癇發(fā)作，結(jié)合意識和CT判斷。當(dāng)前6頁，總共65頁。③動態(tài)CT掃描是判斷傷情最有說服力的客觀依據(jù)動態(tài)CT掃描能及時發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、中線移位和腦基底池改變等，為臨床醫(yī)師決定是否手術(shù)提供重要依據(jù)。值得指出的是臨床醫(yī)師應(yīng)該根據(jù)病人動態(tài)意識變化、瞳孔變化、CT掃描的結(jié)果，加以綜合判斷分析決定手術(shù)指征和手術(shù)時機。當(dāng)前7頁，總共65頁。二、急性顱腦損傷手術(shù)中微創(chuàng)原則顱腦創(chuàng)傷病人的外科手術(shù)治療是急性顱腦創(chuàng)傷早期治療過程中的重要環(huán)節(jié)，正確的手術(shù)方案和操作能為后續(xù)治療創(chuàng)造基本條件，甚至對病人預(yù)后具有決定性意義。盡管顱腦創(chuàng)傷手術(shù)的技術(shù)技巧并無突破性進展，但在開顱骨窗部位和大小、顱內(nèi)血腫清除、腦挫裂傷失活組織切除、腦內(nèi)出血電凝止血、吸引器的吸力大小等都應(yīng)該嚴格按照微侵襲原則。當(dāng)前8頁，總共65頁。微侵襲原則手術(shù)操作要輕柔最大程度減少對腦組織的侵擾、最大程度保護重要的腦區(qū)和腦功能、最大程度保護主要的腦血管、最大程度清除顱內(nèi)血腫和廓清蛛網(wǎng)膜下腔出血、最大程度降低顱內(nèi)高壓、最大程度改善腦灌注和腦血流，減少副損傷，達到最佳手術(shù)效果。不是片面理解為微創(chuàng)技術(shù)等于小骨窗。當(dāng)前9頁，總共65頁。關(guān)于顱腦損傷的手術(shù)操作技巧吸引器的負壓損傷雙極電凝的熱損傷腦壓板的壓力損傷大骨瓣減壓應(yīng)用范圍當(dāng)前10頁，總共65頁。吸引器的應(yīng)用(1)

功能：

保持手術(shù)野的清潔尋找出血點，把持破裂血管的斷端，以利夾閉或電凝切開腦組織清除血腫和失活碎化的腦組織協(xié)助探查顱底腦表面吸干明膠海綿上的棉片當(dāng)前11頁，總共65頁。吸引器的應(yīng)用(2)根據(jù)手術(shù)需要選擇口徑的大小吸引力的損傷十分常見

大吸引力：切開頭皮時清除硬腦膜外血腫時吸除棉片中的水分時小吸引力：在腦組織上直接操作時只能吸去水和血液而不能吸動腦組織當(dāng)前12頁，總共65頁。雙極電凝應(yīng)用顱腦損傷手術(shù)很少采用尖端很細的鑷子－物理上尖端放電的原理推薦采用鑷尖寬度大于1mm的鑷子電凝的功率大小要調(diào)節(jié)適中，功率應(yīng)以被凝組織不被焦化為宜及時沖洗降溫血管電凝：間斷電凝法；長度大于其直徑的2--3倍

當(dāng)前13頁，總共65頁。當(dāng)前14頁，總共65頁。失活腦組織的清除特征：顏色呈暗灰色或紫紅色吸除時無出血質(zhì)地松脆，易于吸除重要功能區(qū)須十分謹慎少量碎化腦組織可不必處理當(dāng)前15頁，總共65頁。腦壓板的應(yīng)用接觸面應(yīng)與腦組織形態(tài)相吻合切忌將用力點集中在腦壓板的尖端手扶持腦壓板時用力要均勻切忌用腦壓板強行推壓腦組織當(dāng)前16頁，總共65頁。大骨瓣減壓術(shù)

避免小骨瓣造成術(shù)后窗口疝外側(cè)裂靜脈處理后的腦腫脹顳底骨窗減壓常被忽視推薦Kelly等采用的大額顳頂瓣有適應(yīng)征當(dāng)前17頁，總共65頁。（1）急性硬膜外血腫手術(shù)指征：（指南）①急性硬膜外血腫>30毫升，顳部>20ml--開顱手術(shù)清除血腫；

②急性硬膜外血腫<30毫升，顳部<20ml,最大厚度<15毫米，中線移位<5毫米，GCS評分>8分，沒有腦局灶損害癥狀和體征的--可保守治療。住院嚴密觀察病情變化，行頭部CT動態(tài)觀察血腫變化。一旦出現(xiàn)臨床意識改變、顱高壓癥狀、甚至瞳孔變化或CT血腫增大，都應(yīng)該立刻行開顱血腫清除手術(shù)。

當(dāng)前18頁，總共65頁。

手術(shù)方法：

（1）開顱血腫清除，減壓效果好，骨瓣原位復(fù)位固定。（2）巨大血腫導(dǎo)致腦疝，先鉆孔吸除部分血腫后、再行開顱血腫清除術(shù)。（3）鉆孔引流或小骨窗不能完全清除血腫，也不能徹底止血，因此不宜提倡。（4）中線移位明顯、瞳孔散大，術(shù)后腦壓高的病人，可采用去骨瓣減壓和硬腦膜減張縫合技術(shù)，避免手術(shù)后大面積腦梗塞造成的繼發(fā)性顱高壓。當(dāng)前19頁，總共65頁。腦膜中動脈損傷骨折板障出血當(dāng)前20頁，總共65頁。

右額顳部硬膜外血腫

左顳部硬膜外血腫

術(shù)前當(dāng)前21頁，總共65頁。雙側(cè)血腫完全清除

術(shù)后當(dāng)前22頁，總共65頁。硬腦膜外血腫量影響治療策略和預(yù)后嗎?

(徐巳奕摘譯梁玉敏審校）

ArvindAetal：NeurologyIndia2004；54：443-445目的:評估硬腦膜外血腫（EDH）的治療策略，尤其是與血腫量的關(guān)系。材料與方法:3年來治療203例無顱內(nèi)其它嚴重損傷的EDH患者。結(jié)果:影響治療策略和預(yù)后的因素包括：GCS評分，EDH的量和它的部位。EDH的量小于30ml的患者其最終的臨床預(yù)后明顯較好。結(jié)論:影響EDH治療策略和臨床預(yù)后的關(guān)鍵因素是入院時EDH的量和GCS評分。EDH患者若血腫量大于30ml、GCS≤13分，不應(yīng)考慮保守治療。當(dāng)前23頁，總共65頁。點評1．硬腦膜外血腫（EDH），如果得到及時的治療，是創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫中可以將病死率降低至0的一類血腫；2．EDH自然吸收的過程相對緩慢，而手術(shù)的安全性大，對于傷后首次CT掃描顯示為手術(shù)臨界量的EDH者（注意可能進展擴大），筆者主張積極手術(shù)；3．本文作者根據(jù)203例資料的回顧，給出量化的指標，值得臨床借鑒。當(dāng)前24頁，總共65頁。（2）急性硬膜下血腫手術(shù)指征：（指南）①急性硬膜下血腫>30ml、顳部>20ml、血腫厚度>10毫米，或中線移位>5毫米--手術(shù)清除血腫②急性硬膜下血腫<30ml、顳部<20ml、血腫最大厚度<10毫米，中線移位<5毫米、GCS評分<

9分

--先行非手術(shù)治療。傷后進行性意識障礙，GCS評分下降>2分，立刻采用手術(shù)治療；③對于具有ICP監(jiān)測技術(shù)的醫(yī)院，GCS評分<

8分的重型顱腦創(chuàng)傷合并顱內(nèi)出血的病人都應(yīng)行顱內(nèi)壓監(jiān)測。

當(dāng)前25頁，總共65頁。

手術(shù)方法：（1）額顳頂急性硬膜下血腫，特別是合并腦挫裂傷顱高壓的病人，提倡采用標準大骨瓣開顱血腫清除，根據(jù)術(shù)中顱內(nèi)壓情況決定保留或去骨瓣減壓，硬膜原位縫合或減張縫合。（2）雙側(cè)額顳頂急性硬膜下血腫應(yīng)該行雙側(cè)標準外傷大骨瓣手術(shù)，也可采用前冠狀開顱去大骨瓣減壓術(shù)。

當(dāng)前26頁，總共65頁。

手術(shù)要點：（1）手術(shù)清除血腫應(yīng)采取生理鹽水沖洗、吸引器輕柔吸除血塊的方法。（2）容易接近的血腫一定要清除，靠近硬膜竇的血塊，如暴露不充分時，應(yīng)不必強行吸除。（3）腦挫裂傷組織出血來源主要是皮層靜脈，周圍伴腦組織挫傷，必須做到直視下電凝止血。（4）動脈出血常位于大腦側(cè)裂旁，最好不用電凝止血，而使用可吸收止血紗布、明膠海綿等輕揉壓迫止血。當(dāng)前27頁，總共65頁。當(dāng)前28頁，總共65頁。幕上急性硬膜下血腫（ASDH）

非手術(shù)治療適應(yīng)證

（1）傷后GCS>13分

（2）CT檢查無其他顱內(nèi)血腫或水腫（3）腦中線移位<10mm

(4)基底池?zé)o受壓消失

——WongCh.Idicationsofconservativemanagementforsupratentorialacutesubduralhematoma.ActaNeurochir.1995，135（5）38-43

當(dāng)前29頁，總共65頁。非手術(shù)治療的ASDH自然變化(1)迅速自然消失組(2)緩慢自然吸收組(3)亞急性期增長組當(dāng)前30頁，總共65頁。ASDH迅速自然消失（72h內(nèi)）機理

①急性腦腫脹和顱內(nèi)壓增加導(dǎo)致積血再分布或由于蛛網(wǎng)膜破裂后血腫被腦脊液“沖洗”掉或再分布。

——KatoN，TsunodaT,MatsumuraA,etal.Rapidspontaneousresolutionofacutesubduralhematomaoccursbyredistribution-Twocasereports.NeurolMedChir(Tokyo),2001,41:140-143.

②如果有顱骨骨折，腦膜撕裂，血塊被推擠到顱骨板障或軟組織，可快速吸收?！狵aufmanHH,PoimanCH,GijsbersCJ,etal.Rapidspontaneousresolutionofsubduralhematoma.Neurosurgery,1986,19:446-448.

當(dāng)前31頁，總共65頁。（3）腦挫裂傷和急性腦內(nèi)血腫手術(shù)指征：（指南）

①進行性意識障礙和神經(jīng)功能損害，藥物無法控制高顱壓，CT出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)--外科手術(shù)治療；②額顳頂葉挫裂傷體積>20毫升，中線移位>5毫米，伴基底池受壓--外科手術(shù)治療；③通過脫水等藥物治療后ICP≥25mmHg,CPP≤65mmHg--外科手術(shù)治療；

④無意識改變和神經(jīng)損害表現(xiàn)，藥物能有效控制高顱壓，CT未顯示明顯占位，可在嚴密觀察意識和瞳孔等病情變化下，繼續(xù)藥物保守治療。

當(dāng)前32頁，總共65頁。手術(shù)方法：

①采用標準外傷大骨瓣開顱清除腦內(nèi)血腫和失活腦挫裂傷組織、常規(guī)行去骨瓣減壓，硬膜減張縫合技術(shù)。②單純腦內(nèi)血腫、無明顯腦挫裂傷、CT出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)--采用相應(yīng)部位較大骨瓣開顱清除血腫、根據(jù)術(shù)中顱內(nèi)壓情況決定是否去骨瓣減壓或硬膜減張縫合。③對于后枕部著地減速性損傷、對沖傷導(dǎo)致的雙側(cè)大腦半球腦實質(zhì)損傷（腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷）導(dǎo)致的腦內(nèi)多發(fā)血腫

--應(yīng)該首先對損傷嚴重側(cè)病灶進行開顱手術(shù)，必要時行雙側(cè)開顱大骨瓣減壓手術(shù)。

當(dāng)前33頁，總共65頁。

手術(shù)要點：（1）使用吸引器輕柔的將挫傷及壞死的腦組織及血腫清除。（2）對于腦實質(zhì)內(nèi)血腫，應(yīng)順挫傷腦組織切開并輕柔的吸除凝血塊，鄰近血腫的挫爛腦組織也應(yīng)一并吸除。（3）明確的血管出血，使用雙極電凝止血，白質(zhì)滲血通過棉片壓迫止血。（4）手術(shù)創(chuàng)面可以使用可吸收的止血紗布覆蓋。（5）盡量保留有功能的挫傷腦組織和正常腦組織，特別是功能區(qū)域。（6）術(shù)畢應(yīng)該采用生理鹽水對術(shù)區(qū)及蛛網(wǎng)膜下腔與腦池的沖洗，硬膜下置管，引流血性腦脊液及水腫液，能有效減輕術(shù)后的腦血管痙攣。（7）原則上都應(yīng)采取縫合硬腦膜或減張縫合硬腦膜。根據(jù)顱內(nèi)壓力決定骨瓣復(fù)位或去骨瓣減壓。（8）強調(diào)分層嚴密縫合帽狀腱膜、皮下、皮膚各層，以防止傷口裂開或腦脊液漏。當(dāng)前34頁，總共65頁。（4）急性顱后凹血腫

手術(shù)指征：（指南）

①

后顱凹血腫>10ml、CT掃描有占位效應(yīng)（四腦室的變形、移位或閉塞；基底池受壓或消失；梗阻性腦積水）--外科手術(shù)治療。②后顱凹血腫<10ml、無神經(jīng)功能異常、CT掃描顯示不伴有占位征像或有輕微占位征像的病人，可以進行嚴密的觀察治療，同時進行不定期的CT復(fù)查。

當(dāng)前35頁，總共65頁。手術(shù)方法：采用枕下入路開顱，徹底清除血腫，行硬腦膜原位或減張縫合。

當(dāng)前36頁，總共65頁。(5)慢性硬膜下血腫

手術(shù)指征：（指南）①

臨床出現(xiàn)顱高壓癥狀和體征，伴有或不伴有意識改變和大腦半球受壓體征；②CT或MR掃描顯示單側(cè)或雙側(cè)硬膜下血腫厚度>10mm、單側(cè)血腫導(dǎo)致中線移位>10mm；

③無臨床癥狀和體征、CT或MR掃描顯示單側(cè)或雙側(cè)硬膜下血腫厚度<10mm、中線移位<10mm病人可采取動態(tài)臨床觀察。

當(dāng)前37頁，總共65頁。手術(shù)方法：①低密度硬膜下血腫通常采用單孔鉆孔引流術(shù)；②混合密度可采用雙孔鉆孔引流沖洗方法；③對于慢性硬膜下血腫反復(fù)發(fā)作、包膜厚、血腫機化的病人，則需要開骨瓣手術(shù)剝除血腫膜、清除機化血腫。

當(dāng)前38頁，總共65頁。(6)凹陷性顱骨骨折

手術(shù)指征：（指南）①閉合性凹陷性骨折>1.0cm；②閉合性凹陷性骨折位于腦功能區(qū)、壓迫導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙；③開放性凹陷性骨折；④閉合性凹陷性顱骨骨折壓迫靜脈竇導(dǎo)致血液回流、出現(xiàn)顱高壓病人；⑤凹陷性顱骨骨折位于靜脈竇未影響血液回流、無顱高壓病人不宜手術(shù)。

當(dāng)前39頁，總共65頁。手術(shù)方法：①無污染的骨折片取出塑形后原位固定；②嚴重污染骨折片應(yīng)該取除，待二期修補；③合并顱內(nèi)出血和腦挫裂傷按相應(yīng)外科手術(shù)規(guī)范處置

當(dāng)前40頁，總共65頁。手術(shù)要點（1）盡可能保留自體骨片，避免骨質(zhì)缺損。碎骨清洗后鉆孔用絲線固定或耳腦膠固定。（2）于骨折邊緣0.5cm用銑刀鋸開形成骨瓣，骨折片易于取出，減輕腦組織繼發(fā)損傷。（3）開放性凹陷性骨折不提倡一期顱骨修補當(dāng)前41頁，總共65頁。術(shù)

前

右頂骨凹陷粉碎性骨折并內(nèi)外板分離

當(dāng)前42頁，總共65頁。骨折片復(fù)位固定

術(shù)后當(dāng)前43頁，總共65頁。開放性開放性顱腦創(chuàng)傷手術(shù)要點（1）清創(chuàng)要在傷后3天內(nèi)完成。清創(chuàng)越早，感染率越低。（2）對傷道的判斷是制定手術(shù)入路和手術(shù)方案的關(guān)鍵。(3)在重要腦功能區(qū)和大血管周圍清創(chuàng)，應(yīng)該不要加重腦組織損傷、盡量保存腦組織。（4）顱內(nèi)異物位于傷道內(nèi)或其附近，手術(shù)中易于摘除或摘除后不造成嚴重的神經(jīng)功能障礙或發(fā)生意外大出血者，在傷道清創(chuàng)或清除血腫的同時摘除彈丸彈片。（5）不符合上述條件則只行清創(chuàng)或血腫清除，對顱內(nèi)滯留的異物再

擇期摘除。（6）開放性顱腦損傷硬腦膜應(yīng)該在清創(chuàng)后，力爭修補縫合。當(dāng)前44頁，總共65頁。當(dāng)前45頁，總共65頁。(7)顱骨修補術(shù)

手術(shù)指征：（指南）

①

顱骨缺損>2cm；②影響美容；③通常在傷后>3月進行顱骨修補術(shù)，臨床病情允許條件下，可以適當(dāng)提前；④由于兒童顱骨發(fā)育特點，顱骨修補手術(shù)原則>12歲。對于較大顱骨缺損、影響兒童正常生活和學(xué)習(xí)、頭皮發(fā)育良好，可以不受年齡限制；⑤顱腦傷后發(fā)生顱內(nèi)外感染的病人，顱骨修補術(shù)必須在感染治愈1年以上。

當(dāng)前46頁，總共65頁。手術(shù)方法：①按照顱骨缺損大小和形態(tài)選擇相應(yīng)塑性良好的鈦網(wǎng)或其他材料；②在筋膜下與硬腦膜外仔細分離，盡量不要分破硬腦膜，將修補材料固定在顱骨邊緣；③亦可采用自體顱骨保存和修補術(shù)。

當(dāng)前47頁，總共65頁。

3D

鈦

網(wǎng)

修

補當(dāng)前48頁，總共65頁。

自體顱骨修補當(dāng)前49頁，總共65頁。標準去大骨瓣減壓術(shù)當(dāng)前50頁，總共65頁。去大骨瓣減壓術(shù)注意要點避免小骨瓣造成術(shù)后窗口疝外側(cè)裂靜脈處理后的腦腫脹顳底骨窗減壓常被忽視推薦Kelly等采用的大額顳頂瓣當(dāng)前51頁，總共65頁。（6）去大骨瓣減壓術(shù)的缺點

①膨出的腦組織在減壓窗處嵌頓、靜脈回流受阻、腦組織缺血水腫壞死，久之形成腦穿通畸形；②導(dǎo)致腦室腦脊液向減壓窗方向流動，形成間質(zhì)性腦水腫；

③不縫合硬腦膜

--增加術(shù)后癲癇發(fā)作；

--使手術(shù)創(chuàng)面滲血進入腦池和腦室系統(tǒng)，容易引起腦積水；--導(dǎo)致腦在顱腔內(nèi)不穩(wěn)定，會引起再損傷；--增加顱內(nèi)感染、切口裂開機會等當(dāng)前52頁，總共65頁。當(dāng)前53頁，總共65頁。靜脈隧道-防止骨窗邊緣靜脈受壓當(dāng)前54頁，總共65頁。

總之，臨床醫(yī)師在處理急性顱腦損傷病人時，

要正確理解微創(chuàng)原則，嚴格掌握手術(shù)指征

采用合理骨瓣、在清除顱內(nèi)血腫和挫裂傷組織時

盡可能