糖尿病隨訪表(模板)

1、詳細(xì)住址：身高附件聯(lián)系電話：既往病史2 2型型糖糖尿尿病病患患者者隨隨訪訪服服務(wù)務(wù)記記錄錄表表姓名：張張新新龍龍 性別：男男 族別：漢漢族族 年齡：7676歲歲 身份證號(hào)碼：650106198402131314650106198402131314編號(hào)隨訪日期2016年3月 日2016年6月 日2016年9月 日2016年12月 日隨訪方式1 門診 2 家庭 3 電話 1 門診 2 家庭 3 電話 1 門診 2 家庭 3 電話 1 門診 2 家庭 3 電話 癥狀1無癥狀/2多飲 其他： 其他： 其他： 其他：3多食4多尿5視力模糊6感染7手腳麻木8下肢浮腫9體重明顯下降體征血壓（mmHg）150

2、/80150/80 mmHg/ mmHg/ mmHg/ mmHg體重（kg）8989 kgkgkgkg體重指數(shù)足背動(dòng)脈波動(dòng)1 未觸及 2 觸及 1 未觸及 2 觸及 1 未觸及 2 觸及 1 未觸及 2 觸及 其他生活方式指導(dǎo)日吸煙量0/00/0 支/ 支/ 支/ 支日飲酒量/ 克/ 克/ 克/ 克運(yùn)動(dòng)7 7次/周3030分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次7 7次/周6060分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次主食（克/天）/心理調(diào)整1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 遵醫(yī)行為1 良好 2

3、 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 輔助檢查空腹血糖值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L其他檢查糖化血紅蛋白 %糖化血紅蛋白 %糖化血紅蛋白 %糖化血紅蛋白 %檢查日期： 月 日檢查日期： 月 日檢查日期： 月 日檢查日期： 月 日服藥依從性1規(guī)律 2間斷 3不服藥 1規(guī)律 2間斷 3不服藥 1規(guī)律 2間斷 3不服藥 1規(guī)律 2間斷 3不服藥 藥物不良反應(yīng)1無 2有 1無 2有 1無 2有 1無 2有 低血糖反應(yīng)1無 2偶爾 3頻繁 1無 2偶爾 3頻繁 1無 2偶爾 3頻繁 1無 2偶爾 3頻繁 此次隨訪分類1控制

4、滿意 2控制不滿意1控制滿意 2控制不滿意1控制滿意 2控制不滿意1控制滿意 2控制不滿意3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥 3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥 3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥 3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥 用藥情況藥物名稱1鹽鹽酸酸二二甲甲雙雙胍胍片片用法用量每日 2 2 次每次10001000mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱2諾諾和和龍龍用法用量每日 1 次每次 2 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱3用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg胰島素種類：諾諾和和靈靈30R30R 種類：種類：種類：用法和用量：早 IU晚 IU用法和用量：早 IU晚 IU用法和用量：早 IU晚 IU用法