物理診斷-體格檢查課件

物理診斷——體格檢查

第二篇體格檢查

(physicalexamination)

醫(yī)師運(yùn)用自己的感官或借助于一些簡單的檢查工具,來客觀地了解和評估病人身體狀況的一系列最基本的檢查方法。醫(yī)師進(jìn)行全面體格檢查后對病人健康狀況和疾病提出的臨床判斷為檢體診斷(physicaldiagnosis)。聽診器、叩診槌、手電筒、壓舌板、棉簽等

第一章基本方法

【學(xué)習(xí)要求】目的和要求

掌握視診、觸診、叩診、聽診的基本方法熟悉嗅診的方法了解叩診音的種類重點(diǎn)：視診、觸診、叩診、聽診的基本方法難點(diǎn)：觸診的方法，叩診的方法和叩診音的辨別第一章基本方法基本檢查方法：

視診、觸診、叩診、聽診、嗅診----按人體系統(tǒng)順序進(jìn)行檢查一、視診

是通過觀察病人表現(xiàn)的診斷方法，可以了解病人全身狀態(tài)及發(fā)現(xiàn)某些體征一般狀態(tài)------年齡、發(fā)育、營養(yǎng)、意識狀態(tài)、面容、表情、體位、步態(tài)、姿勢等。體征------了解病人身體各部分的改變，如皮膚、粘膜、舌苔、頭頸、胸廓、腹形、四肢、肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)外形等,特殊部位（如眼底、呼吸道、消化道等）則需用某些儀器（如眼底鏡、內(nèi)鏡等。

二、觸診是醫(yī)生通過手的感覺對疾病進(jìn)行判斷的診斷方法，特別對腹部檢查更為主要。（其他----體溫、濕度、震顫、波動(dòng)、摩擦感、壓痛，以及包塊移動(dòng)度、位置、大小、輪廓、表面性質(zhì)、硬度等。）它既可進(jìn)一步確定視診所不能肯定的體征，又可補(bǔ)充視診所不能察覺的變化。

二、觸診手的各級以指腹和掌指關(guān)節(jié)部掌面的皮膚最為敏感，因此，多用這兩個(gè)部位進(jìn)行觸診。手的感覺敏感部位：

指腹掌指關(guān)節(jié)部掌面手背皮膚二、觸診觸診方法：

按觸診部位及檢查目的不同，可分為：淺部觸診法深部觸診法二、觸診----淺部觸診法手法-----用一手輕輕放在被檢查的部位，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)同動(dòng)作，輕柔地進(jìn)行旋轉(zhuǎn)或滑動(dòng)觸摸。腹部可觸及深度1厘米。淺部觸診也常在深部觸診前進(jìn)行，有利于病人做好接受深部觸診的心理準(zhǔn)備。二、觸診深部觸診法：

主要用于腹內(nèi)臟器情況和包塊的檢查

檢查時(shí)用一手或兩手重疊，由淺入深，逐漸加壓以達(dá)深部，常常在2cm以上，有時(shí)可達(dá)4～5cm。深部觸診主要用以察覺腹腔病變和臟器情況

根據(jù)檢查目的和手法的不同又可分為以下幾種：二、觸診深部滑行觸診法：

常用于腹腔深部包塊和胃腸病變的檢查。雙手觸診法：

用于肝、脾、腎和腹腔腫物的檢查深壓觸診法：

探測腹腔深在病變的部位確定腹腔壓痛點(diǎn)反跳痛沖擊觸診法（浮沉觸診法）：僅用于大量腹水患者肝脾的觸診。二、觸診(2)雙手觸診法(bimanualpalpation)

檢查者將左手置于被檢查臟器或包塊的后部，并將被檢查部位推向右手方向，這樣除可起固定作用外，同時(shí)又可使被檢查臟器或包塊更接近體表以利于右手觸診。

檢查者立于患者右側(cè)，右手位置同單手法，左手托住被檢查者右腰部，拇指置于肋部，觸診時(shí)左手向上推，使肝下緣緊貼前腹壁，并限制右下胸?cái)U(kuò)張，以增加膈下移的幅度，這樣吸氣時(shí)下移的肝臟就更易碰到右手指。

二、觸診----雙手觸診法右手同上，左手置于被檢查臟器后面托起

適合：肝、脾、腎等臟器和腹腔腫塊二、觸診(3)深壓觸診法

以一、二個(gè)手指逐漸深壓，用以探測腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點(diǎn)，如闌尾壓痛點(diǎn)、膽囊壓痛點(diǎn)等。二、觸診(深壓觸診法)用1至3個(gè)手指幾乎垂直腹壁逐漸深壓探測深在病變或壓痛點(diǎn)。出現(xiàn)壓痛后停留片刻迅速將手抬起，出現(xiàn)腹痛加劇和伴痛苦表情稱反跳痛；

適合：闌尾、膽囊、輸尿管各壓痛點(diǎn)、反跳痛二、觸診(4)沖擊觸診法:

又稱浮沉觸診法。檢查時(shí)以二、三、四手指并攏，取70°至90°角，置放于腹壁相應(yīng)的部位，作數(shù)次急速而較有力的沖擊動(dòng)作，在沖擊時(shí)即會出現(xiàn)腹腔內(nèi)臟器在指端浮沉的感覺。

只用于大量腹水時(shí)肝、脾難以觸及者。

沖擊觸診會使病人感到不適，操作時(shí)應(yīng)避免用力過猛。觸診檢查體位三、叩診叩診是醫(yī)生用手指叩擊病人某部位的表面，使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動(dòng)和聲響的特點(diǎn)來判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無異常。叩診時(shí)應(yīng)囑病人充分暴露被檢部位，肌肉放松，注意對稱部位音響的異同。三、叩診叩診方法

根據(jù)叩診的手法與目的不同可分為:

1.直接叩診法

2.間接叩診法:最常用(常用指指叩診法)三、叩診1、直接叩診法

醫(yī)生用右手中間三指的掌面直接拍擊被檢查的部位，借拍擊的反響和指下的震動(dòng)感來判斷病變情況的方法。此法主要適用于胸部或腹部面積較廣泛的病變，如大量胸水或腹水等。

三、叩診2.間接叩診法左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其他手指稍微抬起，右手中指指端叩擊左手中指第二指骨的前端或中指末端指關(guān)節(jié)，方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直；叩診時(shí)，叩擊應(yīng)以腕關(guān)節(jié)與指掌關(guān)節(jié)的活動(dòng)為主。叩擊后右手應(yīng)立即抬起。一個(gè)部位每次只需連續(xù)叩擊2至3下。為了檢查病人肝區(qū)或腎區(qū)有無叩擊痛，醫(yī)生將左手手掌平置于被檢查部位，右手握成拳狀并用其尺側(cè)叩擊左手手背，詢問或觀察病人有無疼痛感。

三、叩診三、叩診叩診音：

被叩擊的組織或臟器致密度、彈性、含氣量以及與體表距離的不同叩擊時(shí)所產(chǎn)生的反響亦異。清音濁音過清音鼓音實(shí)音：（重濁音、絕對濁音）三、叩診1.清音（resonance）

一種音調(diào)較低，音響較強(qiáng)，振動(dòng)持續(xù)時(shí)間較長，音響不甚一致的非樂性音，是正常肺部的叩診音。提示肺組織的彈性、含氣量、致密度正常。

三、叩診2.濁音（dullness）

一種音調(diào)較高、音響較弱、振動(dòng)持續(xù)時(shí)間較短的非樂性叩診音。當(dāng)叩擊被少量含氣組織覆蓋的實(shí)質(zhì)臟器時(shí)產(chǎn)生。除音響外，板指所感到的振動(dòng)亦弱。如叩擊心或肝被肺的邊緣所覆蓋的部分，或在病理狀態(tài)下如肺炎（肺組織含氣量減少）所表現(xiàn)的叩診音。

三、叩診3.鼓音（tympaniticresonance）

一種和諧的樂音，如同擊鼓聲，與清音相比音響更強(qiáng)，振動(dòng)持續(xù)時(shí)間也較長，在叩擊含有大量氣體的空腔器官時(shí)出現(xiàn)。正常見于左下胸的胃泡區(qū)及腹部。病理情況下，可見于肺內(nèi)空洞、氣胸、氣腹等。

三、叩診4.實(shí)音（flatness）

亦稱重濁音或絕對濁音，音調(diào)較濁音更高、音響更弱、振動(dòng)持續(xù)時(shí)間更短的非樂音，當(dāng)叩擊肌肉、實(shí)質(zhì)臟器如心或肝時(shí)即為實(shí)音。在病理狀態(tài)下，見于大量胸腔積液或肺實(shí)變等。

三、叩診5.過清音（hyperresonance）

是屬于鼓音范疇的一種變音，介于鼓音與清音之間，音調(diào)較清音低，音響較清音強(qiáng)，極易聽到，為一種類樂音。正常兒童可叩出相對過清音，臨床上常見于肺組織含氣量增多、彈性減弱時(shí)，如肺氣腫。三、叩診叩診音強(qiáng)度音調(diào) 時(shí)間 部位

清音 強(qiáng)低 長 正常肺濁音 較強(qiáng)較高 較短心、肝被肺緣覆蓋的部分鼓音 強(qiáng) 高 較長 胃泡、腹部實(shí)音 弱 高 短 實(shí)質(zhì)臟器過清音更強(qiáng)更低 更長 正常人不出現(xiàn)，肺氣腫叩診音及其特點(diǎn)叩診音

叩診音被叩臟器的音響正常出現(xiàn)的部位病理情況見于

清音正常肺部正常肺部

鼓音含有大量氣體的空腔器官胃泡、腹部肺內(nèi)有巨大空洞、氣胸、氣腹過清音兒童的肺部正常兒童的肺部肺氣腫（肺組織含氣量減少，(可出現(xiàn)相對過清音)彈性減弱）濁音被少量含氣組織覆蓋的心臟、肝臟的肺炎(肺組織含氣量減少)實(shí)質(zhì)臟器相對濁音區(qū)實(shí)音無肺組織覆蓋的心臟或心或肝臟的大量胸腔積液和肺實(shí)變肝臟絕對濁音區(qū)四、聽診

醫(yī)生用聽覺(或借助于聽診器)聽取身體各部發(fā)出的聲音,以此來判斷健康與否的診斷方法。廣義的聽診包括聽語音、咳嗽、呼吸、噯氣、腸鳴、呻吟、啼哭以及病人發(fā)出的任何聲音。

是臨床醫(yī)師基本功，特別是心、肺檢查的重要手段是基本檢查方法的重點(diǎn)和難點(diǎn)四、聽診聽診方法：直接聽診法：間接聽診（聽診檢查器法）四、聽診使用聽診器進(jìn)行聽診的方法稱間接聽診法，此法應(yīng)用很廣。醫(yī)生用耳廓貼在被檢查者的體表進(jìn)行聽診稱直接聽診法，該法聽到的音響很弱，很少使用，只在特殊情況或緊急情況時(shí)才使用四、聽診聽診是臨床上診斷疾病的一項(xiàng)基本技能和重要手段，在診斷心、肺疾病中尤為重要，常用以聽取正常、病理呼吸音，各種心音、雜音及心律失常。

四、聽診聽診器分成三部分：耳件、體件及軟管。體件有兩型：鐘型用來聽低音調(diào)的聲音，如二尖瓣狹窄的雷鳴樣舒張期雜音；鼓型用來聽取高調(diào)的聲音，如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的嘆氣樣舒張?jiān)缙陔s音。

四、聽診聽診方法四、聽診聽診注意事項(xiàng):

1.環(huán)境--安靜、溫暖、避風(fēng)。

2.適當(dāng)?shù)捏w位。

3.聽診器的正確使用。

4.注意力要集中，排除干擾。五、嗅診嗅診是以嗅覺辨別發(fā)自病人的異常氣味與疾病之關(guān)系、以提供診斷線索的診斷方法。這些異常氣味多來自皮膚、粘膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、排泄物、分泌物、膿液與血液等。五、嗅診----臨床意義

1.汗液

酸性汗味--風(fēng)濕熱或長期服用水楊酸、阿司匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥物的患者；特殊的狐臭味見于腋臭。腳臭味見于多汗者或腳癬合并感染。2.痰液味

血腥味--大量咯血的病人；惡臭味--支氣管擴(kuò)張或肺膿腫。3.膿液味

惡臭--氣性壞疽的可能。4.嘔吐物味

酸味過濃--食物在胃內(nèi)滯留時(shí)間長，胃內(nèi)容物發(fā)酵；

嘔吐物若出現(xiàn)糞便味--幽門梗阻或腹膜炎。五、嗅診----臨床意義

5.糞便味

大便帶有腐敗性臭味-